負壓封閉引流技術聯合系統性濕性療法治療Ⅳ期壓瘡效果分析

張冰

(廣東醫科大學附屬醫院，廣東 湛江 524023)

壓瘡好發于老年、水腫、長期臥床、營養不良、骨折等患者，是常見局限性損傷[1]，雖然目前臨床致力于預防壓瘡，但是壓瘡發生率仍居高不下[2]。壓瘡是一項全球性健康問題，不僅會增加患者身心痛苦，也會延長住院時間，提升醫療成本，降低生活質量，甚至會誘發感染等多種并發癥，導致患者死亡，特別是Ⅳ期壓瘡深達皮膚全層，或是累及骨骼、肌腱等，造成傷口經久難愈，危害較大。以往常對Ⅳ期壓瘡患者采用干性療法，但對于滲液量巨大、存在壞死組織的患者效果有限。系統性濕性療法以濕性愈合環境理論為依據，強調以活性敷料營造微酸、無氧、濕潤的利于傷口愈合的微環境[3]，從而加速傷口愈合。負壓封閉引流技術(VSD)首創于1993年，之后被用于處理各種急慢性傷口[4]，亦取得理想療效。本文觀察了VSD聯合系統性濕性療法對Ⅳ期壓瘡患者的臨床效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020年1月—2022年2月Ⅳ期壓瘡患者40 例，按照隨機方式分為觀察組和對照組，每組20 例。對照組男 8 例，女12 例；年齡(68.8±4.5) 歲；髖部1 例，骶尾部8 例，臀部6 例，大轉子2 例，背部3 例。觀察組：男7 例，女13 例；年齡(69.3±4.4) 歲；髖部2 例，骶尾部7 例，臀部5 例，大轉子3 例，背部3 例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入和排除標準

納入標準：依據美國國家壓瘡咨詢委員會(NPUAP)的相關標準確診為Ⅳ期壓瘡；患者知曉研究，自愿參與。排除標準：治療期間因免疫性疾病、出血性疾病等中斷治療者；合并糖尿病者；依從性差，無法完成療程者；有通往器官、胸腔的瘺管患者；對所用敷料過敏者；因認知、精神障礙無法配合治療者。

1.3 方法

對照組采用系統性濕性療法。干燥壞死期：先行清創，之后外貼水膠體敷料；潰瘍滲出期：覆蓋黏性敷料+藻酸鹽敷料+凝膠填塞，并且每日換藥；肉芽組織期：覆蓋無菌紗布，填塞凡士林油紗+康倍，隔日換藥；上皮形成期：外貼薄型水膠體敷料。

觀察組采用VSD聯合系統性濕性療法。干燥壞死期以及上皮形成期：同對照組；潰瘍滲出期、肉芽組織期：行VSD治療，準備一次性負壓引流護創材料(山東創康生物科技有限公司；產品注冊號：國械注準20183661697)，儀器為電動負壓吸引器。評估且記錄創口深度、腔道方向、創口面積、滲液量；清創、涂抹皮膚保護膜；參照傷口愈合世界聯盟指南建議，選用間歇模式，設定中心負壓-125 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)，待肉芽組織生長良好、每日引流量不足15 mL時拔除VSD管。

1.4 觀察指標

壓瘡愈合計分表(PUSH)評分：含有滲液量[無(0 分)、少量(1 分，<5 mL/24 h)、中量(2 分，5～10 mL/24 h)、大量(3 分，>10 mL/24 h)]、面積(由小到大為0～10 分)、組織類型(包括肉芽組織、壞死組織等，計0～4分)[5]，評分高則提示傷口惡化。

視覺模擬評分法(VAS)：借助刻有數字、長10 cm的游標卡尺評估疼痛程度，“0”表示“無痛”，“10”表示“劇痛”，在患者選擇出代表自身疼痛程度的數字后，醫生予以記錄[6]。

創面面積：更換敷料時，以鑷子、棉簽、數碼尺等工具測量創面寬度、長度，再計算創面面積。

血紅蛋白(Hb)、紅細胞計數(RBC)、白細胞計數(WBC)：取3 mL靜脈血，測定Hb，RBC，WBC[7]。

血清炎性因子：采集血液檢測白細胞介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)。

臨床治療參數：評價肉芽組織增生時間、住院時間、換藥次數、治療費用[8]。

創面恢復情況如下。差：肉芽組織生長情況差，創面有大量壞死細胞組織，顏色暗淡；中：肉芽組織生長情況一般，創面有少量壞死細胞組織，顏色為紅色略暗；良：肉芽組織生長良好，創面無壞死細胞組織，顏色為紅色；優：新生肉芽組織豐富，創面為亮紅色；創面恢復優良率=(優+良)例數/總例數×100%[9]。

并發癥發生率：記錄并發癥例數、類型。

1.5 統計學方法

2 結 果

2.1 兩組PUSH和VAS評分及創面面積比較

治療前，兩組PUSH評分、VAS評分和創面面積比較，差異無統計學意義(P>0.05)。治療后，兩組PUSH評分、VAS評分低于治療前，且觀察組低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；兩組創面面積小于治療前，且觀察組小于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)(見表1)。

表1 兩組PUSH評分和VAS評分及創面面積比較

2.2 兩組Hb和RBC及WBC比較

治療前，兩組Hb，RBC，WBC比較，差異無統計學意義(P>0.05)；治療后，兩組Hb和RBC高于治療前，且觀察組高于對照組；兩組WBC低于治療前，且觀察組低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)(見表2)。

表2 兩組Hb和RBC及WBC比較

2.3 兩組血清炎性因子比較

治療前，兩組IL-6和TNF-α比較，差異無統計學意義(P>0.05)；治療后，兩組IL-6和TNF-α低于治療前，且觀察組低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)(見表3)。

