單門靜脈期CT增強掃描在急性胰腺炎短期隨診中的應用

何宇情 黃濤 張艷麗

急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）是指由于多種病因引起胰酶激活，以胰腺局部炎性反應為主要特征，伴或不伴其他器官功能改變的疾病，是一種常見的消化系統危重急癥，發病率逐年增高且呈年輕化趨勢［1］。國內一項多中心臨床研究表明中國重癥AP患者病死率約11.8%［2］；已成為嚴重危及我國人民健康和生命的重大疾病之一［3］。多層螺旋CT（MDCT）增強檢查作為鑒別AP、判斷其嚴重程度以及識別AP并發癥的影像學檢查方法［3-4］。其也可以用于短期隨訪檢查，通常在第1次發病48～72 h后進行，此時壞死液化區變得更清晰，更容易辨認。在評估AP時，建議采用包括動脈和門靜脈期的多期多層螺旋CT掃描方案，以全面評估胰腺壞死的程度和AP可能發生的并發癥，如血管損傷［5］。然而，與單期掃描相比，每一次多期掃描都會使患者受到更高劑量的輻射。一項研究指出，癌癥風險與輻射暴露有因果關系［6］。本文探討單門靜脈期CT增強掃描在AP短期隨診中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析本院2020年1月至2021年5月經臨床確診AP并于入院后接受CT多期（平掃+動脈期+門靜脈期+延遲期）掃描、30 d內行CT多期動態增強掃描隨診的患者。

1.2 方法 （1）檢查方法：使用德國西門子公司第二代雙源螺旋CT行全腹部多期動態增強檢查。掃描參數：管電壓120 kV，自動管電流（CARE Dose4D），層厚5 mm，螺距1。采用雙筒高壓注射器經肘靜脈注射碘海醇（350 mgI/mL），流率3 mL/s，總量約45～60 mL，按1 mL/kg計算，之后以同樣流率注射0.9%氯化鈉溶液40 mL。選擇人工智能觸發掃描，當主動脈CT值達100 HU，延遲5 s后自動觸發掃描，掃描時囑患者屏住呼吸。掃描范圍為膈頂至盆底，掃描方向從頭到足。（2）圖像分析：所有圖像均在常規PACS工作站上由2名腹部放射診斷經驗豐富的醫師進行評估。兩位醫師首先同時對復診單門靜脈期圖像行改良CT嚴重程度指數（MCTSI）評分，取其評分平均值用于數據分析；3周后（以避免潛在記憶對評分的影響）評估相同復診患者多期增強掃描圖像。MCTSI評分內容包括胰腺炎癥、胰腺壞死及胰外并發癥。（3）有效輻射劑量評價：記錄CT掃描后自動生成的X線劑量報告，包括CT容積劑量指數（CT dose index-volume，CTDIvol）和劑量長度乘積（dose length product，DLP），并按公式計算有效輻射劑量（effective dose，ED）：ED=DLP×k，［k=0.015 mSv/（mGy·cm）］［7］。

1.3 統計學分析 采用SPSS 25.0 統計軟件。符合正態分布計量資料以（±s）表示，組間比較采用配對t檢驗；偏態分布計量資料用M（Q1，Q3）表示；或配對設計秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

共20例AP患者入院后接受CT多期（平掃+動脈期+門靜脈期+延遲期）掃描、30 d內行CT動態多期增強掃描隨診，其中男13例，女7例；年齡27～76（46.3±14.1）歲。兩組圖像（單門靜脈期和多期掃描）的MCTSI評分總分比較差異無統計學意義（P＞0.05），兩組胰腺炎癥、胰腺壞死及胰腺外并發癥的影像識別，兩組差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。單門靜脈期平均有效輻射劑量明顯低于多期掃描累積ED，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。單門靜脈期、多期掃描影像對于胰腺壞死、胰周炎癥及胰腺外并發癥的識別，見圖1。20例患者中有13例出現胰腺壞死，17例診斷胰腺外并發癥，最常見的胰外并發癥是胸腔積液伴或不伴雙肺下葉滲出改變。2例可見血管并發癥。

