電針刺激陰部神經治療前列腺電切術后膀胱過度活動癥的療效觀察

王文志 王堅 黃嘉豪 傅駿 張杰 胡青

前列腺增生（Benign Prostatic Hyperplasia，BPH）是老年男性常見病。膀胱過度活動癥（Overactive Bladder，OAB）則是以尿急為特點，通常伴夜尿癥狀和尿頻，伴或不伴急迫性尿失禁［1］。有研究調查指出，約有50%的BPH患者合并OAB［2］，對患者生活質量造成較大影響。目前臨床上治療主要以口服競爭性M受體拮抗劑為主，雖有一定效果，但副作用較多，如口干、眼干、視覺異常、便秘等，部分患者難以堅持［3］。另外，還有藥物膀胱灌注、生物反饋、骶神經刺激等［4］。但對于TURP術后患者而言，藥物膀胱灌注、生物反饋等將增加血尿風險，不宜作為術后即時治療方法，骶神經調控為有創治療，且價格昂貴。作者采用電針刺激陰部神經治療TURP術后OAB患者，療效顯著，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年1月至2020年9月浙江中醫藥大學附屬第二醫院BPH合并OAB行前列腺電切術患者60例。（1）納入標準：①≥55歲，BPH合并OAB行TURP術；②術前4周內未行OAB藥物及其他治療；③簽署知情同意書；④術前尿動提示膀胱逼尿肌肌力正常。（2）排除標準：①神經源性膀胱；②急、慢性尿路感染、泌尿系結核、腫瘤等；③嚴重的心、肺等重要臟器功能不全；④對酒石酸托特羅定緩釋片過敏或禁忌者；⑤具有出血傾向不適合TURP術或經皮穿刺者；⑥精神障礙，無法完成治療者。（3）脫落或剔除標準：①符合納入標準但未能按要求完成完整試驗方案的患者；②患者依從性差，治療時間、口服藥物等方面嚴重違背本次臨床試驗方案；③使用本臨床試驗方案所規定的其他禁用藥品；④發生嚴重并發癥者。隨機分為觀察組和對照組，每組各30例，兩組患者基線資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者基線資料比較（±s）

表1 兩組患者基線資料比較（±s）

組別 n 年齡（歲） 病程（年） IPSS評分（分）OABSS評分（分）QOL評分（分）24 h排尿次數（次）24 h尿失禁次數（次）夜尿次數（次） MBC（mL）對照組 30 67.17±7.35 5.31±1.60 26.80±6.22 8.13±3.78 4.70±1.02 13.80±4.05 2.13±1.61 3.00±1.89 113.62±44.45觀察組 30 68.70±6.60 5.55±1.53 25.97±4.53 9.07±3.45 4.27±1.02 14.20±3.76 1.93±1.31 3.30±1.84 115.69±43.30 t值 / 0.85 -0.56 -0.70 -1.14 -1.61 -0.48 -0.53 -0.75 0.18 P值 0.40 0.57 0.49 0.26 0.11 0.63 0.60 0.45 0.86

1.2 方法 兩組患者均于TURP術后當天予以口服非那雄胺片（Merck sharp ＆ Dohme Limited，國藥準字J20150143），5 mg/次，1次/d，共1個月，術后第5天拔除導尿管，同時給予生活方式干預、膀胱訓練等綜合治療。對照組加以酒石酸托特羅定緩釋片（南京美瑞制藥，國藥準字20070272）4 mg/次，1次/d，口服，共1個月。觀察組在對照組基礎上給予電針刺激陰部神經治療，1次/隔日，60 min/次，共1個月。電針具體方法：電針前囑患者開放導尿管（拔除導尿管前）或排空小便（拔除導尿管后），取俯臥位，針刺部位常規醫用酒精棉簽消毒，采用0.35 mm×100 mm長針。上兩穿刺點位于雙側骶尾關節旁，長針垂直于皮面快速刺入，針刺深度為80～95 mm；下兩穿刺點位于兩側尾骨尖，旁開約5 mm，向外（坐骨直腸窩近會陰神經方向）斜刺，針刺深度為80～95 mm。當四針穿刺成功后，針感均放射到尿道，此時接華佗牌SDZ-Ⅱ電子針療儀，選擇連續波，頻率2.5 Hz，強度以患者不覺疼痛為度，治療過程中需持續保持針感向尿道方向反射性刺激感。

1.3 觀察指標 治療1個月后，觀察患者OABSS、IPSS、QOL、24 h尿失禁次數及排尿次數、夜尿次數以及排尿日記所示的最大膀胱容量。

1.4 統計學方法 采用SPSS 22.0統計軟件。計量資料以（±s）表示，組內比較用配對樣本t檢驗，組間比較用獨立樣本t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床指標比較 兩組患者經治療后OABSS、IPSS、QOL評分均較前下降（P＜0.05），平均24 h尿失禁次數、平均24 h排尿次數及夜尿次數均較前減少（P＜0.05），MBC較前增加（P＜0.05），并且治療后，觀察組平均24 h尿失禁次數較對照組明顯減少（P＜0.05），MBC明顯大于對照組（P＜0.05），OABSS、IPSS、QOL評分較對照組明顯降低（P＜0.05）；而就平均24 h排尿次數及夜尿次數而言，兩組患者療效相仿，差異無明顯統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療前后相關癥狀比較（±s）

