維持性血液透析患者血管通路集束化護理效果觀察

謝曉娜，陳瑞燕，吳春芳

汕尾市海豐縣彭湃紀念醫(yī)院 血透室，廣東 汕尾 516400

0 引言

慢性腎臟疾病是臨床常見的腎臟疾病，流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，全球慢性腎臟疾病發(fā)生率為9.1%[1]，而我國慢性腎臟疾病發(fā)生率在10%以上[2-3]。血液透析技術(shù)的出現(xiàn)，極大地改善了慢性腎臟疾病患者的生活質(zhì)量和生存率，維持性血液透析患者生存期可長達10年以上，但是每年仍會有10%～20%維持性血液透析患者死亡，其中血管通路相關(guān)并發(fā)癥是重要的致死原因[4]。中心靜脈導(dǎo)管作為一種方便、快捷的血管通路，臨床廣泛應(yīng)用于血液透析患者臨時性血管通路的建立，但是由于其可能出現(xiàn)的非計劃性拔管、導(dǎo)管相關(guān)性感染并發(fā)癥，也引起醫(yī)護人員的高度重視[5]。這些并發(fā)癥嚴重且發(fā)生風(fēng)險較高，適合采用集束化護理[6]。本研究采用集束化護理對在本院行維持性血液透析的患者進行血管通路護理，現(xiàn)將護理效果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2021年7～12月在本院進行維持性血液透析的慢性腎功能衰竭患者100例，血管通路均采用了中心靜脈導(dǎo)管。其中男60例，女40例；年齡25～78歲，平均（49.6±14.2）歲；體重42～76kg，平均（51.3±11.3）kg。采用隨機數(shù)字法將患者分為觀察組和對照組，各50例。其中觀察組男29例，女21例；年齡25～76歲，平均（48.9±13.8）歲；體重42～74kg，平均（50.7±11.1）kg。對照組男31例，女19例；年齡31～78歲，平均（50.3±14.5）歲；體重43～76kg，平均（51.9±11.9）kg。兩組性別、年齡、體重等一般資料差異不存在統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，本研究獲得本院倫理委員會批準，患者知情同意。

納入標準[7]：①符合慢性腎臟病5期的診斷標準；②年齡20～80歲，計劃行維持性血液透析3個月以上，每周透析3次，每次透析4h；③采用了中心靜脈導(dǎo)管作為血管通路。

排除標準[7]：①有血管外科手術(shù)史者；②合并其他重要器官嚴重器質(zhì)性病變；③合并置管處皮膚病變者；④精神疾病或認知障礙及語言表達缺陷；⑤合并有急慢性感染者患者躁動，不能配合，無法溝通；⑥臨床資料不完整者。

1.2 護理方法

對照組采用常規(guī)護理方法：包括密切觀察患者生命體征、病情變化等，給予基礎(chǔ)的疼痛護理、飲食指導(dǎo)、健康宣教，必要時進行心理疏導(dǎo)。

觀察組予以集束化護理干預(yù)：①成立集束化護理小組，成員包括主研者、護士長、責(zé)任組長、責(zé)任護士、血透室護士。查詢資料，根據(jù)本院血透室中心靜脈導(dǎo)管護理實際情況，制定集束化護理干預(yù)方案，并對護理團隊和患者進行集束化護理健康教育。②對頸內(nèi)靜脈置管的引出方向進行改進，將頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管的弧形向下順應(yīng)胸鎖乳突肌方向引出，在透明敷貼的粘貼范圍內(nèi)固定引出的導(dǎo)管、固定翼及雙腔頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管分叉支架。在敷貼上貼好透明貼、詳細標明時間和交接，以加強對患處的觀察。③采用無菌操作干預(yù)護理，醫(yī)護人員操作導(dǎo)管時應(yīng)佩戴口罩和手套，每次使用導(dǎo)管后更換敷料。④參照導(dǎo)管說明書對導(dǎo)管接頭和出口進行嚴格的消毒護理，置管后1個月內(nèi)的導(dǎo)管皮膚出口建議采用透氣敷料覆蓋保護。⑤制定中心靜脈置管患者血液透析上機和下機護理流程，嚴格按流程護理，每次治療后更換無菌肝素帽。⑥加強患者在家自我護理的教育和指導(dǎo)，包括自我護理方案、心理干預(yù)、飲食指導(dǎo)等，例如患者進行沐浴時應(yīng)當使用覆蓋導(dǎo)管接頭的特殊貼膜和塑料袋保護導(dǎo)管，避免淋浴。

