健康治理的發展路徑與驅動機制：國際比較*

□ 吳素雄 張 燕 楊 華

內容提要 在國際范圍內，健康領域基本經歷了從政府統治到市場管理到社會治理，再到多元主體協同治理的轉變。有效把握多元主體協同治理規律及其背后的邏輯機理有助于進一步推動我國的健康治理實踐。健康治理的發展路徑差異受政府治理策略、市場成熟度和社會發育狀況影響，其背后的邏輯是政策、利益和議題驅動，體現為科層、契約與網絡機制的差異，這在不同國家有不同的表現。當前我國的健康治理驅動機制交叉重疊，呈現出模糊的健康治理路徑。我國的健康事業可以根據政府、市場和社會治理能力，實施分階段推進，先實施政策驅動，繼之以議題驅動。

一、問題的提出

在現代社會中，健康被賦予了新的意義和更深層次的含義，健康水平成為國家治理能力體現之一。人們普遍地將健康與個體的身體狀況相聯系，自然地將其作為醫療保健的同義詞，并給予其僅限定于衛生領域的定位。不可否認，在作為一種身體狀態的描述詞時，健康就受到了國家和公民的極大重視。健康被認為是塑造了現代民族國家及其社會制度的本質①，推動了社會運動，確定了公民權，對構建現代自我及其愿望做出了貢獻。而且，目前將健康作為資本要素的理念，也已滲透到了一個國家政治、社會經濟及居民生活方式等各個領域，逐步成為各國政府密切關注的重大民生問題②。國家對于公民健康的把握成為取得合法執政和獲得有效權威的重要途徑。在此背景下，健康的定義得到了拓展和延伸，也間接推動了其維度的發展。最具權威性和最被廣泛接受的概念來源于WHO 在1948 年對健康的描述：“健康是指一種身體、心理和社會完全健康的狀態，而不僅僅是沒有疾病和虛弱”③。這一定義的廣度和雄心被認為是最具開創性的。但是，隨著研究的深入，這一定義也受到越來越多的質疑和批判。大多數學者認為其存在明顯的局限性。因為健康內涵的豐富不僅體現在概念的多維度方面，即從生理健康擴展到了精神健康和全面健康，也表現在對傳統健康范式的完善方面，將人口（個體）健康拓寬至區域健康和生態社會系統健康④。簡言之，健康的輻射對象和主要維度都得到了進一步的深化。而這一變化也催生了對健康的新型管控方式——健康治理。

健康治理的概念最早由Reinhardt 于2000 年在世界健康報告 《改善健康系統的表現》（Health systems：improving performance）中首先提出⑤，意指涵蓋所有健康相關的行動與因素，包括遠景與方向的確定、健康政策的形成、規則的制定、健康信息的搜集和利用等。2002 年，Travis P 與Egger D 等學者將健康治理定義為 “對于國民幸福的小心而又負責的管理”，并提出了其治理原則應滲透到包括衛生在內的所有社會系統中的看法⑥。同年，Frenk Julio 等學者指出，健康治理應是一個全球性的概念⑦。而后，Erica Barbazza 和Juan E.Tello 又強調了健康治理的多維性⑧。這表明健康治理的內涵逐漸延伸，走出單純的人口健康的視野，擴大至區域，乃至社會和全球范圍。

目前學術界對這三個層次的研究均有涉獵，而且，當下的研究更多的是偏重于個人層面的健康治理，比如，PC Smith 等學者通過對七個國家的醫療衛生系統的研究，指出了健康治理的必要條件⑨；DW Brinkerhoff 認為健康治理是衛生系統的一個重要因素，并提出應側重于衛生系統中社會行動者的多樣性、角色和責任的分配以及他們履行這些角色和責任的能力和意愿的想法⑩；方鵬騫強調了“健康中國”的發展目標不應只局限于衛生發展，更要與經濟發展機制和社會管理體制聯系緊密，協同性良好?。這些也從側面反映了當下的研究偏好。雖然學術界的研究存在視角的不同，而且也沒有一個統一的界定，但是對于健康治理的主體多元性卻是一個共識。Richard Smith 認為全球健康治理需要政府、企業和民間社會相互關聯的機構采取集體行動?。李玲則指出，以國家視角為出發點而實施的治理不是一系列健康領域規則的簡單組合，而是由多個組織與多種規則集合而成的有內在聯系、有層次、有結構的治理體系，包括政策體系、參與主體、制度體系以及保障手段等部分?。王海燕主張健康治理格局應包含預防、治療與康復的觀點，并強調了供給主體的多元化?。