表2 兩組患者治療前后相關癥狀比較（±s）

注：與治療前比較，*P＜0.05；與對照組比較，#P＜0.05

組別 時間 24 h排尿次數（次） 24 h尿失禁次數（次） 夜尿次數（次） MBC（mL） IPSS評分（分） OABSS評分（分） QOL評分（分）對照組 治療前 13.80±4.05 2.13±1.61 3.00±1.89 113.62±44.45 26.80±6.22 8.13±3.78 4.70±1.02治療后 7.57±2.42* 1.57±1.10* 1.13±1.01* 223.67±64.39* 12.43±4.35* 6.03±3.09* 1.93±1.14*觀察組 治療前 14.20±3.76 1.93±1.31 3.30±1.84 115.69±43.30 25.97±4.53 9.07±3.45 4.27±1.02治療后 7.87±2.62* 0.90±0.80*# 1.33±1.24* 260.30±48.51*# 9.30±2.93*# 4.33±2.32*# 1.10±0.96*#

2.2 不良反應 對照組發生不良反應4例，主要表現為口眼干燥及便秘等。觀察組發生7例，其中3例為口眼干燥及便秘等，3例為針眼處局部小面積皮下瘀血，數日后自愈，1例既有口眼干燥，又有針眼處小面積皮下瘀血。

3 討論

M受體拮抗劑是現今治療OAB的一線用藥，如托特羅定、索利那新等，其通過拮抗M1和M2受體，抑制逼尿肌收縮，調節膀胱容量，改善膀胱功能，緩解OAB患者尿頻、尿急癥狀［5］。但M受體亦廣泛存在于人體其他臟器細胞上，如消化腺、胃腸道平滑肌、瞳孔括約肌等。因此，服用托特羅定時，非選擇性作用于其他靶點細胞，從而產生相應的不良反應，如消化不良、便秘、視物模糊、眼干、口干等［6］，從而影響患者堅持服藥的信心。

根據現代人體解剖學研究結果，有3條神經共同主導膀胱功能：陰部神經、腹下神經和盆神經［7］，其中陰部神經主要有S2～4神經前支匯合而成，同時又和腹下神經、坐骨神經及股后皮神經主干相交通，形成復雜的陰部神經網絡。現代醫學研究表明，低頻電刺激陰部神經可以通過抑制膀胱逼尿肌、興奮尿道括約肌，二者共同作用致使膀胱容量增加，改善儲尿期癥狀［8］。祖國醫學認為，次髎穴位于足太陽膀胱經，主治小便不利。研究表明，電針次髎穴可以抑制膀胱傳入神經的興奮性，抑制傳入神經遞質的合成與釋放，從而抑制膀胱C纖維的突觸傳遞，達到治療OAB的效果［9］。而次髎穴正位于髂后上棘與后正中線之間，對應第2骶后孔，布有第2骶神經［10］。電刺激次髎穴能增加膀胱最大容量，抑制膀胱逼尿肌的不自主收縮，降低急迫感，從而達到治療急迫性尿失禁的作用，包瑞等［11］研究認為電針次髎穴能夠改善OAB患者的生活質量。本研究結果顯示，觀察組患者24 h尿失禁次數、MBC及OABSS、IPSS、QOL評分改善程度優于對照組。表明，陰部神經電針療法能有效改善TURP術后OAB患者的排尿癥狀，但該療法的具體作用機制仍然未完全闡明。作者認為，TURP術在解決下尿路梗阻問題后，能夠有效緩解膀胱內的高壓狀態，遏制膀胱逼尿肌繼續代償性增生，改善膀胱壁的缺血狀態，從而保護膀胱壁神經節。電針刺激陰部神經網區域，調節陰部神經功能，從而改善尿失禁次數，增加膀胱最大容量，對OAB起正向治療作用。但，電刺激對陰部神經網絡作用的具體分子機制及信號通路尚未清楚。作者推測：①目前已知膀胱組織相關蛋白-43（GAP-43）與神經突觸形成、可塑性以及神經再生等密切相關，考慮電刺激能夠抑制GAP-43的表達，從而造成其與神經突觸前膜結合減少，從而降低神經信號的傳導。②隨著GAP-43表達的減少，其與生長錐膜間的結合也相應下降，阻礙生長錐的延伸，導致神經突起向外生長受限［4］，神經再生與修復受到遏制。最終導致傳入神經末梢纖維數減少以及傳導速度的減慢，造成傳入神經興奮性及敏感性的下降，從而改善OAB儲尿期癥狀。

綜上所述，電針刺激陰部神經能夠有效改善TURP術后OAB患者的排尿癥狀，特別是在改善尿失禁、膀胱最大容量及患者生活質量等方面，療效肯定，且副作用小，安全性較高，可作為一種安全有效的OAB治療方法早期應用于臨床。