1.3 效果評價標準

觀察護理過程中導(dǎo)管感染、非計劃性拔管、血栓等導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥，并記錄患者因并發(fā)癥治療產(chǎn)生費用，計算平均治療費用。采用李爭艷等[8]改良的Kolcaba舒適狀況量表對置管舒適度進行評分，量表包含生理、社會文化、心理精神、環(huán)境4個維度，共30個條目，每個條目評分為1～4分，滿分為120分，分數(shù)越高表明舒適度越高。采用曾蜀春等[9]制定的患者滿意度量表對患者住院滿意度進行評分，包含主觀意愿、疼痛感、采血點出血風(fēng)險、操作方便性、依從性5個方面，滿分為100分，分數(shù)越高表明滿意度越高。檢測紅細胞比容、尿素降低率及尿素消除指數(shù)等生化指標。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者中心靜脈導(dǎo)管發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥比較

觀察組護理期間非計劃性拔管和導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生率分別為2.00%和6.00%，分別低于對照組的18.00%和24.00%，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組護理期間血栓發(fā)生率為2.00%，低于對照組的8.00%，但是差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者中心靜脈導(dǎo)管發(fā)生導(dǎo)管 不良事件及并發(fā)癥比較[n（%）]

2.2 兩組患者置管舒適度、住院滿意度評分及并發(fā)癥治療費用比較

觀察組置管舒適度評分和住院滿意度評分分別為（85.42±11.48）分和（86.38±10.27）分，均分別高于對照組的（73.13±12.48）分和（79.82±11.92）分，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組護理期間并發(fā)癥平均治療費用為（257.48±89.53）元，低于對照組的（932.15±243.65）元，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者置管舒適度、住院滿意度評分及 并發(fā)癥治療費用比較（）

表2 兩組患者置管舒適度、住院滿意度評分及 并發(fā)癥治療費用比較（）

2.3 兩組患者血液透析相關(guān)生化指標比較

觀察組紅細胞比容、尿素降低率和尿素消除指數(shù)等血液透析相關(guān)生化指標分別為（42.18±2.42）%、（71.11±6.45）%和（1.33±0.14）mL·s-1/m2，均分別高于對照組的（40.97±2.51）%、（66.48±5.92）%和（1.25±0.12）mL·s-1/m2，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者血液透析相關(guān)生化指標比較（）

表3 兩組患者血液透析相關(guān)生化指標比較（）

3 討論

終末期腎病是一切進展性慢性腎臟疾病的最終結(jié)局，腎臟替代治療是終末期腎病患者唯一的治療手段，其中最常用的是血液透析，占所有行腎臟替代治療患者的70%～80%[10]。雖然通過血液透析治療可以延長患者生命，但隨著不可逆的腎功能衰竭和終身治療透析齡的增長，一系列的并發(fā)癥也隨之而來，其中較為嚴重且常見的并發(fā)癥包括中心靜脈導(dǎo)管的非計劃性拔管、導(dǎo)管感染以及血栓，是導(dǎo)致血液透析患者病情加重、死亡的主要原因之一，也增加了患者痛苦和經(jīng)濟負擔。由于中心靜脈置管患者相關(guān)并發(fā)癥嚴重、護理周期長，且涉及院內(nèi)、院外護理，難以完全避免，所以亟待更合適的護理方法來為這部分血液透析人群提供護理服務(wù)。

集束化護理是一種當病人在難以避免的風(fēng)險下進行治療時，采取的一系列護理干預(yù)措施集合，這一護理模式強調(diào)團隊協(xié)助、手段多元、全程覆蓋以及循證指引下的最佳護理實踐理念[6]，這一綜合模式護理效果比單一護理手段效果更佳[11]。這一護理理念由美國健康促進研究所于2001年最先提出[12]，目前廣泛應(yīng)用于各種疾病護理，包括血液透析患者的護理。本研究團隊查詢相關(guān)書籍和文獻，結(jié)合本院血透室中心靜脈導(dǎo)管護理實踐經(jīng)驗，制定了維持性血液透析患者中心靜脈導(dǎo)管集束化護理方案。

本研究結(jié)果顯示，觀察組護理期間非計劃性拔管和導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生率均低于對照組（P＜0.05）；觀察組護理期間并發(fā)癥平均治療費用低于對照組（P＜0.05）；觀察組置管舒適度評分和住院滿意度評分高于對照組（P＜0.05）。這與陶瑋[7]、李爭艷[8]等的研究結(jié)果一致。另外，觀察組紅細胞比容、尿素降低率和尿素消除指數(shù)優(yōu)于對照組（P＜0.05），表明中心靜脈導(dǎo)管的集束化護理有利于提升血液透析的有效率。研究表明，維持性血液透析患者中心靜脈導(dǎo)管集束化護理方案是一種簡便、高效、優(yōu)質(zhì)的護理模式，給患者提供專業(yè)化、個性化的護理服務(wù)，減少患者置管相關(guān)并發(fā)癥，提高了透析質(zhì)量和生存質(zhì)量，也減輕了患者經(jīng)濟負擔。

綜上所述，維持性血液透析患者中心靜脈導(dǎo)管集束化護理，可降低非計劃性拔管、導(dǎo)管相關(guān)感染等并發(fā)癥發(fā)生率，減少并發(fā)癥治療費用，還可以提升血液透析質(zhì)量以及患者置管舒適度和住院滿意度。