機(jī)械通氣治療急性心梗合并左心衰及呼吸衰竭的臨床價(jià)值

劉濤

吉林市中心醫(yī)院，吉林 吉林 132001

0 引言

急性心肌梗死是由于冠狀動(dòng)脈斑塊破裂后形成血塊，血塊堵塞血管導(dǎo)致的；此外，血管發(fā)育不好或血管瘤樣擴(kuò)張也會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)心肌梗死。心肌梗死患者的癥狀比較嚴(yán)重，患者可能出現(xiàn)胸痛、胸悶、壓迫感、瀕死感以及出汗等癥狀，部分患者可能出現(xiàn)后背、左肩以及左前臂放射性疼痛，少數(shù)患者可能出現(xiàn)牙痛等癥狀。急性心肌梗死的發(fā)病比較兇險(xiǎn)，在發(fā)作30min內(nèi)治療效果最佳。在急性心梗發(fā)作的時(shí)候，首先要讓患者的情緒保持穩(wěn)定，不要驚慌，要注意立即臥床休息，可以適當(dāng)服用一些鎮(zhèn)靜止痛的藥物，如果有小氧氣瓶或者是氧氣袋的話可以給予吸氧，盡早送醫(yī)救治。急性心梗會(huì)導(dǎo)致血管狹窄，如果在狹窄的基礎(chǔ)之上發(fā)生血管的急性閉塞，就會(huì)引起由這條血管供血的心肌發(fā)生急性缺血，最終導(dǎo)致心肌壞死，如果梗死的面積比較大，壞死的心肌數(shù)量比較多，參與心臟收縮的心肌數(shù)量就會(huì)明顯減少，最終引起心力衰竭。左心衰是一種嚴(yán)重的心臟疾病，發(fā)生急性左心衰時(shí)，因?yàn)樽笮墓δ茉诙虝r(shí)間內(nèi)急劇惡化，會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的心衰癥狀。急性心肌梗死合并左心衰非常嚴(yán)重，是死亡率極高的疾病，如果患者再合并呼吸衰竭會(huì)危及生命，病情十分復(fù)雜，患者呼吸窘迫，全身發(fā)紺，包括口唇、指甲，引起精神紊亂、躁狂等，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)呼吸抑制，導(dǎo)致昏迷，更有甚者可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭，導(dǎo)致血壓下降，甚至休克，致死率非常高，治療難度大大增加[1-3]。本次研究選擇本科室2020年1～12月接受治療的68例急性心梗合并左心衰患者進(jìn)行研究，旨在探討機(jī)械通氣治療急性心梗合并左心衰及呼衰的臨床價(jià)值，具體報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本科室2020年1～12月接受治療的68例急性心梗合并左心衰患者進(jìn)行研究，將其隨機(jī)分成兩組，對(duì)照組（n=34）和觀察組（n=34）。對(duì)照組男16例，女18例，年齡55～57歲，平均（56.43±1.48）歲。觀察組男18例，女16例，年齡55～58歲，平均（56.52±1.52）歲。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05。

1.2 方法

對(duì)照組按常規(guī)方法進(jìn)行治療，按規(guī)定進(jìn)行休息、吸氧及良好的監(jiān)護(hù)，調(diào)整血容量、抗凝及硝酸酯類等用藥。

觀察組患者在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予機(jī)械通氣進(jìn)行治療，采用PSIMT+PEEP，其參數(shù)設(shè)定為：PEEP為3～15cmH2O，呼吸頻率6～12次，各參數(shù)均以患者的身體舒服為原則，同時(shí)還要監(jiān)測(cè)患者的血?dú)庵笖?shù)，并根據(jù)指標(biāo)的變化調(diào)整PEEP。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）比較兩組患者治療前后的指標(biāo)。

（2）比較兩組患者治療后的效果。總有效率=（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

將本次關(guān)于機(jī)械通氣治療急性心梗合并左心衰及呼衰的臨床價(jià)值的研究的計(jì)量數(shù)據(jù)和計(jì)數(shù)資料輸入到統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件（SPSS 22.0版本）中，計(jì)量資料用（）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療后的指標(biāo)對(duì)比

觀察組患者的治療后的心率、血壓、尿量以及血?dú)庵笜?biāo)更佳（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療前后血?dú)庵笜?biāo)對(duì)比（）

表1 兩組患者治療前后血?dú)庵笜?biāo)對(duì)比（）

2.2 對(duì)比效果

與對(duì)照組相比，觀察組患者的總有效率更佳（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療后效果比較（n,%）

3 討論

我國(guó)近年來(lái)的急性心肌梗死的發(fā)病率顯著增加，急性心肌梗死常見(jiàn)左心衰、呼吸衰竭，是一種非常復(fù)雜的重癥，促使病情惡化，給醫(yī)生治療增加了難度，提高了死亡概率。

