急性腦梗死患者下肢深靜脈血栓形成的危險因素分析

陶濤濤 朱成飛

腦梗死是中國人群致殘的主要原因，會造成肢體功能缺損，影響患者日常生活活動，引起嚴重偏癱的患者如果不給予任何預防及干預措施，其發生深靜脈血栓（deep vein thrombosis，DVT）的風險達60%～75%［1］，對急性腦梗死患者行DVT的預防在國內已成為常規，可有效降低DVT的發生率。DVT指血液在深靜脈內不正常凝結引起的靜脈回流障礙性疾病，常發生于下肢［2］，稱下肢深靜脈血栓形成（lower extremity deep venous thrombosis，LDVT），可引發下肢疼痛、腫脹及行走功能丟失，嚴重時血栓可經靜脈管回流至肺部，并發肺栓塞（pulmonary thromboembolism，PTE），后者是導致腦梗死急性期死亡的重要原因，是目前國內醫院患者非預期死亡的重要原因，也是當前醫療糾紛的主要根源之一［3］。本文探討急性腦梗死并發LDVT的危險因素。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2020年1月至2021年2月本院腦梗死且行下肢靜脈B超檢查的82例患者的臨床資料，所有患者均經CT或MRI檢查明確存在急性腦梗死。

1.2 方法 將患者按是否發生LDVT分為LDVT組和無LDVT組，分析比較兩組患者在并發感染、肌力等級、脫水劑使用、頸動脈斑塊、性別、高血壓、糖尿病、吸煙、飲酒、心臟疾病等方面的差別。

1.3 統計學方法 采用SPSS 21.0統計學軟件。計數資料采用χ2檢驗，計量資料用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

82例患者，其中女34例，男48例，年齡38～92歲，其中＞65歲者53例（64.6%）；在82例患者中有16例發生LDVT，其年齡（74.43±9.75）歲。伴有高血壓52例，糖尿病14例，伴有心臟疾病13例，有頸動脈斑塊者47例；吸煙19例，飲酒20例；病程中伴有感染者16例，病程中需使用脫水劑治療者5例；82例患者中肌力＜3級的14例。按有無發生LDVT分組比較，發現病程中伴感染、肌力＜3級、病程中使用脫水劑治療及伴有頸動脈斑塊形成，年齡、TC、TG、血小板計數差異有統計學意義（P＜0.05），見表1～2。

表1 所有腦梗死患者DVT相關危險因素分析［n（%）］

表1（續）

表2 所有腦梗死患者DVT危險因素分析（±s）

表2 所有腦梗死患者DVT危險因素分析（±s）

因素 無DVT組 DVT組 P值年齡 66.77±11.80 74.43±9.75 0.019收縮壓 156.04±20.00 155.68±30.04 0.954舒張壓 86.83±14.54 80.19±10.45 0.089血紅蛋白 136.08±14.75 129.43±17.51 0.124 PT 14.32±13.36 14.00±1.86 0.926 APTT 34.20±4.31 34.16±3.90 0.972 D-Dimer 0.88±2.22 1.73±0.95 0.141纖維蛋白原 3.37±0.92 3.36±0.94 0.972血小板計數 185.69±42.63 213.15±44.78 0.029 CRP 4.08±6.30 5.62±5.94 0.390空腹血糖 5.54±1.92 5.60±1.22 0.911 HCY 11.71±9.44 12.46±4.08 0.789肌酐 73.90±32.81 75.20±34.85 0.892 TC 1.98±1.49 3.63±1.37 ＜0.001 TG 1.86±1.43 4.63±0.99 ＜0.001 LDLC 2.74±0.76 2.50±0.77 0.310 HDLC 1.18±0.28 1.28±0.32 0.242尿酸 311.27±115.03 314.00±86.55 0.929

