不同超聲造影注射方式在早期乳腺癌前哨淋巴結診斷中的對比研究*

陸云，管玲，張麗，王麗云，包蔚郁

730050 蘭州，甘肅省腫瘤醫院 功能科（陸云、管玲、張麗、王麗云），乳腺科（包蔚郁）

乳腺癌前哨淋巴結活檢術（sentinel lymph node biopsy，SLNB）可對腋窩淋巴結的病理學狀態進行準確評價。此項活檢技術不僅可以評估腋窩分期，而且對于腋窩淋巴結陰性的患者，可安全有效地替代腋窩淋巴結清掃術，減少了手術并發癥，使患者的生活質量得以改善［1］。SLNB 大多采用美藍、納米碳或核素等作為示蹤劑進行定位，近年來的研究表明，超聲造影在定位前哨淋巴結（sentinel lymph node，SLN）及診斷乳腺癌SLN 轉移方面有很大潛力［2］，但是造影劑的注射方式、注射點數、位置及劑量尚無統一標準。本研究擬對比兩種超聲造影注射方式在早期乳腺癌SLN 診斷中的應用價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2012 年6 月至2019 年12 月在我院經粗針穿刺確診為乳腺癌的患者252 例，均為女性。年齡26～74 歲，平均年齡（49.90±9.67）歲。所有患者術前均行常規超聲檢查及經皮超聲造影、與腋窩淋巴結清掃術或SLNB 術后病理結果對照。納入標準:（1）經穿刺病理確診為乳腺癌T1-2期的患者；（2）常規超聲檢查腋窩未探及異常淋巴結；（3）無造影劑過敏史、自愿行超聲造影檢查并簽署知情同意書。排除標準：（1）患側乳腺及腋窩有過手術史；（2）乳腺病灶為多灶性病變；（3）術前行放療、化療或內分泌治療；（4）孕婦、哺乳期或對造影劑藥物過敏者。

1.2 儀器與方法

1.2.1 儀器與材料 使用意大利 Esaote 公司Twice及GE Logiq E9 實時超聲診斷儀，采用頻率為9MHz的線陣探頭。造影劑選用意大利 Bracco 公司生產的 SonoVue。

1.2.2 方法 單點注射法在患側乳腺外上象限的乳暈區皮內注射0.5 mL 造影劑，四點注射法在患側乳腺3、6、9、12點乳暈區分別皮內注射0.6 mL造影劑，按摩后沿顯影淋巴管尋找淋巴結，第一站顯影淋巴結判定為前哨淋巴結，記錄淋巴結顯影個數、位置、增強方式，在患者體表標記顯影淋巴管走行及定位SLN。所有操作診斷均由同一名醫生完成。

1.2.3 觀察指標 根據有無顯影淋巴管及增強淋巴結判斷顯影率。顯影模式分為以下4 種情況:（l）淋巴結均勻增強;（2）淋巴結不均勻增強;（3）淋巴管顯影，淋巴結未顯影;（4）淋巴管及淋巴結均未顯影。第一種情況判定SLN 淋巴結未轉移，后3 種情況判定SLN 淋巴結有轉移［3］（圖1）。

圖1 淋巴結顯影模式Figure 1．Lymph Node Visualization

1.3 統計學方法

采用SPSS 21.0 統計分析軟件，計量資料采用Shapiro-Wilk 進行正態性檢驗，呈正態分布的使用均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以例數和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher 精確檢驗。P＜ 0.05 為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 超聲造影的顯影結果

排除60 例術前行化療、2 例行內分泌治療的病例，共計190 例病例納入本次研究，依據超聲造影劑注射方式不同，分為乳暈區單點注射法（單點法）92例，乳暈區四點注射法（四點法）98 例。單點法成功顯影77 例，顯影率83.7%，檢出SLN 89 個；四點法成功顯影85 例，顯影率86.7%，檢出SLN 92 個。

2.2 不同超聲造影注射方式對早期乳腺癌SLN 的診斷價值分析

單點法顯影率83.7%、靈敏度55.0%、特異度84.7%、準確度78.3%，陽性預測值50.0%、陰性預測值87.1%、AUC 0.699；四點法顯影率86.7%、靈敏度57.7%、特異度86.1%、準確度78.6%，陽性預測值60.0%、陰性預測值84.9%，AUC 0.719；兩種方法比較四點法顯影率、靈敏度、特異度、準確度、陽性預測值高于單點法、陰性預測值四點法低于單點法，但各項指標之間差異均無統計學意義（P＞ 0.05）（表1、2）。

