綿陽市農(nóng)村地區(qū)女性自取樣宮頸癌篩查的準確性驗證及接受度調查*

劉芳君，楊英，李婷媛，謝梅，朱玲玲，杜旌暢，陳汶，彭曉莉，趙宇倩

610500 成都，成都醫(yī)學院 公共衛(wèi)生學院（劉芳君、朱玲玲、杜旌暢、彭曉莉）；621600 四川 綿陽，鹽亭縣婦幼保健院 副院長辦公室（楊英），婦幼健康管理科（謝梅）；610041 成都，四川省腫瘤醫(yī)院·研究所，四川省癌癥防治中心，電子科技大學醫(yī)學院 實驗研究部（李婷媛、趙宇倩）；100021 北京，國家癌癥中心/國家腫瘤臨床醫(yī)學研究中心/中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)學院腫瘤醫(yī)院/腫瘤研究所 流行病學研究室（陳汶）

宮頸癌在全球惡性腫瘤中發(fā)病率和死亡率均位居第4［1］。人乳頭瘤病毒 （human papillomavirus，HPV） 持續(xù)感染是宮頸癌發(fā)生的主要病因。HPV檢測是宮頸癌篩查的主要手段［2］。然而，國內有超4 億婦女從未接受過宮頸癌篩查［3］，農(nóng)村地區(qū)接受過宮頸癌篩查的婦女更少，其宮頸癌死亡率高達48%［4］，需提高婦女參與篩查的意愿。在國內外開展的研究證實，宮頸自取樣標本用于HPV 檢測可以提高農(nóng)村地區(qū)婦女參與篩查的依從性［5-6］。為了評估宮頸自取樣是否可能是綿陽市農(nóng)村地區(qū)宮頸癌篩查的一種可接受的替代醫(yī)生取樣的方法，本研究通過問卷調查分析婦女對自取樣HPV 檢測接受度的影響因素；此外，采取醫(yī)生取樣和婦女自取樣兩種方式采集宮頸標本進行HPV 檢測，比較自取樣與醫(yī)生取樣HPV 檢測結果的一致性。

1 對象與方法

1.1 研究對象

邀請2021 年10 月和2022 年1 月在四川省綿陽市鹽亭縣參加宮頸癌篩查的21 ～ 69 歲女性參與本研究，包括初篩和隨訪的婦女。邀請參加初篩的婦女在完成婦科檢查醫(yī)生取樣后，進行自我取樣并完成問卷調查。參加隨訪的女性在完成婦科檢查醫(yī)生取樣后完成問卷。所有參與研究的女性均清楚研究程序且自愿參與，簽署知情同意書。有以下任意一種情形的女性不納入研究：（1）孕期或產(chǎn)后8 周內的婦女；（2）有明確宮頸癌或癌前病變史的婦女；（3）有盆腔放療史的婦女；（4）檢查前3 天進行陰道沖洗，或使用避孕藥膏等陰道內用藥物者；（5）檢查前24 小時內有性行為或進行醋酸或碘液涂抹者；（6）身體或精神上無法接受例行宮頸癌篩查者。本研究經(jīng)四川省腫瘤醫(yī)院醫(yī)學科研與醫(yī)療新技術倫理委員會批準（批件號：SCCHEC-02-2022-075）。

1.2 研究方法

1.2.1 醫(yī)生取樣標本采集 取膀胱截石位，使用窺陰器暴露宮頸，由婦科醫(yī)生采集宮頸脫落細胞學標本。

1.2.2 自取樣標本采集 在婦科醫(yī)生引導下，婦女在單獨的房間，依次采集自取樣HPV 檢測樣本。婦女需佩戴一次性薄膜手套，用一次性HPV 取樣刷插入陰道內一定深度，旋轉3 ～ 5 周后，將采集到的標本收集于盛有保存液的標本管中。

1.2.3 問卷調查 在獨立房間內，由經(jīng)過培訓的問卷調查員對婦女進行一對一問卷調查，內容包括人口學信息、對HPV 自取樣的認知情況以及對HPV自取樣宮頸癌篩查的接受度情況。收集所有女性的人口學信息，包括年齡、婚姻狀況、學歷、吸煙史、飲酒史、生產(chǎn)次數(shù)和目前使用的避孕措施等。對HPV自取樣以及對HPV 自取樣宮頸癌篩查的接受度情況包括“對宮頸標本自取樣的知曉情況”“是否有過宮頸自取樣檢查經(jīng)歷”“以后的檢查是否愿意以自取樣的方式進行”“為何愿意使用HPV 自取樣法”“為何不愿意使用HPV 自取樣法”“關于自取樣會擔心什么”“若只能采用自取樣的方法，會選擇在哪里取樣更好”“如果在家里進行自我取樣，希望得到什么樣的操作指導”“認為自取樣的方法有沒有用”“愿意為自取樣支付的費用”“以后的檢查是否愿意以自取樣的方式進行”。未進行自取樣組的女性還完成了對工作情況、月收入和居住地到醫(yī)院乘車時間的調查。