3 討論

缺血性腦卒中是常見病、多發病，據全球疾病負擔（global burden of disease，GBD）研究估計，中國是全球卒中終生風險最高的國家，從25歲起，卒中的終生風險高達39.3%［4］，缺血性卒中具有高發病、高致殘、高復發等特點，往往使患者出現神經功能缺損表現，其中偏身癱瘓是最主要的臨床表現之一。1946年，Virchow提出造成DVT形成的三大因素為血流緩慢、血液高凝狀態和靜脈損傷［5］，腦梗死引起癱瘓側肢體自發活動減少，如未能及時對患肢進行被動活動，下肢血管不能有效舒縮，靜脈血流緩慢，癱瘓肢體DVT形成的風險大。下肢靜脈血栓形成是繼發肺栓塞發生的高危因素，而繼發性肺栓塞是導致腦卒中患者病情加重和死亡的重要因素，故預防腦梗死患者下肢靜脈血栓的發生是降低其死亡率的關鍵。陳慧等［6］分析809例急性腦梗死患者發現NIHSS評分高提示神經功能障礙程度嚴重，常需要脫水劑治療，且癱瘓較完全，肢體血流緩慢，是腦梗死并發LDVT的危險因素，臨床上需及時合理對危險因素進行干預。本組資料中對比發現癱瘓側肢體肌力＜3級的患者更易發生DVT形成，該部分患者自主活動明顯受限，需長期臥床，易引起血流緩慢。在本組病例中，發生DVT形成的患者中有4例使用了脫水劑，占比25.0%，其發生DVT形成的風險明顯高于不需要使用脫水劑治療的患者，差異存在統計學意義。使用脫水劑在降顱內壓的同時會造成血液濃縮，從而影響血流速度，且臨床常用脫水劑如甘露醇針容易刺激靜脈內膜引起靜脈炎，造成靜脈損傷［7］，兩者均是Virchow提出的導致DVT形成的因素，因此該類患者較易發生DVT形成。

有報道稱，腦梗死合并LDVT的發生是局部和全身等諸多因素共同作用的結果［8］。血脂升高易導致血液高凝狀態、靜脈血管內皮及瓣膜損傷、血液淤滯。且血脂升高可降低血管內皮依賴性舒張功能及血管內皮抗氧化能力，從而增加LDVT的風險［9］。感染可能提高患者體內的炎性因子水平與活化炎癥反應，促使組織細胞釋放大量趨化因子與炎性介質，改變血管內皮調節功能、凝血功能及纖溶功能，致使內皮細胞黏附血小板，同時強化凝血系統功能，造成血液高凝，且感染時C反應蛋白升高，可以誘導單核細胞合成組織因子為促凝因子，促使患者并發LDVT［10-11］。在本組病例中觀察到TC、TG升高及病程中并發感染均是腦梗死并發LDVT的危險因素。對于這些可控制的因素，應進行健康教育，制定合理的飲食計劃，加強護理及陪護，防止感染等發生，從而減低LDVT的發生。

眾所周知，在血栓形成的過程中，血小板起著至關重要的作用，研究發現，血小板不論通過其數量還是功能，其在DVT形成中均發揮關鍵作用［12］。周霞慶［13］等認為，血小板在DVT形成中起著關鍵作用，且血小板中存在自噬現象，血小板自噬對DVT的雙向調節作用的基礎理論可為臨床上DVT預防方面提供新方向。本資料中，血小板計數增多是增加DVT形成的危險因素，且伴有頸動脈斑塊形成的缺血性卒中患者發生LDVT的風險也明顯升高，這也符合血小板在動脈血栓形成中起關鍵作用的觀點。

年齡的增長可以引起凝血因子增多、血管結構的改變、血小板功能改變及氧化水平增加［14］。老年人血液中的凝血因子活性較高，小腿肌肉的泵作用減弱使血液在比目魚肌靜脈叢和靜脈瓣袋內淤滯，因此老年人LDVT的發病率較年輕人高，故臨床上對腦卒中患者有靜脈血流淤滯、高凝狀態及靜脈壁的損傷等病況，尤其是＞70歲的老年患者，要高度重視LDVT的發生可能。在本組患者中，LDVT的患者平均年齡＞70歲，與無LDVT患者平均年齡相比較，差異有統計學意義。提示年齡是腦梗死合并LDVT的一個重要的危險因素。

綜上所述，高齡、肌力＜3級、高脂血癥、頸動脈斑塊形成且治療過程中并發感染或需要使用脫水劑的患者是急性腦梗死發生LDVT的主要危險因素。臨床上應該高度重視，對具有上述危險因素的急性腦梗死患者給予必要的預防措施，為這類患者提供更多關于VTE的信息，以加強其對VTE的預防和識別［15］，這對降低腦梗死患者的死亡率和致殘率十分重要。但本研究存在樣本量少，觀察分析指標不全面等不足，未來的工作應該繼續收集數據、擴大樣本量，需進一步研究相關危險因對LDVT的作用機制。