從上述文獻可知，國內外學者對于健康治理的研究主要集中于健康治理的內涵、要素、主體以及路徑方面。學者們試圖通過對健康治理內涵的闡述來為往后的主體和要素的研究提供參考依據，并在此基礎上提出自己對治理路徑的見解。但多數研究結論只是一些大致相同的舉措。雖然相關措施都強調了健康治理主體的多元性，但是對于如何在一個大框架下通過多元主體的有效協同來實現治理的有效性的研究并不多。健康治理不僅是多元性的問題，更是多元關系以及形成這種多元關系的內在機理問題。一般而言，健康治理的主體主要包括政府、市場和社會，但不同國家在治理主體的選擇上存在不同的權重。造成這一現象的主要原因在于國家之間在政府的治理策略、市場的成熟程度和社會的發育狀況方面皆存在差異。而且，同一國家的不同地區之間也存在差異。因此，如何基于不同的國家背景找出健康治理隱藏的路徑規律是本文研究的出發點。我國的國情相較于西方而言，又存在較大的特殊性。我國政府的治理能力遠大于社會和市場，市場和社會的能力較弱小，難以在健康治理方面形成與政府的對等之勢。尋找中國健康治理的根本性方案，必須從真正推動健康治理路徑形成的內在驅動因素著手挖掘健康治理的內在邏輯?；诖耍疚耐ㄟ^典型國家的背景剖析，挖掘推動健康治理路徑的驅動因素和驅動機制，并在結合我國的國家背景的基礎上，為我國的健康治理提出適配的路徑體系。

二、健康治理的范式轉型

從統治走向治理，從善政走向善治是上世紀90 年代以來發生的最引人注目的變化之一?。而這一轉變波及到了很多領域，引發了社會的深層次變革，健康領域也毫不例外。

最初，國際上對健康采取的管控模式是統治，主要起源于對傳染病的防控。因為每一場傳染病的開始都是巨大的死亡?。自天花在五世紀到七世紀開始傳入歐洲后便得到了大范圍的肆虐，極大影響了歐洲文明的發展?。歐洲大陸上的部分國家不得不采取了強硬的措施——強制接種天花疫苗?。這就意味著國家開始將健康納入統治的范圍。但是因為當時社會的動蕩和技術的匱乏使得國家對健康的重視程度非常有限，只將重點放置于對疾病的控制上，更多關注的是人口的健康。而后，隨著鼠疫和霍亂的爆發，國家將焦點聚焦于衛生警戒線和隔離區?，以確保安全和貿易。同時，國家也對生活環境采取了更加積極的措施，比如改善衛生設施、提高住房和營養水平、完善工作條件等等。這也直接引發了第一次公共衛生革命。實際上，這也象征著小范圍內的區域健康的萌芽。

20 世紀中期開始，慢性非傳染性疾病取代急性或惡性傳染病，成為世界上大多數國家人民健康的主要威脅?。由于它不像傳染病那般急促、猛烈，國家開始放松對它的管制，實行管理而非統治，并允許其他主體的參與。20 世紀五六十年代，美國自發地成立了健康維護組織，通過利用市場的服務和競爭意識來提高醫療服務的連續性以及降低診療的費用。同期，英國開始提供國民健康服務，希望通過內部市場的開放來提高健康服務的供給效率。而后，其他國家也漸漸地開始效仿美英兩國的做法，在醫療衛生系統中加重市場因素的比重。1995 年，新加坡正式實施公立醫院的重組，采取了公司化改革?。1999 年，中國江蘇省宿遷市的市場化醫改轟動全國，變賣了宿遷市市內的所有公立醫院?。2000-2011 年，德國私立營利醫院占比從35.6%上升到41.4%?。在這樣大規模的市場化浪潮中，醫療服務的效率成為各國關注的焦點內容。而后，在市場因素的作用下，各地紛紛涌現了各種形式的區域整合醫療模式，人口健康也逐步擴大到了區域健康。

