曲面斷層片和錐形束CT對下頜阻生第三磨牙與下頜神經管位置關系的研究

零剛新，黃春東

（高州市人民醫(yī)院 放射科，廣東 高州 525200）

對于下頜阻生第三磨牙（IMTM）臨床上一般采用手術方式進行治療，但由于第三磨牙與下頜神經管位置緊密相連，因此術中易對下頜管內神經及血管造成意外損傷，引發(fā)下唇麻木、出血等一系列并發(fā)癥［1-2］。針對這種情況，術前需要經影像學檢查對患者IMTM 與下頜神經管位置進行全面評估［3］。曲面斷層片是臨床觀察評估該疾病的常用方法，但由于其為二維影像，因此在實際的應用中容易因為復雜的牙根情況而出現(xiàn)影像不清、牙根重疊影等問題，從而對術前評估造成不良影響，導致手術治療后出現(xiàn)一系列并發(fā)癥［4］。錐形束CT（CBCT）是一種新型影像學技術，利用該技術進行術前評估，能夠為臨床上提供清晰的三維影像，使手術醫(yī)師對IMTM 的形態(tài)及其與下頜神經管之間的位置關系進行更為準確地把握，為手術治療的有效性與安全性提供保障，從而降低相關并發(fā)癥發(fā)生風險，改善患者預后［5］。基于此，為進一步驗證曲面斷層片與CBCT 的效果，本文以60 例IMTM 患者為例進行了研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究共納入2020 年1 月至2022 年5 月在高州市人民醫(yī)院放射科拍攝曲面斷層片與CBCT的60 例IMTM 患者作為研究對象。患者男、女各30 例，年齡25～50 歲，平均（37.50±7.13）歲；身體質量指數(shù)（BMI）為18～26 kg/m2，平 均（23.28±1.36）kg/m2。

納入標準：①年齡25～50 歲；②認知正常、能立或且坐位；③已簽署知情同意書。

排除標準：①下頜雙側后牙牙列殘缺者；②有正畸及正頜治療史者；③精神異常者。

1.2 檢查方法

1.2.1 曲面斷層片檢查 使用芬蘭產的口腔全景X 射線機進行投照，檢查前先讓患者穿好防護服，摘除耳環(huán)等金屬飾物，指導患者保持正確體位，曝光時間為10～12 s。指導患者在X 線機下頜托架上放置下頜，同時上下門牙咬住咬合塊，使頸部保持垂直，儀器兩旁手柄用雙手握住，告知患者檢查時使頭部保持穩(wěn)定，雙眼直視正前方，同時不要出現(xiàn)吞咽動作，舌尖頂住上腭。完成掃描檢查后用專業(yè)軟件分析處理數(shù)據(jù)并生成二維圖像。

1.2.2 CBCT 檢查 指導患者取端坐位，將頭部固定，使頭矢狀面垂直于地面，眶耳平面平行于地面，使用芬蘭英邁杰OP300 口腔CT 進行檢查，電流10 mA，曝光時間為3～6 s。檢查開始后指導患者在CT 機下頜托架上放置下頜，使頸部保持垂直，檢查過程中保持頭部穩(wěn)定，如果患者站立不穩(wěn)可以坐位檢查。完成檢查后利用自帶的三維重建軟件能對圖像進行多平面重建，通過橫斷面、矢狀面及冠狀面圖像對下頜神經管位置進行精確定位。

1.3 觀察指標

1.3.1 曲面斷層片 觀察判斷是否能夠清晰辨別阻生磨牙與下頜神經管的垂直向分類與牙周膜間隙及下頜骨白線，垂直向分類主要包括三種類型，即下頜神經管的上、下1/2 處及超出下頜神經管下緣。

1.3.2 CBCT 對冠狀面阻生磨牙牙根與下頜神經管之間的相對位置進行仔細觀察，判斷牙根是否接觸下頜神經管，兩者的位置關系主要包括四種情況，即下頜神經管位于牙根根尖下方、舌側、頰側及之間。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，行t檢驗；計數(shù)資料以百分率（%）表示，行χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 曲面斷層片檢查結果

曲面斷層片檢查結果顯示：與下頜神經管有影像重疊的IMTM 共92 顆，其中32 顆牙根位于下頜神經管上1/2 處，占比34.78%；34 顆牙根位于下頜神經管下1/2 處，占比36.96%；26 顆牙根超出下頜神經管下緣，占比28.26%。32 顆牙根位于下頜神經管上1/2 處的IMTM 中，20 顆清楚可見，占比62.50%，12 顆影像模糊，占比37.50%；34 顆牙根位于下頜神經管下1/2 處的IMTM 中，13 例清楚可見，占比38.24%，21 顆影像模糊，占比61.76%；26 顆牙根超出下頜神經管下緣的IMTM 中，6 例清楚可見，占比23.08%，20 顆影像模糊，占比76.92%。見表1。