1.2.4 HPV 檢測 采用核酸體外擴增和DNA 反向斑點雜交法相結合的生物芯片法（北京博暉創(chuàng)新生物技術集團股份有限公司），可檢測14 種高危型HPV （HPV16/18/31/33/35/39/45/51/52/56/58/59/66/68）。

1.3 統(tǒng)計學方法

收集的數(shù)據(jù)采用Epidata 3.0 數(shù)據(jù)庫進行雙人雙錄，錄入數(shù)據(jù)進行一致性比對和邏輯核查。運用SPSS 26.0 統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析。計數(shù)資料使用率（構成比）表示，組間差異采用χ2檢驗，比較自取樣HPV 檢測與醫(yī)生取樣HPV 檢測的結果一致性，計算Kappa值。雙側P＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 基本人口學特征

共331 名女性納入分析，其中106 名是參加初篩的婦女，完成醫(yī)生取樣和自取樣宮頸樣本采集及問卷調查，為完成自取樣組；另225 名是參加隨訪的婦女，僅完成醫(yī)生取樣宮頸樣本采集和問卷調查，為未進行自取樣組。納入人群的年齡范圍在26 ～ 69 歲，中位年齡（四分位間距）54 歲（49 歲，58歲）。如表1 所示，與未進行自取樣組的婦女相比，完成自取樣組的婦女年齡偏大、生產(chǎn)次數(shù)更少（均P＜ 0.05），婚姻狀況、教育程度高低、吸煙史、飲酒史和是否采取避孕措施在兩組中差異無統(tǒng)計學意義（均P＞ 0.05）。

表1 完成自取樣組和未進行自取樣組女性的基本人口學特征Table 1．Demographic Characteristics of Women with or without HPV Self-sampling

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2.2 HPV 檢測結果

如表2，在完成自取樣組中，醫(yī)生取樣HPV 檢測樣本陽性10 例（9.4%），自取樣HPV 檢測樣本陽性19 例（17.9%），自取樣HPV 陽性率高于醫(yī)生取樣，差異有統(tǒng)計學意義（P= 0.004）。自取樣與醫(yī)生取樣HPV 檢測結果一致共97 例，其中均陽性10 例、均陰性87 例，總體一致率91.5%，陽性一致率為52.6%，陰性一致率為90.6%，Kappa值為0.646（P＜ 0.001）。

表2 綿陽市農(nóng)村地區(qū)女性自取樣及醫(yī)生取樣宮頸標本HPV 檢測結果Table 2．HPV Test Results by Self-Sampling or Physician Sampling in Rural Females in Mianyang

2.3 認知和態(tài)度調查情況

綿陽農(nóng)村地區(qū)女性對宮頸標本自取樣及宮頸癌篩查的認知和態(tài)度情況如表3。在完成問卷調查的331 名女性中，僅2.1%的女性以前知道“自取樣”這種方法；僅1.2%的女性以前做過自取樣的檢查。52.3%的女性（14.8%肯定愿意、37.5%可能愿意）以后的檢查愿意以自取樣的方式進行，43.2%的女性（22.1%可能不愿意、21.1%肯定不愿意）以后的檢查不愿意以自取樣的方式進行，4.5%的女性不確定以后的檢查是否愿意以自取樣的方式進行。50.9%的女性覺得自我取樣更能保護隱私，愿意使用HPV 自取樣法；有68.5%的女性不知道HPV自取樣怎么做，怕取樣不正確，不愿意使用HPV 自取樣法。

表3 綿陽農(nóng)村地區(qū)女性對宮頸標本自取樣及宮頸癌篩查的認知和態(tài)度情況Table 3．Cognition of and Attitude towards HPV Self-sampling among Rural Females in Cervical Cancer Screening in Mianyang

