包塊型宮角妊娠的超聲表現

葛曉莉 周一波 張賓 樓葉琳 金蘭英

子宮角妊娠（Angular pregnancy）是一種少見的特殊類型的異位妊娠，其發生率占異位妊娠的2%～3%［1-2］。由于宮角是子宮動脈與卵巢動脈的匯合處，血運極為豐富，如發生破裂，極易發生大出血，危及患者性命［3-4］，因此早期診斷十分重要。根據超聲圖像可分為孕囊型和包塊型［5］。孕囊型指的是子宮角處可見完整的妊娠囊征，其內可見卵黃囊、胚芽或原始心管搏動，該型易于識別及診斷，而包塊型子宮角妊娠缺乏特征的妊娠囊結構，聲像圖表現較復雜，臨床診斷常較為困難，易誤診。本文回顧性分析22例經手術及病理證實為包塊型宮角妊娠的臨床資料及超聲影像學特征，探討超聲在包塊型宮角妊娠診斷中的價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2014年4月至2021年12月本院收治并經手術及病理證實為包塊型宮角妊娠患者22例，年齡23～43歲，平均年齡（35.5±4.6）歲，停經時間37～67（50.5±8.5）d，血HCG值469.1～24,340.3（8,271.3±7,218.2）IU/L。其中停經后不規則陰道出血18例；下腹痛7例；無明顯臨床癥狀3例；入院前有清宮史5例，其中有3例刮出絨毛組織。

1.2 方法 使用GE Voluson E10型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭型號RIC5-9-D，頻率4～10 MHz，取患者膀胱截石位，經陰道進行常規超聲檢查，觀察宮腔內是否顯示妊娠囊，雙側附件區有無異常回聲，一側宮角部是否膨隆，明確顯示包塊后，分析包塊的部位、大小、邊界、內部回聲及有無絨毛結構、包塊內部及周邊的血流分布情況，將儀器調整為三維模式，對病灶區進行三維成像，旋轉X、Y、Z軸，獲取最佳冠狀切面，分析包塊與子宮內膜的關系及包塊周邊肌層厚度及肌層組織的包繞情況。

2 結果

包塊型宮角妊娠超聲聲像圖特點：（1）包塊的部位、大小、形態、邊界：22例包塊型宮角妊娠均表現為子宮不對稱增大，一側宮角膨隆（左側6例，右側16例），包塊最大徑約1.7～4.9（3.1±0.9）cm，22例包塊均呈圓形或橢圓形，形態規則，包塊邊界清晰或較清晰19例，邊界不清晰3例。（2）包塊內部回聲及有無絨毛：包塊呈向外突出的混合回聲包塊，內部回聲不均質18例，內部回聲不均質伴有無回聲區4例（見圖1A），其中3例包塊邊緣顯示中高回聲絨毛結構。（3）包塊與子宮內膜的關系及周邊肌層厚度：包塊與子宮內膜相連15例，相鄰7例，包塊周邊局部子宮肌層變薄20例，最薄處肌層厚度約0.1～0.3 cm。（4）彩色多普勒顯示，22例包塊中有21例周邊可見豐富的環繞血流信號（其中17例伴內部較豐富的不規則血竇樣血流信號）（見圖1B），有1例周邊可見條索樣血流信號，包塊的內部及周邊可探及低阻動脈頻譜，動脈血流阻力指數（resistance index，RI）為0.23～0.44（0.33±0.06）。（5）三維超聲特征：子宮呈倒三角形，宮腔內未見明顯妊娠囊，一側宮角突出，可見混合回聲包塊，包塊邊界清晰，與子宮內膜相連，位于子宮角內膜向包塊同側輸卵管方向延伸的延長線上，包塊周邊肌層變薄，最薄處肌層厚度約0.1～0.3 cm（見圖1C）。

圖1 包塊型宮角妊娠。陰道超聲灰階圖（A）：一側宮角混合回聲包塊，內部回聲不均質，可見無回聲區（箭頭）。彩色多普勒圖（B）：包塊周邊顯示豐富的環繞血流（箭頭）。三維超聲聲像圖（C）：一側宮角混合回聲包塊（黑色箭頭），包塊與子宮內膜相鄰（白色箭頭）。手術腹腔鏡圖（D）：一側宮角包塊，包塊表面可見迂曲擴張血管（箭頭）