表1 兩組MCTSI評分比較（分）

表2 兩組輻射劑量比較（±s）

表2 兩組輻射劑量比較（±s）

組別 單門靜脈期 多期掃描 t值 P值DLP 978.3±227.8 3,420.2±751.7 20.285 ＜0.001 ED 14.67±3.42 51.30±11.28 20.285 ＜0.001

圖1 重癥急性胰腺炎CT影像 ①～③：單門靜脈期影像示右肺下葉少許滲出實變影，門靜脈主干受累變細（箭頭），胰腺壞死及周圍壞死物集聚。④～⑥：多期增強影像示胰腺及胰周改變，如單門靜脈期

3 討論

根據我國最新版AP診療指南［8］及2012年亞特蘭大關于AP的國際共識，疑似AP患者入院時通常進行初步CT檢查以區分AP和其他腹痛疾病。確診AP患者有必要進行增強CT檢查，評估AP嚴重程度，有無胰腺及周圍組織壞死、假性囊腫和血管并發癥的發展［9］。且疾病可以在最初評估后迅速進展，臨床實踐中，AP患者平均每次住院接受腹部CT檢查1.9次。另外，酒精性胰腺炎患者中，AP常反復發作。此外，膽源性胰腺炎在內窺鏡逆行胰膽管造影術中也有輻射暴露。出院后，患者可能繼續接受CT掃描，以監測疾病或并發癥的恢復情況［10］，特別是觀察有無肺動脈栓塞形成這一威脅生命的嚴重并發癥［11］。這些都可能會導致相當高的累積輻射暴露風險。

本研究結果表明，門靜脈期圖像能提供足夠的診斷信息，達到多期增強掃描對AP嚴重程度評估的準確性，與WICHMANN等［9］的研究結果相似。雖然在評估胰腺壞死中兩組評分略有不同，門靜脈期評分略高于多期增強掃描，但差異無統計學意義。分析原因可能是胰腺壞死區周圍水腫組織延遲強化，因此，在門靜脈期可能表現為相對低密度區，此時易被誤判為壞死區，高估壞死范圍；而多期掃描中門靜脈期表現為相對低密度的水腫組織在延遲期可見強化，壞死區延遲期無強化，故多期掃描不影響壞死范圍的評估。但單門靜脈期中容易被誤診的壞死范圍較少，并不影響嚴重程度的評估。在胰腺炎癥及胰腺外并發癥方面，兩組圖像評分完全一致。作者認為門靜脈期能清晰顯示靜脈血管，以便識別有無靜脈狹窄及管腔內血栓形成；同時此期動脈血管內仍有一定對比劑，能夠與周圍組織形成一定對比度，且識別有無假性動脈瘤。圖1顯示1例重癥AP患者，在住院期間接受3次多期增強CT檢查，在這些檢查中，單門靜脈期圖像能為隨訪提供足夠的信息，能夠清晰顯示胰腺壞死、胰腺周圍積液以及右肺下葉肺不張。本研究中，兩組掃描方案平均有效輻射劑量分別是14.67 mSv、51.30 mSv，單門靜脈期比多期增強掃描ED減少71.4%。本研究選擇在AP患者的第2次增強檢查中探究單門靜脈期的應用，考慮到AP可能與膽源性結石、胰腺癌等因素相關，平掃有識別結石的優勢，而多期增強CT掃描是一種被廣泛接受的評估胰腺癌的檢查方案。因此，AP患者的首次增強CT檢查，多期掃描方案是不能被取代的。

綜上所述，在AP患者的短期CT隨診中，選擇單門靜脈期掃描替代多期增強的掃描方案可以獲得診斷所需的圖像質量，同時明顯減少患者所受輻射劑量，能在臨床工作中推廣應用。