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2.4 接受度影響因素分析

綿陽市農(nóng)村地區(qū)女性自取樣宮頸癌篩查接受度影響因素分析見表4。年齡、工作情況、居住地到醫(yī)院的乘車時間以及本次是否進行自取樣可能是影響婦女接受自取樣宮頸癌篩查的因素（P＜ 0.05）；不同學歷、不同月收入以及以前是否有篩查過宮頸癌的女性對自取樣接受度差異無統(tǒng)計學差異（P＞ 0.05）。與篩查人群年齡41 ～ 55 歲組和 ＞ 55歲組相比， ＜ 41 歲組的女性更容易接受自取樣宮頸癌篩查（χ2= 10.222，P= 0.006），接受度為78.1%。不同工作情況的女性對自取樣HPV 檢測的接受度差異有統(tǒng)計學意義 （χ2= 4.253，P= 0.039），目前正在工作的女性人群更愿意接受自取樣HPV 檢測，接受度為51.6%。從居住地到醫(yī)院的乘車時間不同的女性對自取樣HPV 檢測的接受度差異有統(tǒng)計學意義 （χ2= 15.370，P= 0.002）， ＜ 10 分鐘組和10 ～ 20分鐘組人群接受度較高，分別為58.5%和58.6%。與本次未進行自取樣組的女性相比，完成自取樣組的接受度更高（χ2= 11.855，P= 0.001），為66.0%。

表4 綿陽市農(nóng)村地區(qū)女性HPV 自取樣宮頸癌篩查接受度影響因素分析Table 4．Factors Influencing HPV Self-sampling Acceptance in Rural Females of Mianyang

3 討 論

四川省綿陽市女性人群的高危型HPV 感染率較高，達到17.15%［7］，遠遠高于經(jīng)濟較發(fā)達地區(qū)，如北京、上海等，與我國傳統(tǒng)宮頸癌高發(fā)區(qū)的人群高危型HPV 感染率接近［8］，迫切需要提高宮頸癌篩查的覆蓋率。

大多數(shù)生活在醫(yī)療資源匱乏地區(qū)的婦女不具備篩查宮頸癌前病變的可用或可接受的方法（如細胞學、醫(yī)生采樣的HPV 檢測）［9］。而自取樣保護了婦女的隱私，并為婦女提供了便利，避免恐懼、羞恥、地理障礙、時間限制、文化以及宗教習俗等常見障礙，因此對于這些原因造成的宮頸癌篩查率較低的地區(qū)，自取樣結合恰當?shù)腍PV 檢測方法能夠大大提高篩查覆蓋率［10］。

本研究顯示，自取樣與醫(yī)生取樣HPV 檢測結果具有中等的一致性，Kappa值為0.646，總體一致率為91.5%。在玻利維亞開展的一項自取樣與醫(yī)生取樣HPV 檢測的研究報道，兩種方法的HPV 檢測一致性為94.5%，與本研究結果相似，其中大多數(shù)女性更愿意選擇自取樣，而不是醫(yī)生取樣［11］。在國內江西省、貴州省偏遠地區(qū)的相關研究也提出，自取樣與醫(yī)生取樣標本的HPV 檢測效果基本一致，自取樣HPV 檢測對宮頸高度病變的檢出具有高敏感度［12-13］。自取樣HPV 檢測有望成為替代或彌補醫(yī)生取樣的宮頸癌篩查方法。然而，本研究中自取樣本陽性/醫(yī)生取樣陰性9 例，自取樣本陰性/醫(yī)生取樣陽性0 例，可能是因為自取樣方法取得的標本更多來源于陰道，而醫(yī)生取樣位置在宮頸，采集的是宮頸脫落細胞，不同部位細胞的HPV 檢出率有一定差異［14］。自取樣套裝在設計上可以進行改進，例如添加安全擋板，根據(jù)女性陰道口距離宮頸口的距離，設計安全擋板距刷頭頂端的距離。婦女也可以選擇其它自取樣方法，例如陰道拭子、衛(wèi)生棉條等。因此，婦女對自取樣套裝的選擇和方法的偏好是進一步研究的重要領域［15］。本研究中納入的女性年齡偏大，而有研究表明［16］，雌激素較低是自取樣本陽性/醫(yī)生取樣陰性的可能的影響因素，造成不同取樣方式時HPV 檢測陽性率的差異。