表3 兩組血清炎性因子比較

2.4 兩組臨床治療參數比較

觀察組肉芽組織增生時間、住院時間短于對照組，換藥次數、治療費用少于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)(見表4)。

表4 兩組臨床治療參數比較

2.5 兩組創面恢復情況比較

觀察組創面恢復優良率為90%，高于對照組的60%，差異有統計學意義(P<0.05)(見表5)。

表5 兩組創面恢復情況比較 單位：例(%)

2.6 兩組并發癥發生率比較

觀察組并發癥發生率為5%，低于對照組的30%，差異有統計學意義(P<0.05)(見表6)。

表6 兩組并發癥發生率比較 單位：例(%)

3 討 論

壓瘡是摩擦力、剪切力、壓力合作的結果，臨床依據壓瘡所致軟組織損傷的解剖學深度進行系統分期[10]，旨在指導診斷與治療。以往常對壓瘡患者采用干性療法，該法通過暴露感染的創口，使其脫水干燥結痂，之后借助植皮、手術切痂等清除失活組織，促進創口愈合，亦或是通過使用藥物、乙醇濕敷；或借助濕到干的方法，促進炎癥消退，加強引流滲液，縮短創口愈合時間。不過對于滲液量巨大、有竇道或潛行難以引流、存在壞死組織、肌腱/骨外露壞死等造成的Ⅲ期、Ⅳ期壓瘡而言，上述方法效果欠佳。研究發現[11]，濕性療法、VSD能夠有效治療Ⅲ期、Ⅳ期壓瘡患者，其中濕性療法有循證依據支持，加之無痛、微創，患者接受度較高，而VSD能夠形成密閉環境、增加組織灌注、清除細菌、減輕創口及周圍水腫，最終促進創口愈合。

本研究表明，VSD聯合系統性濕性療法對Ⅳ期壓瘡患者有較好療效。第一，系統性濕性療法結合患者壓瘡及皮膚狀況、敷料特點、成本、治療目標選用恰當敷料，能夠取得理想的濕性治療效果，例如Ⅰ期、Ⅱ期壓瘡損傷程度較輕，通常選用泡沫敷料、水凝膠、水膠體等，能夠促進創口上皮化；Ⅲ期、Ⅳ期壓瘡，則需結合各階段治療目標選用敷料。初期以清創為主，可以選用水凝膠敷料，通過發揮自溶作用實現清創目的，有助于保護暴露的骨骼、肌腱，促進創口愈合，而選用含銀敷料重在控制創口感染，適用于嚴重定植、感染、高危感染類壓瘡，不過需避免持久使用。一旦創口滲液量巨大，需使用藻酸鹽敷料，該類敷料可吸收滲液，加之具有止血功能，能夠促進肉芽組織生長，但單用系統性濕性療法作用有限。近年來，VSD的優越性逐漸得到臨床認可。本研究結果顯示，觀察組PUSH，VAS評分和創面面積、臨床治療參數、創面恢復情況更佳(P<0.05)。分析原因為：一是VSD能夠改善創口血流，該法憑借在創口提供物理負壓，能夠在創口床及周圍組織產生壓力梯度[12]，提高創口血流灌注，擴張微血管，促進血管內皮細胞功能、結構、形態改變，加速分泌血管活性因子，促使毛細血管口徑擴大，最終增加創口床血流量，而濕性療法僅能對創口床起到保持低氧、濕潤環境的作用，并不能改善創口血流；二是VSD借助對創口的機械牽拉力還能縮小創口，主要是創口承受物理負壓時，容易因機械牽拉力而向中心聚攏，從而減弱創口邊緣張力[13]，縮小創口面積，同時該機械力也能對細胞增殖、復制產生刺激，加速肉芽組織生長，減少創口深度及面積；三是VSD能改善創口周圍組織水腫，因為當創口周圍組織承受物理負壓時，將會降低其組織壓力，減輕微血管后負荷，促進血液流動，清除創口局部堆積的緩激肽、5-羥色胺、組胺、前列腺素等炎性因子，降低血管通透性，減輕周圍組織水腫，并且VSD也能促進血管內皮細胞間連接，提高血管基底膜完整性，進而減少組織水腫，但是濕性療法重在通過吸收過多滲液、借助敷料所含活性成分等減輕組織水腫[14]。第二，清創壓瘡創面時能夠清除大部分感染壞死物質，不過仍存在感染情況，且創口內部還有混合肉芽組織(既有致病菌也有軟組織活力)，若不徹底清創，容易加重出血，擴大創面，降低后期創面愈合難度，而加用VSD時可以吸走創面細菌與分泌物[15]，使留存下的感染組織逐漸成為無菌新鮮肉芽組織，從而控制創面感染，促進肉芽組織生長，提升Hb和RBC，降低WBC。第三，IL-6是促炎癥介質，對炎癥反應、免疫應答反應有重要作用；TNF-α產生于T細胞、巨噬細胞，能夠參與炎癥反應，導致血管功能紊亂或損傷內皮細胞，加重炎癥損害，影響血液循環。本研究顯示觀察組IL-6和TNF-α低于對照組(P<0.05)，可能是因為VSD聯合系統性濕性療法能夠清理分泌物及壞死組織，抑制細菌繁殖，故能降低炎癥介質表達水平。第四，本研究顯示觀察組并發癥發生率低于對照組(P<0.05)，表明加用VSD還能減少并發癥發生，可能與VSD能夠盡快促進創口愈合有關。

本研究病例數相對偏少，尚需擴大樣本量進一步了解VSD聯合系統性濕性療法的臨床應用價值。