分析綜合感知行為干預(yù)應(yīng)用于高血壓腦出血后昏迷患者的效果及對(duì)睡眠質(zhì)量的影響

高琳

莆田學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，莆田，351100)

高血壓腦出血是臨床中常見的一種急危重癥，具有病情進(jìn)展迅速、病死率高的特點(diǎn)[1]。臨床中常采用手術(shù)方式治療，但患者術(shù)后容易出現(xiàn)昏迷。因此需要采取有效的措施恢復(fù)患者意識(shí)。研究人員指出，積極、有效、恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理干預(yù)對(duì)高血壓腦出血術(shù)后昏迷患者的康復(fù)具有重要意義，通過對(duì)患者進(jìn)行一定形式的刺激可以喚醒以及加快神經(jīng)元再生，促進(jìn)患者腦軸突生長，幫助修復(fù)或重建中樞神經(jīng)系統(tǒng)，從而縮短昏迷時(shí)間，增加腦血流量，改善腦損傷的預(yù)后。綜合感知行為干預(yù)是通過多種干預(yù)方式對(duì)患者進(jìn)行刺激，從而恢復(fù)患者意識(shí)的護(hù)理方法。本研究選取我院收治的高血壓腦出血昏迷患者65例作為研究對(duì)象，分析綜合感知行為干預(yù)應(yīng)用于高血壓腦出血后昏迷患者的效果及對(duì)睡眠質(zhì)量的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月至2020年7月莆田學(xué)院附屬醫(yī)院收治的高血壓腦出血昏迷患者65例作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組32例。對(duì)照組中男17例，女15例；年齡36～76歲，平均年齡(46.24±4.69)歲；出血部位：基底核內(nèi)側(cè)區(qū)14例，基底核外側(cè)區(qū)13例，腦葉出血5例。觀察組中男16例，女17例，年齡35～75歲，平均年齡(46.71±4.26)歲；出血部位：基底核內(nèi)側(cè)區(qū)13例，基底核外側(cè)區(qū)14例，腦葉出血6例。一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)過我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)并經(jīng)患者及其家屬知情同意。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 1)符合高血壓腦出血后繼發(fā)昏迷診斷標(biāo)準(zhǔn)；2)家屬自愿參與研究，并簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 1)合并腫瘤、外傷等影響結(jié)果判定的并發(fā)癥；2)合并原發(fā)性精神疾病或心理應(yīng)激障礙等并發(fā)癥。

1.4 干預(yù)方法

1.4.1 對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理干預(yù) 包括監(jiān)測生命體征、抬高床頭30°、營養(yǎng)支持、按需吸痰、吸氧、口腔護(hù)理、肢體被動(dòng)活動(dòng)、電動(dòng)氣墊床、翻身護(hù)理等。干預(yù)4周時(shí)間。

1.4.2 觀察組給予綜合感知行為干預(yù) 1)音樂刺激：根據(jù)生物鐘為患者播放音樂，早間(6:00—7:00)播放柔和的大自然界生物鳴叫聲，午間(13:00—13:30)播放舒緩樂曲，晚間(21:00—21:30)播放小夜曲。2)呼喚刺激：護(hù)理人員在患者耳部呼喚患者姓名，說一些鼓勵(lì)的話語并告知一些操作事項(xiàng)。指導(dǎo)患者家屬每隔5 min呼喚患者姓名，給予患者支持鼓勵(lì)，并講述一些患者記憶深刻、難忘的事件。3)嗅覺、味覺刺激：于每日6點(diǎn)、12點(diǎn)、18點(diǎn)使用風(fēng)油精涂抹患者人中，并使用0.9%生理鹽水棉簽對(duì)患者舌尖部反復(fù)擦拭。在患者鼻孔下放患者喜歡的食物。4)光照刺激：于每日6點(diǎn)、12點(diǎn)、20點(diǎn)使用紅、黃、藍(lán)3種光感的手電筒在距離患者上眼瞼5～10 cm部位照射患者眼瞼部，每個(gè)顏色照射時(shí)間超過2 min。5)觸覺刺激：揉搓患者雙耳，棉簽輕觸患者眼睫毛，疼痛刺激，手部按摩操等，時(shí)間超過2 min。舌部的腦樞、腦中、腦明等穴位采用速刺疾出法針刺，頭部四神聰、百會(huì)等穴位采用施捻轉(zhuǎn)瀉法針刺，2次/d。活動(dòng)并按摩患者肢體關(guān)節(jié)，用溫?zé)岬纳睇}水擦洗眼、額、頰、鼻、耳后、下頜及頸部，2次/d。6)冷熱感知刺激：使用40 ℃溫水毛巾與冰箱冷藏室內(nèi)的冰塊交替對(duì)患者腳心和手心進(jìn)行擦拭，每次3～5 min。7)將患者呼喚制成音頻，每日6點(diǎn)及20點(diǎn)在患者耳邊播放。干預(yù)4周時(shí)間。

