創傷救治團隊進行時間節點管理對嚴重多發傷醫療質量控制的有效性

陳友雷 吳澤生 王弋 周悅婷 陳方慧

創傷是當今世界普遍存在的一個重大醫療問題，相關數據顯示，我國每年因創傷而就醫者達6200萬人次，致死人數達70～80萬人，每年因傷害引起的直接醫療費達650億元，因傷害休工而產生的經濟損失達60多億元［1］。從創傷后發生失血性休克到死亡的中位時間僅2 h，創傷救治團隊根據患者生理指標、損傷解剖類型、致傷機制，早期快速評估氣道、通氣與氧合、循環以及詳詢病史、全面查體和必要的實驗室、影像學檢查，早期識別出血部位，綜合實施出血控制集束化新策略，迅速采取止血措施降低出血，是拯救生命降低病死率的有效途徑［2］。在嚴重創傷急診搶救流程中應用時間節點管理，即復雜流程按照任務時間分為不同節點，創傷救治團隊可以更好的落實職責，并進行有效管理，加強急救人員的責任感，標準化、規范化管理搶救流程，從而提升急診搶救的工作效率［3］。本院創傷救治團隊，通過創傷流程的正規化培訓和對各流程節點的嚴格時間管理，取得一定的成效。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2020年4月至2021年6月本院創傷中心采用時間節點管理救治嚴重創傷患者184例（觀察組）。排除孕婦；入院前已發生呼吸心跳驟停；創傷前合并慢性肺部疾病及其他嚴重基礎疾病。2019年1月至2019年12月采用傳統流程和方法進行搶救救治的嚴重創傷患者190例為對照組。兩組患者性別、年齡、受傷時間、受傷原因及病情嚴重程度ISS評分差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法 觀察組患者接入搶救室后，根據患者生命體征、PHI評分以及受傷類型、部位，實施時間節點管理搶救流程和方法，具體措施：接診嚴重創傷急診搶救患者至確定性治療前，按照搶救黃金1 h目標值，分解對患者搶救室滯留時間造成影響的危險因素，并對分診、首診、建立高級生命支持、CT檢查等待、路途轉運、輔助檢查、治療方案制定、手術談話等環節時間進行設定，施行時間節點管理，確定各環節的人員職責，規范各人員的任務，落實責任制，按各節點順序對不足之處進行改進，降低各環節節點對嚴重創傷急診搶救患者搶救室滯留時間造成影響的因素。對照組患者采用傳統流程和方法進行搶救。

1.3 觀察指標 ①醫護質量：首診時間、抽血時間、血氣分析時間、輸血時間、氣管插管時間、制定方案時間；②輔助科室質量：血常規時間、凝血功能時間、生化時間、CT完成時間、路途轉運時間；③總體質量：搶救室滯留時間、留搶總費用、存活率。

1.4 統計學方法 采用SPSS 22.0統計軟件。計量資料用（±s）表示，兩組比較用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，等級資料采用Ridit檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 醫護質量檢測指標 觀察組患者氣管插管時間短于對照組（P＜0.05）；首診時間、抽血時間、血氣分析時間、輸血時間、制定方案時間短于對照組（P＜0.01）。見表2。

表2 兩組患者醫護質量檢測指標比較（±s）

表2 兩組患者醫護質量檢測指標比較（±s）

注：與對照組比較，*P＜0.05，**P＜0.01

組別 n 首診時間（min） 抽血時間（min） 血氣分析時間（min） 輸血時間（min） 氣管插管時間（min） 制定方案時間（min）觀察組 184 2.18±0.90** 4.11±1.68** 9.81±1.88** 30.04±4.94** 10.71±4.51* 44.64±5.60**對照組 190 7.21±1.88 7.21±1.88 24.42±3.27* 56.62±2.39 12.83±1.53 78.13±8.85