近年來，隨著健康內涵在概念（心理、精神、道德、社會適應等）、領域（文化、社會、經濟等）、層次（個體、區域、國家）、主體（公眾、社會組織、專家等）和過程（全過程、全世代）方面的豐富，一些社會性問題逐漸被看作是社會性疾病，這些社會性疾病與個體的身體與心理健康緊密相關，需要進行“治療”才能達到健康的目的。在這樣的背景下，國家實現了從區域健康向社會健康的目標轉變。但是在面對這些頑疾時，政府和市場的統治與管理手段都顯得相形見絀，需要社會進行全方位的治理。社會健康關聯著社會治理，這種治理需要公民參與，通過公民參與一方面解決社會問題，另一方面，公民個體的心理健康也需要通過公民對社會事務的參與來解決。這一想法也在國際上得到了普遍的認同。例如，在面對就業困難、社區發展受限時，英國的6 萬多家社會企業為相關人群提供了近50 萬個就業崗位；在面對亞洲金融風暴波及中國香港地區之時，香港商會組織紛紛發表言論，支持特區政府，捍衛聯系匯率制度?；在面對公民缺乏參與社會治理的積極性時，新加坡人民協會提出“全方位關懷”概念，并將其運用到協會舉辦的各種各樣的社會活動中，利用各種可以融通的渠道，增強不同年齡、階層、職業、種族公民參與社會治理的自覺性。而后，隨著全球化浪潮和信息化技術的席卷，三大主體逐漸走向融合，出現了多元主體協同治理的態勢。

總體而言，健康治理的范式經歷了從以傳染性疾病為主的人口健康到以慢性疾病為主的區域健康再到以社會性疾病為主的社會健康。同時，國家治理的措施經歷了從政府統治到市場管理到社會治理再到多元主體協同治理的轉變。雖然從健康內涵的發展和國家治理的手段來看，上述的變化是一層到更高一層的升級和進化，但是從健康演進的范式來看，這幾個階段的需求和發展是疊加出現的（如下圖1）。換言之，目前國際范圍內，人口健康、區域健康和社會健康范式均存在，只是有了些許的變化。人口健康不止是指個人疾病的對立面，更包含了身體、心理、社會、精神等層面的健康；區域健康也不止是區域內所有人口的健康，更包括了該區域內所有事務的健康；而社會健康則是涵蓋了社會內的所有事務，是一個更為宏大、更為廣闊的概念。若將這三個范式更為具體化，則可以演化為人口健康、社區健康、城市健康、社會健康和國家健康。而這些變化正與當下的多元主體治理的趨勢相關，表現為關鍵主體的牽頭作用和其他主體的參與作用。原有以政府、市場亦或是以社會為中心的單一治理格局已基本不復存在，而多元主體協同的健康治理格局才是目前的主要發展路徑。

圖1 健康治理范式的演進歷程

健康范式發展到今天，健康的內容包含了更多的內容與層級，需要相適應的推動策略。因此各國根據具體的背景選擇相應的發展路徑至關重要，這一路徑體現為前述提到的人口健康、社區健康、城市健康、社會健康和國家健康是線性推進還是齊頭并進，亦或是某個階段有不同的路徑策略。

三、健康治理的發展路徑

多元主體協同治理意味著政府、市場和社會在相互合作、相互制約的過程中實現責任與權利的分工和調適，三者之間形成了一種良性互動與權力依賴的局面，并且在此過程中實現了資源和信息的交換。多元協同治理包含了參與主體的多樣性，改變了過去健康統治與健康管理的單一性，形成了復雜的治理結構與發展路徑，不同的結構決定了不同的目標與健康治理的不同路徑。縱觀國際健康治理實踐，單一的健康治理方式已不符當下的發展趨勢，而以政府、市場或以社會為主導，并以其他兩種主體為輔的協同治理方式才是當下多元主體健康治理的主要形式。而且，國際上也早已有先例可循，并在此基礎上延伸出了兩條主要的發展路徑。