表1 兩種超聲造影注射方式診斷SLN 轉移的結果與病理結果的對比（N）Table 1．Relation of Two CEUS Injection Methods in the Diagnosis of SLN Metastases to Pathological Findings （N）

表2 不同超聲造影劑注射方式對早期乳腺癌SLN 的診斷結果比較Table 2．Diagnostic Results of SLN in Early Breast Cancer by Two CEUS Injection Methods

2.3 單點法和四點法的診斷效能

繪制ROC 曲線，計算AUC。單點法AUC 0.699，四點法AUC 0.719，AUC 均大于0.5，表明這兩種診斷法均具有臨床診斷價值（圖2、3）。

圖2 單點法ROC 曲線Figure 2．ROC Curve of Single-Point Injection

圖3 四點法ROC 曲線圖Figure 3．ROC Curve of Four-Point Injection

3 討 論

SLN 是原發腫瘤引流到達的第1 個或第1 組淋巴結，它的病理學狀態可以反映整個腋窩淋巴結的狀態。在乳腺癌患者中，SLN 是否發生轉移是預測復發及整體生存情況的重要因素，SLN 是否發生轉移不僅決定手術切除的范圍，而且在指導是否需要全身治療以及術后是否需要放射治療等臨床治療方面具有重要意義［4-5］。

常規超聲檢查可以清晰顯示淋巴結的形態、淋巴門結構、皮質厚度以及內部回聲，當癌細胞侵襲腋窩淋巴結時，淋巴結可發生形態學改變。我們可以通過淋巴結皮質增厚、淋巴門結構偏移或消失等超聲特征判斷是否轉移。近幾年隨著早癌篩查項目的開展及人們健康意識的增強，使越來越多的乳腺癌在早期就被診斷。腋窩淋巴結陰性的病例占總病例數的70%～85%［6］，常規超聲無法對正常的淋巴結進行SLN 定位及性質判定。多項研究已經證實二維超聲造影是一種可行的術前SLNB 示蹤方法［7-8］，經皮超聲造影定位SLN 安全可靠，準確性可以達到70%～100%［9-11］。本研究病例常規超聲檢查顯示淋巴結正常，但術后病理單點法92 例淋巴結轉移20 例，其中超聲造影判斷轉移11 例；四點法98 例淋巴結轉移26 例，其中超聲造影判斷轉移15 例，通過經皮超聲造影可以提高超聲對腋窩淋巴結轉移的診斷準確率，與張俊、王少芬等研究結果一致［12-13］。

有研究顯示經乳暈周圍皮下注射造影劑對淋巴結的檢出率和準確率均高于靜脈團注法、瘤周皮下及皮內注射法［14］。但目前對經皮超聲造影的方式、劑量尚未統一標準。本研究結果顯示四點法的顯影率、靈敏度、特異度、準確率、診斷效能及陽性預測值均高于單點法，但兩種造影方式的差異無統計學意義。胥桐等［15］的研究結果提示：經皮超聲造影對SLN 性質診斷的敏感度90.9%，特異度83.3%，陽性預測值70.2%，陰性預測值95.5%，準確度85.6%，各項結果均高于本研究兩種造影方式的判斷結果。可能有以下原因：（1）淋巴竇的部分擴張會減慢SLN 區域的增強速度，造影劑的注射劑量不足及淋巴道變細，表現為不均勻增強［16-17］；脈管癌栓造成淋巴管的堵塞無法顯影，因此出現假陽性；（2）淋巴結發生跳躍轉移而SLN 均勻顯影；SLN 病理診斷的孤立腫瘤細胞、微轉移、宏轉移，在增強模式下無法顯示，從而出現假陰性。

綜上所述，兩種超聲造影注射方式均可實時沿顯影淋巴管識別乳腺癌患者的SLN，根據超聲造影增強模式進行SLN 的性質判定，可以進一步提高淋巴結轉移的診斷準確性。通過超聲造影術前對SLN進行體表標記，可以為臨床手術切口的設定提供參考，縮短術中尋找SLN 的時間［18］，乳暈區皮內注射造影劑患者痛感明顯，本研究結果顯示兩種造影方式在診斷效能上差異無統計學意義，希望在保證診斷準確性的同時可以減少注射次數及劑量從而減輕患者的疼痛，但目前仍需要更多樣本量及臨床多中心研究來進一步探討。

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