1.5 觀察指標(biāo) 1)患者意識(shí)狀態(tài)采用格拉斯哥昏迷評(píng)分法(Glasgow Coma Score，GCS)評(píng)估：分值0～15分，分值越高表明患者意識(shí)狀態(tài)越好[2]。2)患者腦電活動(dòng)和大腦清醒程度采用腦電雙頻指數(shù)評(píng)分(Bifrequency Index Score，BIS)評(píng)估，分值0～100分，分值越高表明患者越清醒[3]。3)患者生理狀態(tài)采用腦功能障礙評(píng)分(Brain Dysfunction Score，DRS)評(píng)估，分值0～30分，分值越高表明患者生理狀態(tài)越好[4]。4)去甲腎上腺素(Noradrenaline，NE)、多巴胺(Dopamine，DA)、五羥色胺(5-hydroxytryptamine，5-HT)、乙酰膽堿(Acetylcholine，ACh)水平采用放射免疫法進(jìn)行測定[5]。5)采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI)比較2組患者睡眠質(zhì)量，總分分值范圍0～21分，分值越低表明睡眠質(zhì)量越好。

2 結(jié)果

2.1 2組患者GCS、BIS、DRS評(píng)分比較 護(hù)理后，觀察組GCS、BIS評(píng)分顯著高于對(duì)照組，DRS評(píng)分顯著低于對(duì)照組，2組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表1。

表1 2組患者GCS、BIS、DRS評(píng)分比較分)

2.2 2組患者腦脊液神經(jīng)遞質(zhì)水平比較 干預(yù)后，觀察組ACh、NE、DA水平高于對(duì)照組，5-TH水平低于對(duì)照組，2組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表2。

表2 2組患者腦脊液神經(jīng)遞質(zhì)水平比較

2.3 2組患者干預(yù)前后PSQI評(píng)分比較 護(hù)理干預(yù)后，觀察組PSQI評(píng)分顯著低于對(duì)照組，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表3。

表3 2組患者干預(yù)前后PSQI評(píng)分比較分)

3 討論

高血壓腦出血常采用手術(shù)治療，但手術(shù)治療結(jié)束后患者容易出現(xiàn)昏迷情況，不利于術(shù)后神經(jīng)功能的恢復(fù)。人腦的工作機(jī)制非常復(fù)雜。即使一個(gè)人處于昏迷狀態(tài)，外部刺激和環(huán)境變化也會(huì)在患者的潛意識(shí)中形成波動(dòng)，這是激活患者大腦神經(jīng)和意識(shí)的有效因素。康復(fù)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，受損的中樞神經(jīng)系統(tǒng)在結(jié)構(gòu)和功能上具有可塑性，其機(jī)制包括激活新的神經(jīng)元突觸連接和新的神經(jīng)傳遞途徑，以促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)。研究表明，刺激高血壓腦出血患者可以幫助恢復(fù)大腦邊緣系統(tǒng)功能，修復(fù)受損腦細(xì)胞，促進(jìn)意識(shí)恢復(fù)[6-7]。但常規(guī)干預(yù)內(nèi)容單一，效果不理想。綜合感知行為干預(yù)以患者神經(jīng)系統(tǒng)功能和結(jié)構(gòu)的可塑性為基礎(chǔ)，它可以通過多種全面的感知行為干預(yù)，促進(jìn)患者潛意識(shí)的波動(dòng)，激活患者的腦神經(jīng)，改善患者的意識(shí)狀態(tài)[8]。

