內鏡下球囊擴張術治療賁門失弛緩癥的近期與遠期療效觀察

陳廣建

中山大學附屬第三醫院粵東醫院，廣東 梅州 514700

0 引言

賁門失弛緩癥（achalasia，AC）是一種病因尚未完全明確的原發性食管功能障礙性疾病[1]。球囊擴張術治療賁門失弛緩的機制是應用機械擴張原理，對抗食管下括約肌（lower esophageal sphincter，LES）收縮，強行擴張，使平滑肌斷裂[2]。球囊擴張可以通過嚴格掌握球囊壓力、擴張時間、擴張程度等預防上消化道出血、穿孔等并發癥。相關研究[3-4]指出，在內鏡直視下水囊擴張治療，很少出現嚴重的并發癥，近期療效確切，是目前治療賁門失弛緩癥的有效方法。但是目前，關于此類疾病長期療效的相關報道較少。為明確內鏡下球囊擴張術治療賁門失弛緩癥的近期與遠期療效，本研究選取賁門失弛緩癥患者40例，根據治療方案分組，進行近期、遠期療效隨訪如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

在本院醫學倫理委員會的批準下，將本院2010年1～11月收治的以賁門失弛緩癥為診斷的患者總計40例作為研究對象，根據選擇治療方案分組，其中8例接受內鏡下球囊擴張術治療為研究組，男5例，女3例，患病時間3.0～15.0個月，平均（7.33±1.14）個月，年齡26.5～67.0歲，平均（43.51±2.77）歲，病情嚴重程度：Stooler分級Ⅰ級1例，Ⅱ級5例，Ⅲ級1例，Ⅳ級1例。另32例接受保守治療為對照組，男19例，女13例，患病時間3.5～16.0個月，平均（7.21±1.05）個月，年齡27.0～68.5歲，平均（41.77±2.38）歲，病情嚴重程度：Stooler分級Ⅰ級5例，Ⅱ級23例，Ⅲ級3例，Ⅳ級1例。兩患者一般資料對比，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標準[4]：出現食物反流、吞咽困難、胸骨后疼痛等癥狀，經臨床診斷證實符合賁門失弛緩癥診斷標準；經檢查發現患者的食管出現不同程度擴張。排除標準[5]：功能性的食管痙攣；存在著明顯的心肺凝血功能障礙；合并受檢部位占位性病變者。

1.2 方法

對照組用保守治療：維拉帕米(異搏定)，40mg/次，餐前15min舌下含服，3次/d。

觀察組內鏡下球囊擴張術：胃鏡下明確部位和視野暴露清晰，通過常規胃鏡檢查上消化道后，由活檢孔將導絲插入胃內并退出胃鏡，球囊擴張器經導絲引導插入食管下段，重新插入胃鏡，直視下調整擴張器球囊中部位于賁門口，擠壓充水水囊，患者示意胸痛明顯時中止加壓，保持3～5min，然后調低壓力，胃鏡觀察，如未成功則二次實施重復上述操作，但最多擴張3次；當見賁門口擴大并有黏膜出血即終止擴張，退出胃鏡及擴張球囊，重新插入胃鏡觀察食管賁門胃底。

1.3 評價標準

比較治療前、后的癥狀積分，近期、遠期療效。癥狀積分判定以吞咽困難、胸骨后疼痛和食物反流判定，每項0～3分，分數越高癥狀越嚴重[6]。

近期療效：術后，癥狀評分減少3～4分為顯效；癥狀減少1～3分為有效；其他為無效。

遠期療效：在患者治療1年后進行分析，主要根據Eckardt評分及食管下括約肌壓力[7]：Eckardt評分根據吞咽困難、疼痛、有無反流評價，分數越高病情越嚴重。

食管下括約肌壓力由多功能消化道壓力進行測定。

1.4 統計學方法

采用SPSS 21.0統計學軟件進行數據分析，計數資料用[n(%)]表示，計量資料用（）表示，分別采用χ2、t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 治療前、后的癥狀積分對照