首先，從人口健康出發，向健康社區、健康城市、健康國家齊頭并進。這也是國際上普遍實施的模式，尤其在西方福利國家或計劃能力較強的國家得到推廣。對于這一視角的健康治理而言，主要是在解決了個體健康問題以后，依賴于國家能力將健康元素同步滲透到社會組織單元與國家之中。治理模式主要集中于以下三類：跨部門協作、健康的公共政策和將健康融入所有政策?。將健康融入所有政策關注的是新政策的設計和已有政策的執行及其對健康的影響?，這也是對第一種路徑最為貼切的解釋。其中，以立法干預為主的芬蘭模式?和以準契約化為特點的英國模式是典型代表。芬蘭衛生部作為主要的倡導者，聯合了農業部、林業部、財政部、教育文化部等部門，通過制定與衛生相關的法律，比如《健康保護法》、《化學品法案》、《輻射法》等，對風險因素采取了嚴格的管制?，同時也在憲法層面上對責任進行了歸屬，制定了“公共當局應促進人民的健康”的規則。芬蘭政府的大規模立法干預為健康在全國范圍內的推廣奠定了堅實的基礎。公共健康咨詢委員會是芬蘭衛生健康治理模式中的重要合作結構?，涵蓋了衛生政策的各個方面，代表了幾乎所有行政部門、地方當局和非政府組織。它主要負責跨部門的合作與協調，并為各部門協商提供平等對話的平臺，與之相似的機構還有橫向委員會、健康促進研究所等。這些機構的設立都為人口健康提供了有效的支撐。隨著健康促進舉措在全國范圍內的落實，社區、城市、社會和國家對影響健康的風險因素異常重視，并為此全力打造健康社區、健康城市、健康社會和健康國家，以此來降低風險因素的干擾。芬蘭政府的做法既為將健康融入所有政策的健康治理模式提供了完美的實踐模板，又為政府、市場和社會的良好互動帶來了新的解決方案。實際上，在此過程中，政府作為召集協調者的角色，強調了部門之間的合作與協商，秉承了開放、透明、公平、信任的原則，形成了多方主體參與的治理體系。法律的界定和引導是主體間權責明晰的基礎。穩定的跨部門協調機制是促進多元治理網絡形成的重要保障。英國的做法與芬蘭的相似，但又有所區別。雖然兩者均通過立法和政府文件下達命令，但是英國的做法更強調市場的重要地位。2003 年英國政府發布了健康戰略《解決健康不平等：行動方案》。這份戰略文件最主要的焦點在于明確了地方政府的作用，強調通過合同、承諾書等“準契約化”方式確保健康治理的實施?。此后，英國政府又發布了《公共衛生效果框架2012》，對公共衛生的績效指標進行了細化，明確了公共衛生及其理想效果和評估指標的相關內容。同時，為跨部門協作設立了健康不平等部門。此做法的目的則是旨在通過市場的競爭和激勵來彌補政府管理不足。而在這一過程中，市場的多方位協調作用得到了有效發揮；政府和社會作為市場的輔助力量，也為促進健康貢獻了自己的力量。