3 討論

包塊型子宮角妊娠多由妊娠囊型子宮角妊娠經清宮手術、化療或胚胎停育后轉變而來［6］。對比妊娠囊型子宮角妊娠，其超聲聲像圖表現更為復雜，且容易誤診。臨床上患者無明顯特異性表現，多有停經史、血HCG值升高，不規則陰道出血、下腹部隱痛等。本組22例患者停經后不規則陰道出血18例；下腹痛7例；無明顯臨床癥狀3例。通常選用腹腔鏡作為一種診斷包塊型宮角妊娠的“金標準”，但腹腔鏡是一種有創的檢查方法，易引發出血、感染等并發癥［7-8］，而超聲檢查操作簡單，安全，方便快捷，在診斷宮角妊娠中的妊娠囊或妊娠包塊的準確定位方面起著不可或缺的作用，可提高準確率［9-11］。

包塊型宮角妊娠超聲診斷標準［5］：以宮腔內未見妊娠囊，包塊位于膨隆的一側子宮角，周邊有薄層肌壁包繞，且與子宮內膜相連或緊鄰，診斷為包塊型宮角妊娠。本組22例病灶均表現為子宮不對稱增大，一側宮角膨隆，并探及混合回聲包塊，68.2%的包塊與子宮內膜相連，31.8%的包塊與子宮內膜相鄰，與上述診斷標準一致。本組90.9%的包塊周邊顯示變薄的子宮肌層，肌層完整，最薄處肌層厚度約0.1～0.3 cm，作者認為此征象有助于鑒別包塊型宮角妊娠及輸卵管間質部妊娠。有研究［6］發現包塊內見絨毛回聲為包塊型宮角妊娠特異性征象，本組13.6%患者包塊內探及中高回聲絨毛結構，包塊內顯示絨毛結構的患者較少，多與患者有清宮手術史有關，當患者血清β-hCG水平較高時，應仔細觀察妊娠包塊內有無中高回聲絨毛結構。彩色多普勒顯示包塊內部及周邊可見豐富的環繞血流信號，以周邊為主，血流呈低阻動脈頻譜，內部血流相對較少。

包塊型宮角妊娠應與以下疾病相鑒別：（1）輸卵管間質部妊娠：輸卵管間質部妊娠，包塊與子宮內膜不相連，可見間質線［12］，包塊周邊包繞不完整的子宮肌層。而包塊型宮角妊娠，包塊與子宮內膜相連［13］，無法顯示間質線；包塊周邊包繞完整的子宮肌層。三維超聲能清楚顯示輸卵管的子宮壁內結構及包塊與子宮內膜的關系，有助于二者的鑒別。（2）滋養細胞疾病：從超聲聲像圖上，兩者二維上均可顯示為混合回聲包塊，其內回聲不均，可見散在的無回聲區，呈蜂窩樣，滋養細胞腫瘤呈侵蝕性破壞性生長，與肌層的分界常不清且無包膜，包塊型宮角妊娠邊界較清晰；從彩色多普勒上觀察，滋養細胞腫瘤對子宮肌層血管侵蝕性強，包塊周邊及內部均可見豐富紊亂的血流信號，可形成動靜脈瘺，阻力指數常＜0.4，包塊型宮角妊娠以周邊豐富環繞血流為主，這可以作為兩者的鑒別要點［6，14］。同時結合臨床病史及血HCG水平，滋養細胞疾病患者通常血HCG水平升高，而包塊型宮角妊娠患者的血HCG水平通常低于正常妊娠患者，甚至可以接近正常水平。（3）子宮肌瘤：子宮肌瘤多發生于中老年女性，包塊內部回聲呈多樣性，可表現低回聲、等回聲、高回聲、混合回聲，包塊邊界清晰，周圍有假包膜呈環狀低回聲包繞，實驗室檢查血HCG值正常，而包塊型宮角妊娠多發生于孕齡期婦女，包塊呈混合回聲，內部回聲多呈不均質，包塊邊界清晰，周圍有完整變薄的子宮肌層包繞，實驗室檢查血HCG有不同程度的升高。

綜上所述，包塊型子宮角妊娠超聲聲像圖具有一定的特征性，當超聲檢查發現子宮一側宮角膨隆及混合回聲包塊，與子宮內膜相連或相鄰，周邊包繞完整、變薄的子宮肌層，并探及豐富的低阻環繞血流信號，結合臨床表現及血清β-hCG 檢測，有助于包塊型宮角妊娠的診斷。