兩組患者治療前的癥狀積分相比，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后兩組患者的癥狀積分明顯下降，且觀察組各指標明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 治療前、后的癥狀積分對照（，分）

表1 治療前、后的癥狀積分對照（，分）

2.2 近期療效比較

兩組近期療效比較中，治療組的顯效率高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。而兩組近期總有效率相比，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 近期療效比較 [n(%)]

2.3 隨訪1年遠期療效對照

隨訪1年治療組的Eckardt評分及食管下括約肌壓力均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 隨訪1年遠期療效對照（）

表3 隨訪1年遠期療效對照（）

3 討論

1962年Thhoma Williams首先提出賁門失弛緩癥，并將其定義為一種食管蠕動功能障礙性疾病，是一種目前醫療技術水平下，疾病原因不明的食管功能障礙性疾病，主要表現為患者出現較為明顯的吞咽困難，且對于患者而言，可以感到胸骨后疼痛和食物反流[8]。治療手段是多種多樣的，但是其主要的機理是降低LES張力、舒張食管下段，進而達到解除食管下段梗阻的目的[9-10]。但是無論何種治療手段，均僅能緩解癥狀，不能徹底治愈[11]。而常規保守藥物治療，其獲得的療效經過臨床驗證，并不十分理想[12]。而實施手術治療的相關效果，與單純的保守性的治療手段相比較，前者是有一定的優勢的，但是部分患者不能接受常規的開腹手術治療[13]。隨著微創手術的進展，本病在治療上，取得了不小的進步，減少了藥物治療的不確定性，保障治療效果的同時，也可以在一定程度上減輕手術對于患者所造成的影響與疼痛感。而水囊擴張術治療賁門失弛緩的機制是應用機械擴張原理，通過對水球增加的壓力，來對抗LES的收縮，對患病的部位進行強行的擴張,使部分的平滑肌發生斷裂,減輕張力的程度，最終可以舒緩張力的發生[14]。且治療的過程相對較為簡單，而術前的溝通，與患者建立起較好的溝通橋梁，爭取其配合。因為手術中需要根據患者的反饋來進行治療，因此當患者感覺擴張不能忍受時，可以按提前準備好的溝通的方式交流，如打手勢示意，醫生就會知道擴張的程度，停止擴張，便于術中醫生以患者的真實情況實施加壓。由于爭取了患者較好的配合，因此對于患者而言，在實施本手術后損傷較小，也比較安全，既可以在有效時間內較好處置，也可以在短期內緩解癥狀，可以反復擴張,很少出現嚴重的并發癥。本研究中，治療后兩組患者的癥狀積分較治療前出現了明顯的下降，且觀察組各指標明顯低于對照組（P＜0.05）。治療組近期療效顯效率高于對照組（P＜0.05）。手術治療可以幫助患者在短時間內獲得較好的改善，樹立治療康復的信心。而隨訪1年，治療組的Eckardt評分及食管下括約肌壓力均低于對照組（P＜0.05），手術治療的遠期療效較為理想。相比保守治療，手術治療更能減輕擴張的壓力。蒲文鳳、趙穎潔等[15-16]究中指出，對于賁門失弛緩癥的患者，對照組實施在內鏡下的肌切開術進行治療，觀察組則在內鏡下實施了球囊擴張術，近期臨床療效觀察組（96.96%）高于對照組（78.79%）（P＜0.05）；觀察組遠期Eckardt評分（1.1±1.0）分及食管下括約肌壓力（13.7±5.5）分均低于對照組（4.4±1.8）分、（38.4±9.4）分（P＜0.05）。在近期療效結果中，所納入患者數量較少，且存在地區差異性，造成了結果的局限性。

綜上所述，在患者配合下實施有效的內鏡下球囊擴張術治療，可改善臨床癥狀表現，并獲得較好近、遠期療效。