其次，層層遞進和周而復始的循環關系是第二種路徑的鮮明特質（如下圖2 所示）。此路徑的做法是在實現人口健康的基礎上推進社區健康，然后推進城市健康，再推進社會健康，最后推進國家健康。而且，它對健康社會和健康國家的關注不僅僅停留于因人群的健康水平提升而帶來城市和社會整體的健康提升，更關注的是自身的條件和能力。雖然健康國家是此路徑所追求的目標，但實際上，國家的健康也會反過來促進人口的健康。因此，此路徑也可以用“對健康目標的循環遞進”來表示。目前，國際上雖然尚未有國家能夠在完全意義上實現此路徑，但是也出現了幾個較為出色的案例，而美國就是其中之一。20 世紀中期，美國實現了健康管理計劃，希望通過對居民的生活方式、醫療需求、疾病等進行管理來實現降低醫療費用和提高全人群健康水平的目標?。這一計劃緩解了醫療成本的上漲壓力、改善了人口的健康狀況。隨著人民對健康維度認識的提升，逐漸走出人口范式，趨向于改善居住的條件和環境。美國于1989年掀起了著名的“健康社區”運動，旨在實現徹底的、可衡量的改善健康狀況和長期生活質量。數百個社區伙伴關系、衛生保健組織、人類服務機構和公共衛生機構以及社區組織都采取了健康社區的方法來進行社區建設?。健康社區在美國各地的發展勢頭不斷增強，其影響力也擴大至了城市，對先前已提出的健康城市計劃加以完善并在大范圍內得到推廣。健康城市的目標也在原先的基礎上又提出了新的要求，希望能夠在社會資源、居民關系以及經濟發展方面得到新的突破。而后，健康社區和健康城市開始走向融合?，形成新的聯盟組織。這一模式既有社區之間的聯盟，也存在城市之間的聯盟，更有社區與城市的聯盟。馬薩諸塞州健康社區就是其中一個典型案例。它聯合周邊的社區，成立了阿索爾橙色健康與公眾服務聯盟（the Athol Orange Health and Human Services Coalition）?。該聯盟不僅聚焦于改善人口健康所需的衛生條件和環境等等，更關注于社區整體的健康。比如，在學校設立了地方信息和轉診服務，為無家可歸家庭提供的農村收容所，為新的家庭暴力提供預防和治療服務，并在學校設立了兒童性侵犯預防課程等等。此類社會問題逐漸被納入管理范圍，導致健康治理的范圍不斷擴大，開始向社會和國家層面靠近。社會健康和國家健康亦是當前美國健康治理的主要導向。在這一發展進程中，市場以其對人群需求的敏銳洞察力，一直作為主要的推動力，引導著健康治理的發展。但是，后期也意識到了單一市場治理的不足，逐漸強調跨部門和公私參與合作。社區衛生伙伴關系（社區聯盟）正是在這樣的背景下產生的?。但是在這樣一個跨部門組織中，如何協調成員利益，實現領域共識，緩和管理沖突和確定地盤問題是其面臨的最大難題?。而且這也是一個世界性難題，需要各國在實踐中慢慢摸索。由于美國的健康治理模式主張以網絡治理為主，因而沒有指定特定的牽頭人和領導者，所以，其治理方式并不是固定的，但是在部分治理要素的認識上卻是統一的。比如，Nelson?和Gulati?強調了在跨部門合作中信任關系構建的重要性；Knoke和Wood 認為協調成員中的關系必須依賴社會控制，并且高水平承諾和高度的規范與社會控制有關，也有助于將成員的努力導向于集體利益而不是個人追求?；Alexander 指出基于結果的宣傳、愿景-焦點平衡、系統導向、基礎設施發展和社群聯系是維持協作能力可持續性的必要條件?。

圖2 健康治理的路徑依賴

總體而言，美國的健康治理實踐是在實現一層目標的基礎上再向前推進至更高一層，并不像第一條路徑那般同時制定多個健康目標。但美國的做法并不是在完全實現階段性目標的基礎上就推進下一個目標，而是在初步達成的情況下進行下一階段的跟進，這樣的情況，易使整體效果下滑，進而推緩健康國家目標實現。

四、健康治理的驅動機制

為何上述國家健康治理的路徑不同？根本原因在于政府的治理策略與能力、市場的成熟程度和社會的發育狀況的差異。事實上，背景的差異只是造成發展路徑差異的一個間接因素，真正起到推動作用的還是國家背景因素影響下的驅動機制。驅動機制意味著作用于某事件并促使其發生、發展的一種內在或者外在邏輯。驅動機制在健康治理方面體現為驅動因素對所有治理主體的積極性的激發與維持。驅動因素在這一過程中起著決定性作用。政府、市場和社會在健康治理中的治理狀態就是科層、契約和網絡機制在健康治理中的存在狀態。而且，健康治理的過程絕不是純粹的單一治理機制作用的過程，而是三大元機制以混合狀態呈現的過程。簡言之，健康治理是科層機制、契約機制和網絡機制以不同的混合比例一起發揮作用，只是存在機制力量大小不同的差別。因而，不同國家背景下不同驅動機制權重組合，產生了不同的健康治理方式。

