回饋健康教育方法在老年腦卒中偏癱患者康復(fù)中的應(yīng)用研究

李平 鄒和飛 木冬妹 林少琴

溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院神經(jīng)外科腦血管病區(qū)，溫州 325027

腦卒中是嚴(yán)重危害健康的重大慢性疾病，是成人致死、致殘的主要病因，具有高發(fā)病率、高致殘率、高死亡率、高復(fù)發(fā)率、高經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)五大特點(diǎn)[1]。對(duì)于老年腦卒中患者，腦卒中后康復(fù)鍛煉能夠最大程度地減輕肢體功能障礙，改善肢體功能活動(dòng)，提高日常生活能力，回歸家庭、回歸社會(huì)。但是，國(guó)內(nèi)外的研究均發(fā)現(xiàn)腦卒中患者功能鍛煉依從性處于低水平[2]。回饋健康教育是通過(guò)讓患者用自己的語(yǔ)言復(fù)述醫(yī)護(hù)人員所提供的信息，以評(píng)估其理解力和記憶力的教學(xué)策略，該方法可以讓醫(yī)護(hù)人員迅速檢查患者在理解和記憶上的失誤，幫助患者糾正錯(cuò)誤信息和鞏固正確信息，確保健康信息得到有效傳遞，能夠使患者誤解臨床信息的風(fēng)險(xiǎn)降到最低[3]。Schillinger D等[4]在2003年首次將回饋健康教育方法應(yīng)用于糖尿病患者的健康教育中。目前，國(guó)內(nèi)外已經(jīng)將回饋健康教育方法應(yīng)用于老年患者的健康教育中，并取得了較好的效果[5-6]。本研究將回饋健康教育方法應(yīng)用于老年腦卒中偏癱患者康復(fù)功能鍛煉中，在提高患者功能鍛煉依從性、促進(jìn)肢體運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)和日常生活活動(dòng)能力方面，取得了較好的效果。現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2021年1～6月在溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院腦卒中中心住院治療的全部100名腦卒中患者為本研究對(duì)象，實(shí)際參與本研究的有92名患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合中國(guó)腦卒中診治指南2018[7]規(guī)定，經(jīng)過(guò)頭顱CT或MRI檢查確診的腦卒中患者；②首次腦卒中發(fā)作，存在肢體功能障礙；③無(wú)明顯認(rèn)知障礙；④生命體征穩(wěn)定、意識(shí)清楚；⑤年齡范圍60～80歲；⑥患者愿意參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①長(zhǎng)期臥床者；②合并其他嚴(yán)重疾患而導(dǎo)致活動(dòng)受限者；③合并失明、失語(yǔ)、聽力嚴(yán)重障礙等并發(fā)癥者；④開顱手術(shù)治療者。脫落標(biāo)準(zhǔn)：患者或者家屬退出研究。參加本研究的對(duì)象及其家屬對(duì)本研究?jī)?nèi)容均已知情同意，并簽署了知情同意書，且本研究已經(jīng)獲得本醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(批準(zhǔn)文號(hào)：YJ-2021-K-219-01)。

1.2 研究方法

本研究采用試驗(yàn)對(duì)照方法，應(yīng)用電子計(jì)算機(jī)生成的隨機(jī)數(shù)字表將100名患者平均分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，每組50名患者。試驗(yàn)組研究中脫落5名患者，最終45名患者完成研究，其中男患者26名，女患者19名，年齡范圍60～80歲，年齡(73.85±9.21)歲；卒中類型：缺血性患者35名，出血性患者10名；偏癱側(cè)肢體：左側(cè)21名，右側(cè)24名；病變受累范圍：前循環(huán)35名，后循環(huán)10名；合并基礎(chǔ)疾病：高血壓30名，糖尿病11名，高脂血癥10名。對(duì)照組研究中脫落3名患者，最終47名患者完成研究，其中男患者28名，女患者19名，年齡范圍61～78歲，年齡(74.32±8.16)歲；卒中類型：缺血性患者38名，出血性患者9名；偏癱側(cè)肢體：左側(cè)21名，右側(cè)26名；病變受累范圍：前循環(huán)38名，后循環(huán)9名；合并基礎(chǔ)疾病：高血壓30名，糖尿病12名，高脂血癥12名。兩組患者性別、年齡、卒中類型、偏癱側(cè)、病變受累范圍、合并基礎(chǔ)疾病等比較，其差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.3 健康教育實(shí)施

