中西醫綜合康復方案對肝郁氣滯型卒中后抑郁患者臨床療效研究※

李鵬帆 施 琴 王 琦 舒 適 范春香▲

卒中后抑郁（post-stroke depression，PSD）是一種主要由心理因素、社會環境、生物功能等多重因素協同參與、共同介導的精神相關疾病[1]，也是中風后最為常見的精神相關并發癥，其主要臨床表現為患者認知功能減退、長時間情緒低落[2]。PSD 的年患病率約為29.3%，5 年內累積發病率可達39.6%～52.8%[3]，并且在10 年內仍保持高位[4]。研究顯示，PSD 的發生與患者中風后生存質量顯著降低、肢體功能恢復不良呈顯著相關性[5]，12.2%的患者中風后有過自殺念頭，11.3%的PSD患者有過自殺計劃[6-8]。PSD患者十年病死率是無抑郁癥狀者的2 倍[9]，積極治療PSD 是卒中后康復的核心環節逐漸成為共識[10]。

本課題組前期研究證實中西醫綜合康復方案能更好地改善PSD患者的抑郁狀態，促進其神經功能康復[11]，但作用機制尚不明確。本研究采用中西醫綜合康復方案治療PSD患者，評估其對神經遞質及神經細胞因子的影響，探索其可能的作用機制。

1 資料與方法

1.1 一般資料所有患者均為2018 年12 月—2021年11 月上海市浦東新區浦南醫院中醫科門診收治，共80 例，按隨機數字表法分為治療組和對照組各40例。治療組男性21 例，女性19 例；平均年齡（55.05±9.11）歲；平均病程（86.08±39.77）天；其中出血性卒中7 例，缺血性卒中33 例。對照組男性20 例，女性20例；平均年齡（55.85±10.16）歲；平均病程（81.58±48.71）天；其中出血性卒中9 例，缺血性卒中31 例。各項基線資料組間比較，無統計學差異（P＞0.05）。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準 腦卒中恢復期參考《各類腦血管疾病診斷要點》[12]，發病2 周至半年，符合相應的癥狀體征及影像學改變。抑郁參考《中國精神障礙分類與診斷（CCMD-3）》[13]，持續2 周及以上，以心境低落為主，排除器質性精神障礙，且漢密爾頓評分（HAMD）[14]為8～24分的輕中度抑郁。

1.2.2 中醫辨證標準 參照《中醫病證診斷療效標準·郁證》[16]制定肝郁氣滯證的辨證標準：精神抑郁，情緒不寧，或脅肋脹滿，痛無定處，或善太息，或易怒，或失眠，或心煩不安，或咽部異物感，苔薄或膩，脈弦。

1.3 納入標準①符合以上疾病診斷標準；②性別不限，年齡35～75 歲；③HAMD 評分為8～24 分的輕中度抑郁；④近2 w未使用抗抑郁相關藥物。

1.4 排除標準①卒中前已有抑郁癥病史者；②有家族性、遺傳性精神疾病史的患者；③有嚴重智力障礙者；④病情危重，生命體征不穩定者。

1.5 治療方案

1.5.1 對照組 西醫常規康復方案，參考《神經康復學》[17]，包括康復訓練（上肢康復、下肢康復、手康復、言語康復）、心理安慰及原發病的對癥治療。共治療30 d。

1.5.2 治療組 在對照組的基礎上，增加中醫綜合康復療法。（1）中藥湯劑。藥物組成：柴胡9 g，制香附12 g，枳殼9 g，甘草9 g，陳皮12 g，郁金15 g，大棗15 g，淮小麥30 g。每日1劑，由中藥房統一制作，清水雙煎至400 mL，分早晚兩次口服。（2）針刺。瀉法取穴：百會穴、印堂穴、四神聰、內關穴、神門穴、太沖穴、期門穴、大陵穴；平補平瀉法取穴：肝俞穴。穴位定位及瀉法、平補平瀉操作手法參考《針灸學》[18]，每次留針30 min，隔日1 次。（3）穴位按摩。手法參照《推拿學》[19]中按法，即用大拇指指腹著力于穴位（同針刺取穴），逐漸用力下壓3～5 s，每日每穴按20次。共治療30 d。

1.6 觀察指標

1.6.1 臨床療效 參照《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[20]，共分為4 個等級。①臨床控制：HAMD評分減少率≥75%，臨床癥狀消失。②顯效：50%≤HAMD 評分減少率＜75%，臨床癥狀明顯減輕或基本消失。③有效：25%≤HAMD評分減少率＜50%，臨床癥狀有所減輕或部分消失。④無效：HAMD評分減少率＜25%，臨床癥狀無明顯減輕甚至加重。HAMD 評分減少率=（治療前HAMD評分-治療后HAMD評分）/治療前HAMD評分×100%。

1.6.2 量表評價 觀察治療前后相關量表評價指標，具體如下：（1）抑郁情況評估采用HAMD 評分[21]，分值越高表明抑郁越嚴重；（2）神經功能評估采用NIHSS 評分[22]，分值越高表明神經缺損越嚴重；（3）生活質量評估采用ADL 評分[23]，分值越高表明生活質量越好。

1.6.3 中醫證候積分 中醫證候積分評定參考《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[20]，包含脅肋脹滿、善太息、易怒、失眠、心煩不安、咽部異物感、脈弦7個癥狀，每個癥狀分為“無（0分）”“輕度（3分）”“中度（6分）”“重度（9分）”4個等級。