芬蘭是一個中央集權化的國家，十分重視政府的形象及其治理能力，而且，在穩定財政、提升經濟競爭力、保障社會福利制度、提升國民幸福度等方面表現十分出色?。在市場經濟方面，芬蘭實行的是宏觀調控下的市場經濟，以國家干預為補充、以社會保障為特征來發展市場經濟。在社會服務方個方面，芬蘭則通過經濟和法律雙重約束對社會服務進行管控?。政府的直接干預遍及了市場和社會的各個方面。誠然，正是這樣的舉措強化了政府的地位，使得芬蘭政府的治理能力要明顯強于市場和社會的治理能力。對于像芬蘭這般的國家而言，政府在健康治理中占據主導地位，因而政策驅動的健康治理路徑特征非常明顯?？梢岳斫?，政策驅動型健康治理方式是以科層機制為主導、契約機制和網絡機制為輔的形式呈現的。政府作為最有影響力的組織實體，在健康治理方面具有絕對的權威性，政策干預是該模式最顯著的特征。雖然政策驅動型健康治理方式是一種外生性動力，但是也在世界范圍內有著廣泛的應用。政策因素可以深入滲透到健康領域的方方面面，并推動著事物的發展。科層機制本身的作用過程是基于政府正式的流程、等級性的權威構建出具有正式約束力的規則，確保合作的實現。滲透入契約機制和網絡機制的科層主導型健康治理方式則可以借用市場激勵和共享網絡的信任力量，降低科層規則傳遞和執行的交易成本，減少合作阻力，具有應對相關利益主體多層次的公共事物特性。

英國強調中央權力向地方政府權力的下放。中央政府對地方政府實現監管，并以績效評估為展開依據。私有化模式是地方政府治理的一種典型類型，通過公私合作制、私人融資模式與私人部門展開合作?，并以客戶為導向，取代傳統的合同管理，旨在降低公共服務的成本。同樣地，社會部門的參與也會在一定程度上依賴于市場的支持。因為英國的大部分社會組織的內部治理結構與公司較為接近?。因此，在這樣的背景和這樣的模式下，英國的市場治理能力強于政府和社會的治理能力。所以，類似于英國的健康治理，市場占據主導地位，而利益因素驅動的健康治理契約邏輯就是其驅動機制。可以說，利益驅動型健康治理方式是以契約機制為主導、科層機制和網絡機制為輔的形式呈現的，表現為一種自愿性主動尋求合作的意愿。利益因素是刺激多元主體協同治理的關鍵要素。在該模式下，三者之間的協同治理過程更傾向于一種利益表達和利益綜合的過程。利益表達和利益綜合是主體間參與利益博弈的不可或缺的兩個步驟?。以契約機制為主導的健康治理則能夠有效克服原有單一機制的不足，并在充分發揮自身長處的基礎上結合科層、網絡機制的優勢，通過建立相互依賴、彼此合作的良性互動關系，提升政府公共行政的可信度和可接受度?，并調動社會廣泛參與的積極性。就醫療領域的健康而言，如何將現有醫療市場向健康市場和利益共同體的轉型設計無疑是重點。在人們根深蒂固的思想中，健康依賴于醫療技術，并且普遍地將健康局限于人口范式。因此，這一問題的解決就需要市場作為利益驅動型健康治理的主要牽頭主體，通過高效的契約機制加快上述現象的轉變。但是，在這一過程中也同樣離不開政府和社會的幫助。政府以其行業監管的權威性、政策引導的方向性優勢為契約功能的長效發揮提供支撐；社會則在服務的多樣性、治理的靈活性等方面為契約機制的多方選擇帶來可能性。正如歐美等發達國家那般，早已于20 世紀中期便致力于市場主導、政府引導和社會參與型的整合醫療服務的研究，并著力推進健康市場的發展?。雖然政策驅動型和利益驅動型健康治理方式存在驅動因素的差異，但是對于通過立法的政策保障卻是共識。由此，便成就了路徑一的將健康融入所有政策。