2.2 輔助科室質量檢測指標 觀察組路途轉運時間短于對照組（P＜0.05）；血常規時間、凝血功能時間、生化時間、CT完成時間短于對照組（P＜0.01）。見表3。

表3 兩組患者輔助科室質量檢測指標比較［（±s），min］

表3 兩組患者輔助科室質量檢測指標比較［（±s），min］

注：與對照組比較，*P＜0.05，**P＜0.01

組別 n 血常規時間 凝血功能時間 生化時間 CT完成時間 路途轉運時間觀察組 184 19.39±1.94**30.51±2.71** 32.18±3.97** 37.33±6.36** 8.22±1.41*對照組 190 45.13±4.35 57.52±4.35 61.42±5.04 52.26±6.42 13.00±1.75

2.3 總體質量檢測指標 觀察組患者搶救室滯留時間短于對照組（P＜0.01）；留搶總費用與對照組差異無統計學意義（P＞0.05）；觀察組患者存活率高于對照組（P＜0.01）。見表4。

表4 兩組患者總體質量檢測指標比較

3 討論

近年來，隨著城市化進展及交通運輸業飛速發展，各種突發意外事故日益增多。創傷是當今世界第5位死亡原因，也是中青年首要死亡原因［4］。創傷患者中以車禍傷及高處墜落傷較為復雜，病情危重，死亡率高。而創傷救治的時效性至關重要，創傷救治強調的是黃金時間，創傷至手術室內進行決策性治療的理想時間，一般在創傷后60 min內。研究［5］證實，針對多發傷患者在黃金時間實施救治，可降低患者的死亡率，縮短術前時間對挽救生命的重要意義。早期由于缺乏系統化學習及培訓，加之多發傷患者傷情變化迅速、復雜、并發癥多，創傷醫師在處理此類患者時經驗參差不齊，易發生漏診，搶救成功率低，患者病死率高。通過創傷流程的正規化培訓和對各流程節點的嚴格時間管理，明顯提高救治效率。特別是血制品的使用，在嚴重多發傷患者中的使用常不可替代。對于合并失血性休克的創傷患者，推薦盡早使用新鮮紅細胞和全血用于復蘇治療［6］，而早期、合理使用凝血因子濃縮物、血漿，能有效預防創傷性凝血病的發生［7］。對于嚴重創傷患者，前期的診斷排查至關重要，更快的決策，才能得到決定性的治療，使患者獲益，降低死亡率［8］。本研究結果顯示，觀察組與對照組比較，首診時間、抽血時間、血氣分析時間、輸血時間、制定方案時間及插管時間均明顯縮短。

提高嚴重多發傷患者救治質量，涉及到多學科的合作及協調，未創建一體化創傷救治團隊的醫療單位存在多學科之間協調性的不足及配合障礙［9］。推進創傷中心的一體化建設，能逐漸改變這種局面。而在嚴重多發傷早期的處理中，檢驗科及影像科的配合也同樣重要。盡早的檢驗報告時間能幫助創傷醫師判斷患者病情，是否存在嚴重失血、凝血功能障礙等情況。創傷嚴重時容易引發凝血功能障礙，加速患者的死

亡，而凝血功能指標檢查，能清晰顯示凝血全貌，及時確定凝血功能障礙發生情況，準確判斷患者病情嚴重程度，科學評估預后效果，指導合理調整救治方案，有效提高患者生存質量［10］。其他檢驗指標亦有其不可替代的作用。而嚴重創傷患者的綠色通道制度能明顯縮短時間，提高效率。本研究中，對于嚴重創傷患者，綠色通道制度和嚴格時間節點管理，保證此類患者的優先處理，檢驗報告時間及檢查時間均短于對照組。觀察組中患者的搶救室滯留時間明顯短于對照組，且患者存活率高于對照組，而留搶費用并未相應增加。

總之，通過對創傷患者實施時間節點管理搶救流程和方法，能縮短各治療時間節點及搶救室滯留時間，且提高患者的存活率，而留搶費用較傳統流程和方法無增加，效果確切。