縣域醫共體改革在農村2型糖尿病管理效能中的應用

楊潔怡 姚麗娟 沈國忠

2型糖尿病是糖尿病的常見類型，好發于中老年人；隨著我國老齡化加劇和農村現代化的推進，2型糖尿病的發病率近年來有明顯升高趨勢［1］。目前，臨床上尚無治愈糖尿病的根本方法，多以控制為主，而這對患者自我管理能力要求較高［2］。因此，提高糖尿病患者管理效能較為重要。近年來，有研究報道，醫共體模式對提高慢性病如高血壓患者健康管理具有較好效果；在縣域醫共體改革背景下，高血壓和糖尿病患者首診依從性、疾病規范率和群眾滿意度等均有所提高［3］。本研究旨在探討縣域醫共體改革在農村2型糖尿病患者自我管理效能中應用效果。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 于2019年3月開始選擇湖州市德清縣農村2型糖尿病患者180例。納入標準：①戶籍類型為農村戶口；②符合2型糖尿病的診斷標準［4］；③自愿參與，并簽署知情同意書；④具備閱讀能力，可自主完成問卷問答。排除標準：①意識不清，有交流和認知功能障礙；②有腫瘤或其他疾病；③病情不穩定或合并有嚴重2型糖尿病并發癥；④不能全程配合者。未推行醫共體改革干預的2型糖尿病患者為對照組，推行醫共體改革干預的患者為觀察組。對照組90例，男50例，女40例；年齡45～78（65.25±6.32）歲。病程1～13（7.52±3.05）年；觀察組90例，男48例，女42例；年齡47～79（63.37±5.82）歲；病程1～15（8.76±4.28）年。兩組患者性別、年齡和病程等一般資料差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者干預前基本指標的比較

1.2 方法 對照組患者采用常規糖尿病管理干預模式，觀察組患者采用縣域醫共體改革后的管理干預模式：（1）建立由醫院專家、責任醫師和衛生院臨床醫師等組成的社區糖尿病的醫共體管理隊伍，由上級醫院專家對上述隊伍成員開展關于體檢相關理論知識、醫患溝通和糖尿病防治保健知識等方面的培訓；（2）將患者分為9組，每組10例；每組患者由1名上級專家、5名責任醫師和2名衛生院臨床醫師共同負責管理。其中，衛生院臨床醫師的主要職責：統計患者的相關資料（包括血糖水平、治療情況、合并癥情況）并建檔，通過建立微信群等方式密切關注患者接受干預管理期間的血糖波動情況，通過面對面及微信群聊等多種方式宣傳糖尿病知識等。責任醫師主要職責：對糖尿病患者進行體格檢查，了解患者臨床癥狀、生活方式和家族病史等情況；牽頭負責居民健康檔案建立和審核工作，指導衛生院臨床醫師開展健康宣傳工作。上級醫院專家主要職責：有針對性對臨床醫師進行技術指導，定期開展防治糖尿病的知識講座。（3）將治療6～9個月血糖未達標的患者和伴有高血壓、高脂血癥、腎臟疾病等患者作為重點管理對象，有針對性實施個體化、優化和綜合管理。（4）醫共體管理與患者自我管理、家庭成員參與管理相關結合。（5）根據患者經濟條件和個性化的不良反應等情況，制定合理有效的治療方案。

1.3 觀察指標 （1）糖尿病代謝指標：通過干預前、干預后兩次體格檢查，獲取患者體重指數（BMI）、空腹血糖（FPG）、餐后2 h血糖（2 hPG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）、總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-c）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-c）水平等糖尿病代謝指標。（2）糖尿病知識掌握情況：通過自擬問卷獲取患者的糖尿病知識掌握情況，共5題，包括糖尿病飲食、糖尿病并發癥、空腹血糖適宜值、餐后血糖適宜值和綜合療法的知曉情況［6］。（3）自我管理能力：采用糖尿病自我管理行為量表，量表經國內研究驗證有較好的信效度［7］。量表內容從血糖監測（2個條目）、飲食（4個條目）、運動（2個條目）、藥物依從性（1個條目）和足部護理（2個條目）5個方面進行評定，每個條目按0～7分正向計分，量表總分為77分。分值越高，表明自我管理能力越好。

1.4 質量控制 問卷設計經過專家咨詢及專題小組討論。在問卷填寫過程中，保證調查環境獨立安靜且無其他無關人員在場，同時保證調查員和調查對象一對一調查。安排專人負責數據錄入及管理，并采用Epidata 3.0進行雙錄入與邏輯檢錯。

1.5 統計學分析 采用SPSS 20.0統計軟件。計量資料用（±s）表示，兩組比較用t檢驗；計數資料以n（%）表示，用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者干預前后糖尿病代謝指標比較 觀察組干預后糖尿病代謝指標低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者干預前后糖尿病代謝指標比較（±s）

