左半結直腸癌性梗阻中兩種造瘺術式的效果比較

李步卓 胡畢文 曹晨曦 姚飛 陳振偉 李森娟 凌怡庭 沈桂鑫

結直腸癌是常見的惡性腫瘤之一，其發病率在全球居于惡性腫瘤第3位，病死率居第2位，是占全球發病和死亡首位的消化系統惡性腫瘤［1］。8.0%～33.9%的結直腸癌患者首發癥狀表現為急性完全或不全機械性腸梗阻。約70%結直腸癌性腸梗阻位于左半結腸［2］。目前對于可切除左半結直腸癌性腸梗阻的急診手術方式傾向于Ⅰ期切除，存在高危吻合口瘺風險患者應行腸造口術，目前國外文獻傾向于切除后行遠端封閉，近端結腸造口術［3］。本文回顧性分析因左半結直腸癌導致低位腸梗阻行急診剖腹腫瘤切除患者結腸與回腸造瘺的優缺點。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧分析2016年1月至2020年3月本院因左半結直腸癌梗阻（結腸脾曲及遠端）行急診手術患者的臨床資料，納入標準：術中行腫瘤切除，近側腸造口術；術后3～12個月II期行造口回納術。排除腫瘤不能切除行姑息性造瘺；造瘺后患者因各種原因不能回納；部分行腹腔鏡手術探查患者。根據其造瘺方式分為回腸造瘺組及結腸造瘺組，兩組一般資料比較見表1。

表1 兩組患者一般資料

1.2 方法 患者入院后均予以禁食、抗感染、抑制消化液分泌、營養支持、穩定內環境等對癥治療后病情無緩解，部分患者為術前放置支架及腸梗阻導管失敗或治療效果不佳，需急診手術。術中根據腫瘤部位行腫瘤切除，依據近端改道情況分為回腸造瘺及結腸造瘺。回腸造瘺采用腫瘤切除后Ⅰ期吻合，于右髂前上棘與臍連線中點處做3～4 cm 縱行切口，逐層入腹，將距回盲部15～20 cm 處末端回腸拖出腹壁外約2 cm，近端在上，遠端在下，確認腸管無扭轉后支撐棒穿過回腸系膜作支撐，將造口處回腸漿肌層與真皮層連續縫合；于系膜緣方向將腸管縱行切開1～2 cm，外貼造瘺袋。結腸造瘺：腫瘤切除后遠端封閉，近端造瘺口位置選擇根據近端結腸位置選擇對應皮膚做類圓形切口，切除皮膚、皮下組織，“十”字型切開腹肌各層及腹膜，將近端結腸殘端提至腹壁外2～4 cm，將腸壁與腹膜、腹外斜肌腱膜及皮下行間斷縫合，造瘺口外翻形成高于皮膚的乳頭狀，結腸系膜殘端與側腹壁行間斷縫合。

1.3 觀察指標 觀察兩組患者急診手術及造瘺時間，術中出血量，總住院時間及術后吻合口或修補口瘺，造瘺口狹窄、脫垂，造瘺口壞死、造瘺口周圍皮膚炎等指標。統計Ⅱ期回納手術時間、術中出血量、總住院時間及術后并發癥。

1.4 統計學方法 采用SPSS 18.0統計軟件。計量資料以（±s）表示，用t檢驗；計數資料用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組患者第1次住院手術時間、術中出血量、術后切口感染、住院時間、吻合口及修補口瘺等指標差異無統計學意義（P＞0.05），術中造瘺時間、吻合口瘺、造口狹窄、造口壞死、皮周炎、造口旁疝差異有統計學意義（P＜0.05）。在Ⅱ期手術回納方面，手術時間、吻合口瘺、切口感染、切口疝差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2～3。

表2 患者第1次住院情況比較

表3 Ⅱ期回納術后情況及并發癥比較

3 討論

據估計，大約20%結腸癌患者會出現結腸梗阻，對于可切除右半結腸癌性梗阻，大部分指南與共識建議行Ⅰ期切除吻合，但對于可切除左半結腸癌性梗阻的治療模式沒有明確的共識［4］。由于結腸梗阻時間較長，易導致閉袢性腸梗阻，結腸內細菌多，血運差，容易導致穿孔，多需急診手術，同時腫瘤切除后腸吻合口漏風險高，導致治療困難［5］。隨著腸道支架、腸梗阻導管等架橋技術的應用，較多急診手術可轉為限期手術，從而提高Ⅰ期切除吻合成功率，但仍有部分患者存在架橋技術應用失敗需急診手術探查。對于此類患者，在損傷控制手術（DCS）理論越來越普及的形勢下，部分外科醫師傾向于選擇姑息性腸造口術，但由于術后再次確定性手術，其手術及麻醉風險仍較高，同時加重患者及家屬的心理負擔，目前傾向于嚴格把握DCS治療的適應證選擇姑息性造瘺患者［6］。如患者一般狀況尚可，術中腫瘤切除后仍能存在吻合可能，特別是血供及張力影響較小情況下，是否直接行近端結腸造口還是吻合后行預防性回腸造口術，尚無統一意見，較多依賴術者手術經驗選擇。選擇結腸造瘺患者避免腸吻合，減少手術時間，無術后吻合口瘺的風險，能加快患者的康復，但術后Ⅱ期手術回納仍存在手術難度及吻合口瘺風險較回腸造瘺高。本資料結果顯示，回腸造瘺組手術時間較結腸造瘺組無明顯增加，與吻合器的應用、回腸造口較結腸造口手術操作簡單有關。術后排氣時間上，回腸造口排氣時間較結腸造口短，術后可較早進食，促進患者早期恢復及出院。在手術費用上，由于回腸造口行結直腸吻合，普遍應用吻合器，手術費用略有增加。在造口相關并發癥方面，由于結腸血供較回腸差，腹壁造口處需切除組織較多，有缺損，其術后造口壞死、狹窄及造口旁疝發生率明顯增高。由于回腸腸液稀薄，腐蝕性大，其術后造口皮周炎明顯增加，與以往研究基本符合［7-9］。有研究報道術后可能因脫水等因素導致腎功能不全可能［10-11］。因回腸造口存在原發灶切除吻合，有一定吻合口瘺，但經術中充分結腸灌洗及減壓，吻合口放置引流管，術后保持引流通暢，3例患者均經保守治療后愈合，同時Ⅱ期回納術前腸鏡檢查均未見明顯吻合口狹窄等情況。在Ⅱ期回納手術方面，因回腸血供豐富，游離度大，原切口適當延長即可完成手術，手術切除范圍小，腹壁缺損小導致手術簡單，時間短，回腸造瘺組較結腸造瘺組優勢更明顯。

綜上所述，對于無法行架橋技術轉換成限期手術的左半結腸癌梗阻患者，急診術中評估原發灶可切除吻合患者，特別是血供、張力因素影響較小下，盡可能行Ⅰ期切除吻合，如其他因素需行近端造口，可優先選擇行預防性回腸造口術，術中在原發灶切除后應充分結腸灌洗，注意保護血供，避免吻合口張力。