兩組患者均給予相同的健康教育內(nèi)容，包括腦卒中偏癱相關(guān)知識(shí)、心理管理、飲食干預(yù)、用藥管理、自我監(jiān)測(cè)、康復(fù)鍛煉、并發(fā)癥預(yù)防等；時(shí)間為每日2次，每次20～30 min，每日早上、下午各一次，連續(xù)4周，總共1 260～1 650 min；健康教育組由護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任總負(fù)責(zé)人，另有2位責(zé)任組長(zhǎng)、1位康復(fù)專科護(hù)士、4位本科室工作5年以上工作經(jīng)驗(yàn)豐富的責(zé)任護(hù)士共同組成，分別對(duì)兩組患者實(shí)施健康教育。

1.3.1 試驗(yàn)組健康教育實(shí)施 試驗(yàn)組患者采用回饋健康教育方法，以《回饋健康教育提問(wèn)大綱》為指導(dǎo)[8]，其具體內(nèi)容如下：①首次教育提問(wèn)內(nèi)容，健康知識(shí)包括：什么是腦卒中、疾病相關(guān)因素有哪些？預(yù)防方法和措施有哪些？為什么要這樣做？為什么要進(jìn)行偏癱肢體功能位擺放和體位變換？每天做幾次，每次做多久？為確保我傳遞的信息有效，您可否用自己的話重新復(fù)述一遍？如果您的病友或家屬問(wèn)您這樣做有什么作用，您會(huì)怎樣回答？健康技能包括：為確保我剛剛講的方法演示清楚了，您能否做一遍給我看？如何進(jìn)行偏癱肢體功能位的擺放和體位變換？針對(duì)長(zhǎng)期陪護(hù)者的提問(wèn)：如何輔助患者床上肢體的被動(dòng)鍛煉？您會(huì)鼓勵(lì)和督促患者做功能鍛煉嗎？為什么這樣做？您能否示范一遍？②再次教育：可能我剛才沒(méi)講清楚，現(xiàn)在您清楚了嗎？可以重新復(fù)述一遍嗎？可以做給我看嗎？③結(jié)束時(shí)開放式提問(wèn)：您還有什么不理解的嗎？或者您還有其他問(wèn)題嗎？回饋健康教育方法具體實(shí)施步驟如下：①信息傳遞：根據(jù)患者當(dāng)前所處階段，有關(guān)護(hù)士向患者及長(zhǎng)期陪護(hù)者講解和演示目前最需要掌握的康復(fù)知識(shí)和技能。②患者復(fù)述和演示技能：讓患者用自己的語(yǔ)言復(fù)述健康教育內(nèi)容的關(guān)鍵信息，并讓患者獨(dú)立或在長(zhǎng)期陪護(hù)者幫助下重新演示康復(fù)鍛煉技能。③評(píng)價(jià)和糾正：有關(guān)護(hù)士對(duì)患者反饋的信息進(jìn)行評(píng)價(jià)，對(duì)正確的信息給予肯定，對(duì)錯(cuò)誤的信息進(jìn)行糾正。④再次評(píng)價(jià)：患者糾正錯(cuò)誤信息后再次復(fù)述和演示技能，有關(guān)護(hù)士再次進(jìn)行評(píng)價(jià)，直至反饋的信息正確為止。⑤提問(wèn)：最后安排患者進(jìn)行開放式提問(wèn)。每一輪回饋只針對(duì)一項(xiàng)內(nèi)容，以保證健康教育質(zhì)量。重復(fù)上述步驟，完成全部的健康教育內(nèi)容。

1.3.2 對(duì)照組健康教育實(shí)施 對(duì)照組患者采用常規(guī)健康教育方法，具體環(huán)節(jié)包括責(zé)任護(hù)士床頭講解、發(fā)放健康教育宣傳資料、個(gè)體指導(dǎo)、出院指導(dǎo)和電話隨訪管理。

1.4 健康教育效果評(píng)價(jià)

1.4.1 腦卒中患者康復(fù)鍛煉依從性量表評(píng)分 采用林蓓蕾等[9]編制的《社區(qū)腦卒中患者功能鍛煉依從性量表》，分別對(duì)兩組患者康復(fù)鍛煉依從性進(jìn)行評(píng)分，具體內(nèi)容包含3個(gè)維度：身體參與鍛煉相關(guān)依從性(8個(gè)條目)；鍛煉效果監(jiān)督相關(guān)依從性(3個(gè)條目)；鍛煉過(guò)程中及時(shí)尋求建議相關(guān)依從性(3個(gè)條目)。每個(gè)條目采用1～4級(jí)評(píng)分，即“根本做不到”“偶爾做得到”“基本做得到”“完全做得到”，分別賦值1～4分，滿分為56分。