表1 曲面斷層片檢查結果［n(%)］

2.2 CBCT 檢查結果

CBCT 檢查結果顯示：92 顆IMTM 中，共有61 顆牙牙根接觸下頜神經管，占比66.30%。其中，30 顆牙根頰側中，14 顆牙與下頜神經管接觸，占比46.67%；19 顆牙根舌側中，15 顆牙與下頜神經管接觸，占比78.95%；3 顆多牙根之間中，均與下頜神經管接觸，占比100.00%；40 顆根尖下方中，29 顆牙與下頜神經管接觸，占比72.50%。見表2、圖1。

表2 CBCT 檢查結果

圖1 不同部位下頜神經管接觸情況

3 討論

現(xiàn)代社會人們日常生活中所吃的食物越來越精細化，咀嚼強度下降在一定程度上減弱了咀嚼功能，并導致咀嚼肌、頜骨等組織結構功能發(fā)生退化，從而使下頜第三磨牙阻生發(fā)生風險大幅上升［6］。這一方面會使患者產生明顯的不適感，另一方面還會引發(fā)磨牙齲壞等并發(fā)癥，并且還會影響第二磨牙牙旁組織［7］。目前，臨床上對于IMTM以手術治療為主，曲面斷層片是臨床上手術治療IMTM 前進行影像學檢查的常用方法，利用該技術能夠對患者兩側智齒與周圍組織之間的解剖關系進行較為全面的顯示。在IMTM 根尖區(qū)，通過曲面斷層片對下頜神經管下緣的辨別清晰度一般高于上緣，但由于只能獲得相關部位的二維圖像，難以清晰辨別牙根頰舌向位置，因此當牙根與下頜神經管處于不同橫切面時，能夠較為清晰地顯示其相互位置關系；若兩者處于同一橫切面，則會出現(xiàn)影像重疊、變形、失真等問題，從而導致難以對兩者位置關系進行有效評估［8］。

CBCT 具有三維成像功能，能夠在較短的時間內通過掃描檢查獲取相應部位的數(shù)據(jù)構建出三維圖像，且其分辨度較常規(guī)CT 更高，同時其放射量相對較低，能夠有效減輕對人體的傷害［9］。利用CBCT 的三維成像功能對IMTM 與下頜神經管之間的位置關系進行分析評估，能夠為臨床手術治療IMTM 提供詳細、準確的影像資料，從而幫助手術醫(yī)師更好地制定手術方案，從而避免對下頜神經管造成意外損傷，降低相關并發(fā)癥發(fā)生風險［10］。在本次研究中，曲面斷層片檢查發(fā)現(xiàn)92 顆IMTM與下頜神經管有影像重疊，其中圖像較為模糊者共53 顆（57.61%），CBCT 檢查發(fā)現(xiàn)61 顆牙牙根接觸下頜神經管，占比66.3%。由此可見，僅通過曲面斷層片難以對IMTM 與下頜神經管之間的位置關系進行十分準確的評估，在臨床實踐中可利用CBCT 對位置關系模糊不清的IMTM 與下頜神經管進行進一步的檢查評估，以辨別清楚曲面斷層片中的重疊影像。

在臨床手術治療IMTM 之前，通過CBCT 檢查獲取患者相應部位三維圖像還能夠發(fā)現(xiàn)不同患者下頜第三磨牙阻生深度也存在一定差異，且下頜第三磨牙牙根也會發(fā)生較為明顯的變異，其中較為常見的變異類型主要包括多牙根、牙根肥大等［11］。臨床醫(yī)師可通過觀察三維影像分析評估患者牙根變異情況，從而制定針對性的拔牙方法［12］。若多根牙根可通過分根法進行治療，能夠使拔除時的阻力有效減小；若牙根彎曲，可利用CBCT的多平面成像功能對牙根彎曲方向加以明確，之后使用牙挺順應牙根彎曲的方向將牙根拔出，從而避免發(fā)生斷根，損傷下牙槽神經。對于CBCT影像中阻生深度不同的下頜第三磨牙，也應根據(jù)其影像特點采取不同的拔除方式［13-14］。如若為低位阻生牙，可通過傳統(tǒng)劈冠法或微創(chuàng)拔牙法進行治療，術中注意根據(jù)CBCT 影像中IMTM 與下頜神經管的位置關系對下牙槽神經加以保護［15］。

綜上所述，CBCT 檢查能夠對IMTM 與下頜神經管的位置關系進行更加清楚、準確地顯示，效果較曲面斷層片更佳，值得推廣應用。