美國市場和社會體系高度發達。自下而上的推動力是美國模式的一大特點。但是市場的利益驅動難以有效應對美國當下的健康需求，要求社會應議題需要而重新確定合適的治理主體。在面對健康治理時，美國的社會治理能力高于政府和市場的治理能力，社會在這三大主體中占據主導地位。所以，在美國的健康治理中，社會因素起主要作用，公共話語形成的社會議題具有支配性，議題驅動就是美國健康治理的主要邏輯。議題驅動型健康治理方式是以網絡機制為載體、科層機制和契約機制為輔的形式呈現的，具有治理客體的長效性、復雜性以及利益主體的多元性和層次性等特征。多元主體回應議題需要而進行協同治理。議題驅動型健康治理方式是一種內生性動力，表現為強烈的自愿性組合。網絡機制作用的原理在于信任與規則的建立，是一種基于相互承諾、相互遵守的狀態，區別于行政命令和契約合同的外在約束。滲透入科層機制和契約機制的網絡主導型健康治理方式則可以增加科層機制信任力度，降低執行規則的交易成本，增強合作實現的績效，形成政府自主建立合作同盟的結果，同時，也會增強市場支持規則的動力，提高合作效率，產生結果共享的互動關系。從人口健康到國家健康的遞進型發展進程來看，議題驅動正在各國的治理實踐中發揮著積極的作用。這既需要主體對健康治理內涵有深刻認識，又需要對治理目標達成一致的看法。這一治理方式正在歐洲健康城市的建設中得到廣泛實踐?。同時，也隨著區域的擴大、網絡治理的普及和議題的需要，以網絡機制為主導的全球衛生健康治理被認為是必要的?。因為在全球健康治理中，基于跨界的健康問題的頻繁涌現，這一現象不得不受到相應的重視，而且，網絡機制尋求的不是取代傳統的治理機制——它們不是立法，而是有助于制定標準和規范以提供全球公共產品和執行國際協議?。

上述三種驅動機制在國際上均有較為廣泛的應用。政策驅動在特定情景下能高效、快速實現治理目標，但易于造成需求與供給的錯位；利益驅動有助于供給側資源配置的優化，但也可能導致供給方過度逐利；（社會）議題驅動與健康治理的公益性要求相一致，體現為社會需求對市場供給的約束，但需要建構公民的公共理性精神，具有較高的前置條件。三種治理方式各有優劣，也各有適用的情景和模式，不可一概而論，根據不同客體采取不同的治理方式才是最為恰當的。

五、健康治理的中國邏輯

健康治理作為一個新的范式，在我國還有一段很長的路要走。要想使其真正對健康中國的建設起到積極的推動作用，在準確把握其核心內涵的前提下，不得不放置于中國現實的政治背景下，尋找可操作性的改革路徑，反之則很可能出現治理偏差和治理失靈。整體而言，我國健康治理的演進歷程與國際趨勢基本吻合，都經歷了從政府統治到市場管理到社會治理再到多元主體協同治理的轉變。但是，從我國的國情來看，我國健康治理的發展路徑并不是十分清晰，與前述國家的做法存在一定的差別。造成這一結果的主要原因在于驅動機制的交叉重疊。

我國是一個有著兩千多年皇權統治背景的國家，其行政體系十分發達。而且，在新中國初期，我國的國家治理體系仍然沿用權力高度集中的行政體系。因此，在這一階段，科層機制的強化和泛化依然發揮著主導作用。權力集中是當時國家建設的顯著特征51。國家對幾乎所有事務實行包辦和控制，對幾乎所有的資源進行壟斷，以適應當時的制度安排。國家通過直接干預市場活力、調整財政關系、規范市場活動等方式來對市場進行控制。而當時的社會幾乎是不存在的。因為整個社會的權力都納入了國家各種體制的管控范圍之內，社會的發展完全依附于國家權力，國家與社會是一元的52。市場是國家宏觀控制下的市場，社會也是國家行政管控下的社會。因此，健康也毫不例外地被包含在控制范圍之內。鑒于新中國初期落后的衛生條件，國家對健康的關注聚焦于提升各地衛生條件、實施預防保健和開展愛國衛生運動等方面，并將此嵌于政治動員體制和計劃經濟體制之中53。因此，這一時期健康治理方式體現為政策因素與科層機制的作用。