1.4.2 肢體運(yùn)動(dòng)功能評(píng)價(jià) 采用Fugl-Meyer評(píng)定量表，分別對(duì)兩組患者肢體運(yùn)動(dòng)功能情況進(jìn)行評(píng)價(jià)[10]。該量表是專門為腦卒中偏癱患者設(shè)計(jì)的運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估表，涵蓋了運(yùn)動(dòng)、感覺、平衡、關(guān)節(jié)活動(dòng)度和疼痛5個(gè)領(lǐng)域的內(nèi)容，每種動(dòng)作分為不能完成、部分完成或完全完成三級(jí)情況，分別賦值0分、1分和2分。其中，上肢運(yùn)動(dòng)功能33項(xiàng)，評(píng)分總分66分，下肢運(yùn)動(dòng)功能17項(xiàng)，評(píng)分總分34分，滿分為100分。

1.4.3 日常生活活動(dòng)能力評(píng)價(jià) 采用Barthel指數(shù)[11]分別對(duì)兩組患者日常生活活動(dòng)能力進(jìn)行評(píng)價(jià)。該量表總共包含10項(xiàng)內(nèi)容：進(jìn)食、洗澡、修飾、穿衣、控制排便、控制排尿、上廁所、床椅轉(zhuǎn)移、行走、上下樓梯。采用詢問(wèn)法和觀察法進(jìn)行評(píng)分，總分范圍0～100分。100分：不需要照顧，完全自理；61～99分：輕度殘疾，生活可以基本自理；41～60分：中度殘疾，生活需要幫助；20～40分：重度殘疾，生活需要較大依賴；<20分：完全殘疾，生活需要完全依賴。

在患者實(shí)施健康教育干預(yù)前、干預(yù)4周后由2名護(hù)理人員共同對(duì)兩組患者進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查和功能評(píng)定。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組患者功能鍛煉依從性評(píng)分比較

兩組患者實(shí)施健康教育干預(yù)前康復(fù)鍛煉依從性總分、身體鍛煉依從性、鍛煉效果監(jiān)督依從性和尋求建議依從性評(píng)分比較，其差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。實(shí)施健康教育干預(yù)4周后，試驗(yàn)組患者康復(fù)鍛煉依從性總分高于對(duì)照組患者，其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；試驗(yàn)組患者身體鍛煉依從性和鍛煉效果監(jiān)督依從性評(píng)分均高于對(duì)照組患者，其差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01)；試驗(yàn)組患者尋求建議依從性評(píng)分高于對(duì)照組患者，其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。具體結(jié)果詳見表1。

表1 溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院腦卒中中心兩組患者功能鍛煉依從性評(píng)分比較(分，)

2.2 兩組患者肢體運(yùn)動(dòng)功能和日常生活活動(dòng)能力評(píng)分比較

實(shí)施健康教育干預(yù)前，兩組患者肢體運(yùn)動(dòng)功能和日常生活活動(dòng)能力評(píng)分比較，其差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。實(shí)施健康教育干預(yù)4周后，兩組患者肢體運(yùn)動(dòng)功能和日常生活活動(dòng)能力評(píng)分比較，其差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.001)。具體結(jié)果詳見表2。

表2 溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院腦卒中中心兩組患者肢體運(yùn)動(dòng)功能和日常生活活動(dòng)能力評(píng)分比較(分，)

3 討論

老年腦卒中偏癱患者康復(fù)鍛煉依從性低，采取有效的健康教育方法能夠提高患者康復(fù)鍛煉的依從性。回饋健康教育方法是一種低投入、高效益的健康教育管理策略，尤其適用于老年患者。老年腦卒中偏癱患者由于神經(jīng)認(rèn)知功能受到損害，理解力和記憶力減退，出現(xiàn)認(rèn)知障礙，使其健康教育效果降低。他們很容易遺忘，或者錯(cuò)誤地記住信息，回饋健康教育方法對(duì)老年患者的健康教育是十分有效的。