有調查顯示，在深圳市有47.1%的女性知曉HPV，12.5%的女性聽說過且操作過自取樣［17］；在成都市有29.9%的女性聽說過HPV，42.8%的女性認為HPV 自取樣是一種可接受的宮頸癌篩查方式［18］。本研究中，綿陽市農(nóng)村地區(qū)有97.9%的女性以前不知曉“自取樣”這種方法，98.8%的女性以前從來沒有做過自取樣的檢查。本研究中，52.3%的女性愿意以自取樣的方式進行HPV 檢測，多于其它國內外的農(nóng)村地區(qū)。美國的一項研究顯示，接受HPV 自取樣的人數(shù)中農(nóng)村地區(qū)婦女僅占16.2%［19］。在國內江西省的一項研究中，僅有27.9%的農(nóng)村婦女傾向于自取樣HPV 檢測［20］。表明該農(nóng)村地區(qū)女性對HPV及自取樣宮頸癌篩查的認知程度極低，這與其HPV感染率較高是相符的，亟需對該地區(qū)女性進行宮頸癌篩查相關的健康宣教。

本研究中愿意使用HPV 自取樣法的女性認為其優(yōu)點在于能保護隱私（50.9%），能避免去醫(yī)院太遠的麻煩（41.6%）以及做婦科檢查時的麻煩（13.3%），這與He 等［18］的研究基本一致。而不愿意自取樣的主要原因為不知道怎么做、怕取樣不正確（68.5%）和更信任醫(yī)生取樣、能夠看到更多疾病信息（45.5%），這與Bishop 等［19］的研究結果相似。本研究中關于HPV 自取樣宮頸癌篩查的地點，50.8%女性選擇在醫(yī)院有醫(yī)護人員指導下取樣，僅14.5%的女性愿意在家取樣。若在家進行自取樣，66.5%的女性希望有醫(yī)院的專業(yè)人員親自到家里指導取樣，可能的原因是婦女更希望在取樣過程中遇到突發(fā)問題能及時得到專業(yè)人員的幫助、擔心取樣環(huán)境不干凈等。本研究中雖然有51.1%的女性擔心無法正確掌握自取樣方法，21.1%的女性害怕HPV 自取樣操作會弄傷自己，但仍有46.8%的女性認為自取樣的方法有用。在非洲坦桑尼亞農(nóng)村婦女中開展的研究中，她們很容易理解如何進行自取樣（98.9%），且會將其推薦給朋友（94.5%）或愿意其作為坦桑尼亞的標準宮頸癌篩查方法（95.5%）［21］。一項在希臘農(nóng)村地區(qū)的研究顯示，90%以上的婦女在自取樣時不會感到不安或很少有痛苦［22］，遠高于本次研究。在本研究中，女性愿為自取樣支付的價格也較低， ＜ 50 元的占60.1%（197/328），其中有28.7%的女性更傾向于免費。

本研究中小于41 歲的女性（P= 0.006）和目前正在就業(yè)的女性（P= 0.039）對HPV 自取樣宮頸癌篩查更容易接受，可能是因為其更有機會了解或參加到各種形式的宮頸癌篩查或體檢。相對于偏遠地區(qū)，居住地離醫(yī)院近的婦女們更容易接收到醫(yī)院關于宮頸癌知識等的宣傳，從居住地到醫(yī)院的乘車時間在20 分鐘以內的人群對自取樣HPV 宮頸癌篩查的方式接受度較高（P= 0.002）。在本研究中，篩查人群年齡普遍偏大，學歷偏低，月收入低于3 000 元/月的女性較多，可能限制了本研究結果的外推性，但與當前農(nóng)村地區(qū)女性人群的分布特征較為相符，且本次完成宮頸自取樣樣本采集的女性也表明，在以后的檢查中更愿意選擇自取樣的方法（P= 0.001），這為在四川省農(nóng)村地區(qū)采用自取樣HPV 檢測進行宮頸癌篩查提供了數(shù)據(jù)。

綜上所述，年齡、工作情況以及居住地到醫(yī)院的乘車時間對農(nóng)村地區(qū)女性是否接受HPV 自取樣宮頸癌篩查有影響。自取樣HPV 檢測若作為宮頸癌初篩方法，與醫(yī)生取樣具有較好的一致性。基于自取樣的宮頸癌篩查方法有望在農(nóng)村地區(qū)應用，提高宮頸癌篩查的覆蓋面。

作者聲明：本文全部作者對于研究和撰寫的論文出現(xiàn)的不端行為承擔相應責任；并承諾論文中涉及的原始圖片、數(shù)據(jù)資料等已按照有關規(guī)定保存，可接受核查。

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