表2 兩組患者干預前后糖尿病代謝指標比較（±s）

指標 對照組干預后 觀察組干預后 t值 P值BMI（kg/m2） 24.43±2.76 23.28±2.65 2.851 0.005 FPG（mmol/L） 8.38±1.28 8.02±1.10 2.024 0.045 2 hPG（mmol/L） 12.30±2.05 11.66±1.69 2.285 0.023 HbAlc（%） 7.86±2.36 7.20±2.08 1.990 0.048 TC（mmol/L） 6.36±1.01 6.02±1.10 2.160 0.032 TG（mmol/L） 2.76±0.52 2.58±0.45 2.483 0.014 LDL-c（mmol/L） 3.39±0.43 3.21±0.39 2.942 0.004 HDL-c（mmol/L） 1.30±0.28 1.29±0.32 0.223 0.824

2.2 兩組患者干預前后糖尿病知識掌握情況比較 觀察組干預后的糖尿病知識掌握情況高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.001）。見表3。

表3 兩組患者干預前后糖尿病知識掌握情況比較［n（%）］

2.3 兩組患者干預后自我管理能力比較 觀察組干預后自我管理行為量表得分高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者干預前后自我管理行為量表評分比較［（±s），分］

表4 兩組患者干預前后自我管理行為量表評分比較［（±s），分］

指標 對照組干預后 觀察組干預后 t值 P值血糖監測 2.95±1.23 3.32±1.21 -2.034 0.043飲食 3.61±1.55 3.76±1.47 -2.22 0.028運動 3.18±1.38 3.65±1.58 -2.125 0.035藥物依從性 4.90±1.12 5.31±1.43 -2.141 0.034足部護理 2.80±1.31 3.22±1.20 -2.243 0.026量表總分 36.27±3.35 42.45±3.13 -8.649 ＜0.001

3 討論

2型糖尿病是當今慢性病管理中的重要課題，因其可能合并大血管微血管并發癥以及糖尿病酮癥酸中毒等急性并發癥，對患者的身體健康及生存質量造成嚴重影響［7］。由于居民生活方式的改變，膳食營養結構的調整，我國糖尿病發病率持續增高，患病率已占總人口的11.6%［8］，2型糖尿病已經成為繼惡性腫瘤和心血管疾病的第三大公共衛生問題［9］。因此，加強2型糖尿病患者管理是基本公共衛生服務的重要內容。目前，糖尿病的治療主要以控制血糖為主，血糖監測、飲食管理、服藥依從等自我管理行為成為血糖控制的重要干預措施；而多數患者的治療時間在醫院外，因自我管理能力不足等因素，導致患者的血糖控制結果并不理想。因此，尋找有效的管理模式提高患者的管理效果尤為重要。

縣域醫療服務共同體是一種全新的組織模式，主要以縣級公立醫院為牽頭單位，通過整合區域醫療資源，提高縣域醫療資源的配置和使用效率，為居民提供預防和診療等服務［10］，即通過縣域醫共體形式，合理配置醫療衛生資源，充分發揮基層醫療衛生服務，為居民2型糖尿病自我管理提供定期隨訪，進而改善2型糖尿病患者預后，減少合并癥的發生，提高生存質量水平。

有研究指出，高脂血癥和肥胖等與2型糖尿病的發生密切相關，肥胖和高血糖的2型糖尿病患者出現并發癥的概率明顯增高；而嚴格控制血糖、血脂和BMI等糖尿病代謝指標可延緩甚至減少2型糖尿病并發癥的發生［7］。本資料結果顯示，干預后觀察組患者BMI、FPG、2 hPG、HbAlc、TC、TG、LDL-c水平較干預前明顯降低，且觀察組低于對照組。表明，縣域醫共體改革后的管理干預模式可有效控制農村糖尿病患者的血糖和血脂。這可能是在縣域醫共體改革背景下，通過區域內醫療資源共享、區域雙向轉診等措施，更好滿足糖尿病患者的治療需求。提示，縣域醫共體改革后的管理干預模式在防治糖尿病方面具有良好的效果。有研究指出，提高患者對糖尿病知識的認識和自我管理能力可降低2型糖尿病患者血糖、延緩控制病情［11-12］。本資料結果顯示，干預后觀察組患者對糖尿病飲食、糖尿病并發癥、空腹血糖適宜值、餐后血糖適宜值、綜合療法的知曉率和自我管理量表中血糖監測、飲食、運動、藥物依從性、足部護理、總分分值較治療前均明顯升高。且觀察組明顯高于對照組，與謝月華等［14］研究結果相似。表明，在縣域醫共體改革背景下，對農村糖尿病知識宣傳效果和糖尿病患者的自我管理能力更好。

本資料中，觀察組患者的自我管理行為得分為（42.45±3.13）分，低于殷慧慧等［6］關于大連市2型糖尿病患者的自我管理行為得分。可能原因是：本研究納入對象為農村地區的2型糖尿病患者，患者在糖尿病自我管理行為方面的健康素養較城市地區的患者低；同時由于健康資源的分配限制及健康知識的宣傳較城市地區較為匱乏，農村2型糖尿病患者主動獲取糖尿病相關知識的途徑較少，較難形成較好的自我管理行為。提示對于農村地區，改善患者糖尿病知識知曉情況、提高患者自我管理行為水平依舊是需要持續推進的工作，提升空間較大。