1.6.4 血清學相關指標 神經遞質及神經細胞因子檢測：5-羥色胺（5-HT）采用高效液相色譜法測定；去甲腎上腺素（NE）、神經營養因子（BDNF）及神經生長因子（NGF）均采用酶聯免疫吸附法測定。以上所有檢測嚴格參照試劑盒說明書。

1.7 統計學方法采用SPSS 22.0 軟件進行統計分析。計數資料采用頻數（百分率）表示，計量資料的表示使用均數±標準差（），滿足正態性及方差齊性的使用t檢驗；否則采用秩和檢驗。相關性分析采用Spearman檢驗。以P＜0.05為顯著性檢驗水準。

2 結果

2.1 臨床療效比較治療組的總有效率為95.0%，對照組的總有效率為82.5%。兩組臨床療效比較，治療組優于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 臨床總體有效率比較

2.2 量表評價及相關性分析治療后，兩組HAMD及NIHSS評分均較治療前顯著下降（P＜0.05），ADL評分較治療前顯著升高（P＜0.05）；兩組治療后相比，治療組HAMD及NIHSS評分顯著低于對照組（P＜0.05），ADL評分較對照組明顯更高（P＜0.05）。見表2。治療后，治療組與對照組的HAMD 與NIHSS 評分、HAMD與ADL評分具有顯著相關性；NIHSS與ADL評分間無顯著相關性。見表3。

表2 兩組治療前后HAMD、NIHSS、ADL評分比較（分，）

表2 兩組治療前后HAMD、NIHSS、ADL評分比較（分，）

表3 兩組治療后HAMD、NIHSS、ADL評分間的相關性

2.3 中醫證候積分與同組治療前相比，兩組治療后中醫證候積分均顯著下降（P＜0.05）；兩組治療后相比，治療組中醫證候積分顯著低于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組治療前后中醫證候積分比較（分，）

表4 兩組治療前后中醫證候積分比較（分，）

2.4 血清學指標與同組治療前相比，兩組治療后5-HT、NE、BDNF、NGF 水平均明顯升高（P＜0.05）；兩組治療后相比，治療組5-HT、NE、BDNF、NGF 水平明顯更高（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組治療前后血清學指標比較（）

表5 兩組治療前后血清學指標比較（）

注：與本組治療前相比，*P＜0.05；與對照組治療后相比，#P＜0.05

2.5 不良反應及脫落分析兩組患者均未出現明顯不良反應。所有患者依從性均較好，兩組均無脫落病例。

3 討論

PSD 屬中醫學“郁證”及“中風”合病之范疇。本病的病位屬腦，主要責之于心、肝、脾三臟，既包含氣血失和、臟腑失調的中風病機特點，也包含情志不遂、氣機不暢的郁證病機特點。《素問·六元正紀大論》云“木郁達之”，肝木不舒，郁證而生，當暢達氣機，方能解郁。既往研究多為單一治療手段，且療效欠穩定。本研究顯示，此綜合方案有其獨特的優勢，針對PSD患者的病機特點，結合臟腑氣血，辨證論治，將多種中醫治療手段有機融合，具有安全性高、依從性好、療效確切的優勢，廣受患者的好評[11]。

本研究選取肝郁氣滯型中風恢復期抑郁狀態者，運用中醫綜合康復療法（中藥湯劑、針刺、穴位按摩）聯合西醫常規康復訓練進行治療。中藥湯劑由經方柴胡疏肝散合甘麥大棗湯化裁而來。方中柴胡、郁金尤善疏肝解郁，共為君藥；制香附疏肝解郁、理氣止痛，淮小麥益心氣、養心陰、安心神，兩藥合用，可助柴胡、郁金疏肝經之郁滯，又可制約柴胡之升發疏散太過而傷陰，共為臣藥；枳殼、陳皮理氣寬中、行氣導滯，配以大棗益氣和中，防行散太過，均為佐藥；生甘草補氣和中、緩急止痛，還能調和諸藥，為佐使之藥。全方共奏行氣疏肝、養心安神之功效。針刺及穴位按摩以督脈之百會穴、經外奇穴之四神聰、印堂穴為主穴。百會穴位于巔頂部，腦為髓海，頭為諸陽之會，督脈總督一身之陽，此主穴與本病之病位、病性、病狀相契合。心主神明，配以手厥陰心包經之內關穴、大陵穴，手少陰心經之神門穴，可寧心通脈，安神定志。肝主疏泄，調暢情志，針對本病肝郁氣滯之病機，輔以足厥陰肝經之太沖穴、期門穴，疏肝健脾、理氣活血。以上諸穴合用，切中肝郁氣滯型中風恢復期抑郁狀態者的病因病機，標本同治，且此方法具有成本低廉、易于開展、依從性好、不良反應少的優勢，在改善抑郁癥狀的同時，還能促進神經功能康復，是一種安全可靠、療效穩定的治療方案。

本研究表明，中西醫綜合康復方案干預PSD 患者，其療效明顯優于單用常規西醫康復訓練方案（P＜0.05）。應用中西醫綜合康復方案，能顯著降低PSD患者的HAMD 及NIHSS 評分，顯著改善患者ADL 評分、神經遞質（5-HT、NE）及神經細胞因子（BDNF、NGF）水平（P＜0.05）。此綜合康復療法干預肝郁氣滯型PSD患者，能有效改善抑郁狀態，加速神經功能康復，顯著改善生活質量。此綜合康復方案干預PSD，其機制可能與調節患者的5-HT、NE、BDNF、NGF 平衡穩態有關。本研究提示，將中藥湯劑、針刺、穴位按摩及西醫康復等多種干預手段有機結合的綜合康復方案是治療PSD的重要方法，值得進一步推廣應用。