隨著醫(yī)療科技不斷發(fā)展，機(jī)械通氣被廣泛運(yùn)用在治療過(guò)程中，機(jī)械通氣適用于大多數(shù)呼吸衰竭的患者，包括通氣障礙、換氣障礙或其他原因引起的呼吸衰竭，常見(jiàn)的引起通氣障礙的疾病有慢性肺氣腫、胸廓外傷、重癥肌無(wú)力及格林-巴利綜合征等；重癥肺炎、急性呼吸窘迫綜合征等是造成患者換氣功能障礙的原因；其他原因引起的中樞性神經(jīng)系統(tǒng)呼吸功能障礙。機(jī)械通氣還適用于對(duì)患者氣道進(jìn)行特殊的管理，主要用于手術(shù)、麻醉或需要鎮(zhèn)靜的患者。機(jī)械通氣不是對(duì)患者病因的治療，而是一種呼吸功能的替代。機(jī)械通氣是在呼吸機(jī)的幫助下，維持患者呼吸順暢，提高氧氣供應(yīng)，預(yù)防CO2滯留[4-5]。機(jī)械通氣分為無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣和有創(chuàng)機(jī)械通氣，主要是根據(jù)其運(yùn)用時(shí)的連接裝置有無(wú)侵入性進(jìn)行劃分，如其連接裝置有侵入性，如氣管插管或氣管切開(kāi)，則叫有創(chuàng)機(jī)械通氣；如其連接裝置是一個(gè)面罩，則叫無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣。無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣和有創(chuàng)機(jī)械通氣是機(jī)械通氣的兩大類，面對(duì)不同病情的患者，其適應(yīng)證不同，如病情較輕患者呼吸功能受到影響，但未出現(xiàn)很嚴(yán)重的問(wèn)題，可用無(wú)創(chuàng)通氣；如患者的呼吸功能出現(xiàn)嚴(yán)重的障礙，一般則選擇有創(chuàng)機(jī)械通氣；給患者選用無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)需注意，如患者無(wú)法配合，其意識(shí)出現(xiàn)障礙、氣道分泌物較多或誤吸風(fēng)險(xiǎn)很高時(shí)，亦應(yīng)進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣，無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣用在合適的患者身上，可達(dá)到治療的目的，否則就形同擺設(shè)，甚至可能延誤或加重病情。使用呼吸機(jī)輔助通氣，需要設(shè)置和調(diào)整與患者相適應(yīng)的參數(shù)，設(shè)置參數(shù)要根據(jù)不同患者的基礎(chǔ)病理生理狀態(tài)、呼吸力學(xué)等決定[6]。醫(yī)護(hù)人員在開(kāi)始機(jī)械通氣的時(shí)候預(yù)先設(shè)置呼吸機(jī)的參數(shù)，機(jī)械通氣的模式比較多，但是萬(wàn)變不離其宗，大部分可以分為三大類：第一類為間歇正壓通氣（IPPV或者A/C）；第二類為同步間歇正壓通氣SIMV；第三類為PSV模式，這三個(gè)模式有聯(lián)系也有區(qū)別。在第一類模式下完全由機(jī)器控制患者呼吸，所有的呼吸全部由呼吸機(jī)來(lái)提供，雖然說(shuō)患者可以觸發(fā)，但是觸發(fā)呼吸全部由呼吸機(jī)負(fù)責(zé)；第二類模式叫同步間歇正壓通氣，名字上和第一類雖然有點(diǎn)接近，但區(qū)別在于第二類允許患者在觸發(fā)呼吸基礎(chǔ)上自主呼吸，如果患者呼吸次數(shù)超過(guò)設(shè)計(jì)的呼吸次數(shù)，那么次數(shù)之外的呼吸由患者按PSV自主呼吸支持的方式來(lái)實(shí)現(xiàn)；第三類模式是PSV模式，是患者完全自主呼吸，感到患者吸的動(dòng)作之后，比如有一定的氣流速，呼吸機(jī)就給其一定的壓力輔助支持，具體支持力度由呼吸機(jī)設(shè)定。機(jī)械通氣過(guò)程中要及時(shí)根據(jù)通氣的療效，呼吸機(jī)上的檢測(cè)和報(bào)警參數(shù)，測(cè)定的動(dòng)脈血?dú)獾闹笜?biāo)，以及心肺功能監(jiān)測(cè)的結(jié)果做相應(yīng)調(diào)整，應(yīng)將測(cè)量結(jié)果與以往的測(cè)量數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)比，并依據(jù)其發(fā)展趨勢(shì)和變化速率對(duì)各參數(shù)進(jìn)行調(diào)節(jié)，成年人潮氣量正常值是8～10mL/kg，所以50kg的女性潮氣量是400～500mL/次，70kg的成年男性的潮氣量是560～700mL，以上是按照公斤體重計(jì)算，但是每個(gè)人具體潮氣量會(huì)根據(jù)性別、年齡、體重、生活習(xí)慣以及對(duì)氧氣的需求進(jìn)行調(diào)節(jié)。