在本研究中，觀察組接受了綜合感知行為干預(yù)。結(jié)果觀察組GCS、BIS評(píng)分高于對(duì)照組，DRS評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)，提示綜合感知行為干預(yù)能有效改善高血壓腦出血昏迷患者的意識(shí)狀態(tài)。原因是綜合感知行為干預(yù)中的音樂刺激可以用聲波刺激患者，加速乙酰膽堿的分泌，誘發(fā)神經(jīng)沖動(dòng)，促進(jìn)腦組織的血液和氧氣供應(yīng)，增強(qiáng)大腦皮質(zhì)的興奮性，加速側(cè)支循環(huán)的重建，有助于恢復(fù)意識(shí)。呼喚療法可以給患者感知和聽覺刺激，引起強(qiáng)烈的事件相關(guān)電位變化，增加大腦皮質(zhì)血液灌注，并誘導(dǎo)大腦皮質(zhì)活動(dòng)。光照療法可以刺激患者的視網(wǎng)膜，增加大腦皮質(zhì)的興奮焦點(diǎn)，降低喚醒閾值。觸覺、嗅覺、味覺、冷熱覺可以向大腦皮質(zhì)投射各種刺激，增強(qiáng)腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的喚醒反應(yīng)，促進(jìn)新的神經(jīng)回路的形成，加速大腦功能的重組，加速意識(shí)的恢復(fù)。觸摸刺激能對(duì)患者腦干系統(tǒng)產(chǎn)生有效的刺激，促進(jìn)患者腦部神經(jīng)閉環(huán)形成，實(shí)現(xiàn)大腦皮質(zhì)結(jié)構(gòu)重組。

研究表明，當(dāng)身體遭受腦損傷時(shí)，5-TH水平顯著升高，其水平與意識(shí)狀態(tài)或覺醒密切相關(guān)[9]。DA和ACh是一對(duì)重要的興奮性神經(jīng)遞質(zhì)，可以有效調(diào)節(jié)身體的覺醒、睡眠和意識(shí)維持，其水平可以反映身體意識(shí)和認(rèn)知功能的紊亂[10]。它的水平與大腦皮質(zhì)活動(dòng)的調(diào)節(jié)和維持密切相關(guān)[11]。在本研究中，觀察組的ACh、NE、DA水平高于對(duì)照組，而5-TH水平低于對(duì)照組(P<0.05)。由此可見，對(duì)高血壓腦出血后昏迷患者進(jìn)行綜合感知行為干預(yù)，可以促進(jìn)患者意識(shí)的覺醒，從而增加腦脊液中神經(jīng)遞質(zhì)的水平。原因是通過聽覺喚醒積極與患者交談對(duì)患者聽覺神經(jīng)沖動(dòng)產(chǎn)生刺激，增加大腦皮質(zhì)的活動(dòng)，促進(jìn)腦部神經(jīng)元恢復(fù)和再生，加速功能恢復(fù)。給患者播放音樂，音樂可刺激大腦皮質(zhì)，使患者愉悅，有利于患者在清醒狀態(tài)下形成腦電波；給予患者觸覺喚醒可以對(duì)患者腦干系統(tǒng)刺激，有利于恢復(fù)受損的軸突鞘，重建神經(jīng)回路，促進(jìn)大腦皮質(zhì)重組。對(duì)患者肢體進(jìn)行按摩，可促進(jìn)肢體血液流動(dòng)，預(yù)防靜脈血栓及肢體痙攣發(fā)生。視覺喚醒可對(duì)大腦皮質(zhì)產(chǎn)生刺激作用，增加中樞神經(jīng)系統(tǒng)的緊張程度，有效降低患者的喚醒閾值。從各個(gè)方向刺激患者的感官可以促進(jìn)患者意識(shí)覺醒，從而增加腦脊液中神經(jīng)遞質(zhì)的水平。

觀察組的睡眠質(zhì)量得分低于對(duì)照組(P<0.05)，可以看出，對(duì)高血壓腦出血昏迷患者應(yīng)用綜合感知行為干預(yù)患者有較高的睡眠質(zhì)量。原因是聽覺刺激可以刺激患者的聽覺神經(jīng)系統(tǒng)，增加患者大腦皮質(zhì)的活動(dòng)，幫助恢復(fù)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能，并在清醒狀態(tài)下形成腦電波。視覺喚醒可以降低患者的喚醒閾值。針灸具有祛瘀通絡(luò)的作用，通過中醫(yī)針灸，增強(qiáng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性，起到補(bǔ)虛、開竅、醒腦的作用，從而達(dá)到醒腦的目的[12]。觸覺喚醒可促進(jìn)大腦皮質(zhì)重組，重建代償傳導(dǎo)通路，加快意識(shí)的恢復(fù)[13]。嗅覺喚醒可以增強(qiáng)腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的喚醒反應(yīng)，激活受損的腦組織，恢復(fù)中樞系統(tǒng)。通過全面刺激患者的感官，可以有效縮短昏迷時(shí)間，促進(jìn)覺醒[14]，讓患者更好地康復(fù)并改善癥狀，這樣患者可以睡得更好。

綜上所述，綜合感知行為干預(yù)應(yīng)用于高血壓腦出血后昏迷患者中可有效改善患者意識(shí)狀態(tài)以及腦脊液神經(jīng)遞質(zhì)水平，有效縮短昏迷時(shí)間，患者具有較高的睡眠質(zhì)量。