斑馬軟鏡治療腎結石的改良無管化研究

韓剛 計寧 張艷 董小偉 楊曉霞 郝旭紅 劉斌 王晨陽 曹海濤

輸尿管軟鏡聯合鈥激光碎石術已成為腎結石一線治療方案［1］。斑馬軟鏡作為第一個國產一次性電子軟鏡，在前期研究中顯示出其優越性能［2］。傳統軟鏡術后均需放置雙J管，從而引起帶管期間的不適、鏡下取管的痛苦和額外的經濟負擔。本研究嘗試軟鏡術后改良無管化方案，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2020年4至11月解放軍陸軍第八十二集團軍醫院接受軟鏡碎石術患者27例，男22例，女5例；年齡（64.15±15.21）歲。均為單側單發結石伴輕度積水。根據碎石后留置導管/雙J管的不同將27例患者分為觀察組（13例）與對照組（14例）。

1.2 方法 （1）術前準備：入院后，所有患者均行靜脈腎盂造影和CT檢查，排除腎盞憩室結石、髓質海綿腎和腎盂輸尿管連接部梗阻等特殊解剖變異。提前1～2周先行膀胱鏡檢查并于患側輸尿管放置F4.8雙J管。術前查尿常規和細菌培養，若合并泌尿系感染則給予抗感染治療，直至尿常規恢復正常后再行手術。發熱患者需待體溫正常＞5 d方可手術。（2）手術方法：所有患者均由同一手術組完成。全身麻醉后患者取截石位。以硬鏡拔除預置的雙J管。沿導絲小心置入F12～14工作鞘。經工作鞘置入斑馬軟鏡（XFGC-FU-R，幸福工場醫用內窺鏡北京有限公司）。結合影像檢查，逐一檢查各腎盞，定位結石。啟動鈥激光，自操作通道置入200μm光導纖維，尖端距結石表面保持適當的距離。設定能量2.0 J，頻率20 Hz，以蟲噬模式碎石，輔以套石籃移除較大碎屑，殘余石屑最大直徑＜0.2 cm。對照組放置F4.8雙J管；觀察組放置F5輸尿管導管，末端經尿道引出，留置導尿后，導管穿入尿管末端膨大部分引入尿袋。術畢。（3）術后處置：麻醉清醒后返回病房。常規抗感染治療2～3 d。待血尿基本消失后拔除尿管，觀察組同時取出導管。術后2周復查，如見殘石＞0.3 cm，酌情給予體外沖擊波碎石。對照組在術后6～8周于膀胱鏡下拔除雙J管。

1.3 統計學方法 采用Medcalc?Version9.6.4.0軟件。計量資料以（x±s）表示，組間比較采取t檢驗；計數資料采用n（%）表示，組間比較采取χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組手術均順利。觀察組發生腰痛比例少于對照組（P＜0.05），觀察組結石最大直徑短于對照組（P＜0.05）。兩組膀胱刺激征、手術時長、術后住院時間、清石率和發熱、血尿的發生差異無統計學意義（見表1）。

表1 兩組臨床資料比較

3 討論

輸尿管軟鏡可以通過尿道-膀胱-輸尿管-腎盂-腎盞這一自然腔道，以近乎“無創”的方式進入人體［3］，直視下碎石，并可設法移除部分石屑，較經皮腎鏡、腹腔鏡等技術更加“微創”，且適應證更廣，清石率較高，術后恢復更快，具有其它療法無可比擬的優勢［4］。但由于傳統軟鏡設備昂貴、故障率高且維修不易，影響該技術的推廣應用［5］。斑馬軟鏡是我國第一款一次性數字電子軟鏡。有報道證明斑馬軟鏡在功能、操作手感、圖像質量上均接近可復用電子軟鏡，并且用畢即拋，幾乎不需要考慮設備損壞的問題，使術者更加專注于碎石、取石過程，操作更流暢［6］。而且一次性使用模式省略了設備消毒環節，既加快手術銜接的節奏，又避免交叉感染的風險。

由于結石在輸尿管軟鏡下被鈥激光粉碎后，除少部分可以經套石籃取出，余大部分碎石均經輸尿管自行排出，而術后輸尿管水腫明顯，易在結石碎屑排出過程中發生嵌頓，造成腎積水、腎絞痛甚至發熱。傳統觀點認為軟鏡術后需常規留置雙J管以便于引流尿液，促進輸尿管黏膜損傷的修復、避免狹窄、防止術后發生石街、造成尿路梗阻。然而體內留置雙J管常引起患者出現明顯的腰痛、血尿、膀胱刺激征、反流以及支架管移位、尿鹽結石形成等不良事件［7］。

曾有多家研究機構對經皮腎鏡手術提出數種不同形式的術后無管化處置方案［8-9］。但對輸尿管軟鏡術后的無管化方案尚無統一認識。有學者比較軟鏡術后無管化組和置管組疼痛評分，認為常規置管益處更大，不但有助于排石，更有利于降低患者術后腰痛程度。但也有研究顯示，無管化患者在尿路感染、腎絞痛及二次手術率等方面與常規置管相比差異無統計學意義，因此術后置管并非必需，無管化更有利于控制醫療成本［10］。

結合本單位既往臨床經驗，一方面，術畢不留置雙J管，患者舒適度明顯改善，且省略了后期膀胱鏡檢查并取管治療；另一方面，血塊、石屑及輸尿管水腫亦有可能造成梗阻，引起發熱、腰痛，如保守治療不緩解，仍需經膀胱鏡/輸尿管鏡檢查并重新置管，既浪費醫療資源，又易引發醫療糾紛。基于上述考慮，本研究設計改良無管化方案：手術結束時，以硬質的輸尿管導管代替軟質的雙J管，上段置于腎盞內，末端固定于尿管內，可以給予患腎更充分地引流，且導管和尿管形成一密閉系統，降低感染風險；術后患者臥床期間活動較少，導管不會比雙J管增加患者的不適感；待術后2～3 d病情穩定、血尿消失、輸尿管水腫基本消退后，導管可與尿管一并拔除，遠較雙J管取出便捷，避免再次膀胱鏡檢查的痛苦，減少醫療開支，比完全無管化方案更具可行性。觀察組腰痛的發生明顯少于對照組，考慮可能原因是對照組患者體內的雙J管在活動后刺激輸尿管壁，出現腰痛癥狀。其他并發癥如發熱、血尿發生以及術后住院時間、清石率差異均無統計學意義，提示在嚴格的標準下，改良無管化方案與常規置管方案同樣安全有效。

綜上所述，對于單發較小的結石，如患腎無明顯積水、輸尿管條件好，在雙J管預擴張的條件下，斑馬軟鏡碎石術后采取改良無管化方案在手術時間、術后住院時間及清石率等方面與留置雙J管患者基本相當，具有較好的安全性和可行性；既可減少腰痛、膀胱刺激癥等并發癥的發生，又可省略膀胱鏡拔除雙J管步驟，減輕患者痛苦，具有一定優勢。