在靜息狀態(tài)下和勞動(dòng)狀態(tài)下，需要的潮氣量不一樣，生病和不生病的情況下，需要的潮氣量也不一樣，醫(yī)務(wù)人員給患者設(shè)定潮氣量時(shí)，按照以上標(biāo)準(zhǔn)設(shè)定的同時(shí)，要考慮性別、年齡以及平常的運(yùn)動(dòng)量，而最終決定潮氣量。如果患者生病后需要使用呼吸機(jī)，設(shè)定潮氣量時(shí)要根據(jù)目前所生疾病性質(zhì)（間質(zhì)性疾病還是慢性阻塞性肺疾病）給予不同潮氣量，不同疾病對(duì)于氧氣和潮氣量的需求不一樣，所以根據(jù)病情設(shè)計(jì)合適數(shù)值，且需要堅(jiān)守在患者床邊，根據(jù)患者需求隨時(shí)調(diào)整，一直到患者需求得到滿足，即血氧飽和度保持在92%～93%，可以保證生命安全[8]。本次研究中對(duì)急性心梗合并左心衰及呼衰患者的效果良好，本次研究數(shù)據(jù)顯示觀察組患者的治療后的心率、血壓、尿量以及血?dú)庵笜?biāo)更佳（P＜0.05）；觀察組患者的總有效率更佳（P＜0.05），本次研究數(shù)據(jù)顯示機(jī)械通氣的治療效果十分顯著，機(jī)械通氣與患者自主呼吸是不相同的。在機(jī)械通氣的過(guò)程中，并發(fā)癥常見(jiàn)于有創(chuàng)機(jī)械通氣，無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣相對(duì)較少。機(jī)械通氣的并發(fā)癥分兩類，其一插管的時(shí)候?qū)е碌牟l(fā)癥，插管對(duì)于患者而言會(huì)比較難受，這種情況下要是鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛處理不好，很容易導(dǎo)致氣道的損傷。有些患者在插管的情況下，容易躁動(dòng)導(dǎo)致牙齒斷裂。當(dāng)然這種情況下，一般需要進(jìn)行鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛處理；插管后會(huì)導(dǎo)致氣管堵塞、氣管導(dǎo)管的脫出；其二是氣管插管呼吸機(jī)治療以后有一些并發(fā)癥，最常見(jiàn)的就是呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎，在ICU里面是非常常見(jiàn)的；此外，還會(huì)出現(xiàn)通氣過(guò)度或者通氣不足，一般與呼吸機(jī)的設(shè)置參數(shù)有關(guān)系；還有一些肺氣腫的患者，呼吸機(jī)治療以后，肺大皰破裂，導(dǎo)致氣胸。機(jī)械通氣的并發(fā)癥，一般會(huì)通過(guò)血?dú)夥治鰜?lái)檢測(cè)，也可以通過(guò)床邊的胸片檢測(cè)是否發(fā)生氣胸。因此，機(jī)械通氣的患者應(yīng)該加強(qiáng)護(hù)理，嚴(yán)格掌握氣管插管的指征，輔助通氣患者應(yīng)該采用無(wú)創(chuàng)正壓通氣，選擇合適型號(hào)的氣管插管，常規(guī)氣囊壓力監(jiān)測(cè)，壓力應(yīng)該保持在25～30cmH2O；如果預(yù)計(jì)插管的時(shí)間超過(guò)72h，應(yīng)該選用帶聲門下分泌物吸引氣管導(dǎo)管，選擇經(jīng)口氣管插管，2周內(nèi)不能拔除人工氣道，應(yīng)盡早選擇氣管切開(kāi)，每日停用或減量鎮(zhèn)靜劑的劑量，盡早評(píng)估能否拔除氣管插管，規(guī)范性使用人工氣道患者的抗菌藥物，避免全身靜脈使用或者呼吸道局部使用抗菌藥物，預(yù)防VAP。整體上說(shuō)，機(jī)械通氣是一種非常科學(xué)有效的臨床支持治療的手段之一，有效改善心梗合并左心衰及呼吸衰竭患者的通氣狀態(tài)，對(duì)促進(jìn)患者康復(fù)意義重大，具有良好的臨床價(jià)值，值得臨床大力推廣和運(yùn)用[9-10]。

綜上所述，對(duì)急性心梗合并左心衰及呼吸衰竭患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上增加機(jī)械通氣治療的臨床效果十分顯著，是一種非常科學(xué)有效的臨床治療手段，可明顯改善患者的呼吸情況，改善患者血壓和血?dú)庵笜?biāo)，減少在院治療時(shí)間，降低死亡風(fēng)險(xiǎn)，具有臨床價(jià)值，值得推薦。