3.1 回饋健康教育方法有助于提高老年腦卒中偏癱患者功能鍛煉依從性

回饋健康教育方法改變了單向信息傳遞的教育方式，要求受教育者不僅僅是被動(dòng)地學(xué)習(xí)，在學(xué)習(xí)后還要有一個(gè)主動(dòng)的反饋過(guò)程，鼓勵(lì)受教育者參與到整個(gè)健康教育活動(dòng)中來(lái)，糾正理解和記憶上的失誤，改變康復(fù)鍛煉中存在的錯(cuò)誤行為，從而提高鍛煉依從性與效果。回饋健康教育方法可以短期內(nèi)提高老年患者健康教育效果，在老年患者保持記憶力和健康指導(dǎo)效果方面都具有積極的作用[12]。本研究結(jié)果證實(shí)，采用回饋健康教育方法后，試驗(yàn)組患者在身體鍛煉依從性、鍛煉效果監(jiān)督依從性和尋求建議依從性3個(gè)維度的評(píng)分均高于對(duì)照組患者，其差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。老年腦卒中偏癱患者通過(guò)自己的語(yǔ)言復(fù)述健康教育內(nèi)容、演示健康教育行為，護(hù)理人員對(duì)患者是否真正理解和掌握健康信息進(jìn)行及時(shí)的評(píng)價(jià)和反饋。在不斷的學(xué)習(xí)和反饋中，營(yíng)造了一種愉悅的學(xué)習(xí)氛圍，激發(fā)了患者主動(dòng)學(xué)習(xí)的積極性，強(qiáng)化了健康教育的效果。本研究中，尋求建議依從性在兩組患者中評(píng)分均偏低，其主要原因與老年腦卒中偏癱患者焦慮和抑郁發(fā)生率增高、語(yǔ)言中樞受到損傷導(dǎo)致溝通交流障礙有關(guān)，在今后的健康教育中對(duì)待焦慮、抑郁的患者可以請(qǐng)心理治療師介入進(jìn)行心理疏導(dǎo)，對(duì)語(yǔ)言中樞受到損傷的患者可以采用文字、圖片等作為補(bǔ)充方法。

3.2 回饋健康教育方法能夠提高老年腦卒中偏癱患者肢體運(yùn)動(dòng)功能和日常生活活動(dòng)能力

本研究中，試驗(yàn)組患者肢體運(yùn)動(dòng)功能和日常生活活動(dòng)能力評(píng)分均明顯優(yōu)于對(duì)照組患者，其差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01)。腦卒中后患者的神經(jīng)功能受到損傷，回饋健康教育方法通過(guò)學(xué)習(xí)、獲得、反饋、再學(xué)習(xí)、獲得、反饋等循環(huán)往復(fù)的過(guò)程，加速了感受器的傳入沖動(dòng)，促進(jìn)了腦細(xì)胞功能的可塑性發(fā)展、神經(jīng)軸突觸和側(cè)支循環(huán)的重新建立，從而提高了老年腦卒中偏癱患者肢體運(yùn)動(dòng)功能和日常生活活動(dòng)能力。回饋健康教育方法能夠全面、系統(tǒng)、反復(fù)對(duì)老年腦卒中偏癱患者的功能鍛煉情況進(jìn)行評(píng)估和干預(yù)，從而提高了患者對(duì)功能鍛煉的認(rèn)知度，糾正了患者錯(cuò)誤的功能鍛煉方式。同時(shí)，本研究要求長(zhǎng)期陪護(hù)者參與到患者的康復(fù)鍛煉管理中，讓長(zhǎng)期陪護(hù)者鼓勵(lì)和督促患者堅(jiān)持功能鍛煉，為患者提供最佳功能鍛煉環(huán)境，從而為患者堅(jiān)持功能鍛煉營(yíng)造了良好的氛圍，提高了康復(fù)鍛煉效果。

4 結(jié)語(yǔ)

采用回饋健康教育方法，老年腦卒中患者能夠有效提高康復(fù)鍛煉依從性，改善肢體活動(dòng)功能，提高日常生活活動(dòng)能力。本研究存在的不足是研究時(shí)間過(guò)短，只涉及患者住院期間4周情況，沒(méi)有對(duì)出院后患者進(jìn)行跟蹤調(diào)查研究，健康教育長(zhǎng)期效果尚不明確。后續(xù)研究中可以考慮延長(zhǎng)研究時(shí)間包括跟蹤調(diào)查，以獲得出院后患者功能鍛煉依從性、肢體運(yùn)動(dòng)功能和日常生活活動(dòng)能力的改善情況，更全面地評(píng)價(jià)回饋健康教育方法的實(shí)施效果。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明李平：研究實(shí)施、論文撰寫；鄒和飛：健康教育實(shí)施、資料收集；木冬妹：統(tǒng)籌安排；林少琴：研究設(shè)計(jì)