而后，隨著改革開放的到來，政治動員機制運作的力度和效力均發生遞減，國家的工作重心也轉移至了經濟建設。其中，理順政府與市場的關系成為我國深化經濟體制改革的核心內容54。政府的簡政放權、市場的活力激發等關鍵詞被頻繁提出，成為改革的熱點話題。在這一階段下，政府逐漸將權利下放至市場，并將原先的控制焦點轉移至了對市場的催化方面，而市場也因此得到了蓬勃的發展。這一變化也逐漸滲透到了健康領域，其中，表現最為明顯的是醫療衛生服務的市場化，主要包括醫院自主權的擴大以及民營醫院的起步。國家提出了“擴大全民所有制衛生機構的自主權；積極發展集體衛生機構；支持個體開業行醫”等改革思路55。其中，自主權的內容涉及到辦醫體制、管理體制、分配機制、收費制度、事業經費補償機制等醫療體制的多個方面。因此，醫院擁有了更多的決策權，市場份額也在醫療衛生領域的占比更大了。但是，在這一背景下，醫療服務領域卻出現了追求經濟利益和服務效率、淡化公益目標的現象。而后，這樣的趨勢愈演愈烈，造成醫療衛生機構日益嚴重的逐利行為，最終導致了群眾“看病難、看病貴”現象的發生。毫無疑問，在這一階段，我國實行的是利益驅動型健康治理方式。

隨著黨的十四屆六中全會的召開，社會建設和社會主義和諧社會構建的理論被正式提出，標志著我國從政策層面上開始了對社會建設和社會主義和諧社會的實踐探索和理論研討56。在這一階段下，非政府組織以及其他社會自治力量迅速成長。國家開始趨向于利用社會手段來實現健康領域的治理，比如，鼓勵社會辦醫來豐富多元辦醫格局、通過商社合作來提高供給效率等。而社會也在這樣的背景下得到了合理的培育，日益走向成熟，并在一些事物中占據主導地位。而后，隨著健康需求的日益激增，健康的內涵不斷擴大，超越了原有個人層面的健康。但是，在面對這一新局面時，政府和市場的供給卻難以有效應對，要求社會進行協同治理。而在這一過程中，政府以一個怎樣的角色和定位參與到這一事務中成為實現我國多元主體協同治理的關鍵問題。但是，在當下的實踐中，政府仍進行了較強的干預，出現了兩種力量的主導性交融，進而出現了驅動機制的交叉重疊現象。因為在經歷過改革開放時期的大范圍的權力下放卻并未收到滿意的效果后，政府的放權讓利行為更加謹慎了。醫療領域的醫院集團的發展便是其中一個較為典型的案例。20 世紀80 年代，我國出現了最早的整合醫療形式——醫院集團，當時整合的動力來自于“危機導向”下的短期行為57。在那個年代，隨著國家對公立醫院經費投入的減少，醫院迫于自身發展需要，大醫院開始主動與中小醫院合作，進行“松散型”整合。20 世紀90 年代，隨著醫院集團發展的趨勢日漸向好，各地開始全面實施整合醫療，旨在緩解“看病難、看病貴”社會呼聲以及醫療服務碎片化等問題。其中，也包含一些民營醫院的加入。此時的行為是基于自發性的社會議題壓力下的健康治理。2013 年，國家正式提出“醫聯體”的概念，并在宏觀上對醫聯體進行了方向指導。在這一階段，醫聯體逐漸向緊密型、區域性、?？菩缘确较虬l展；在服務內容上越來越注重提供貫穿生命全周期的大醫療、大衛生、大健康一體化服務；在工具上越來越重視信息化手段。但是，此時的整合動力更多的是來源于政策的推動。從醫院集團到醫聯體的發展來看，在這一過程中，行政力量慢慢滲透到社會力量中，逐漸與社會力量并駕齊驅，而后占據上風。這兩種力量，其中一種是基于議題發展的意愿，這些意愿來自于社會的共同呼聲，如“看病難、看病貴”以及“藥價虛高”等有關健康的社會問題，另一種是基于政令推動的壓力，兩者相互較量，相互影響，左右著健康治理的前進方向。最終，在兩股勢力的作用下我國既未形成像芬蘭那般的“將健康融入所有政策”，又未做到像美國那般的“健康目標的循環遞進”，而是處于一種“不上不下”的尷尬境地。目前，醫聯體的發展受阻于自下而上的內生性動力的缺乏，更多的依賴于政府的強制推動，出現了“聯體不聯心”的現象。同樣地，這樣的做法也在環境治理、區域公共危機、城市發展等方面有明顯的體現。總體上看，我國的健康治理效果并不是十分顯著，也沒有形成明確的路徑體系。

六、健康治理的中國路徑

在我國，自發性的發展行為最終也還是難以擺脫政府的管控。因為我國政府的成熟程度遠大于市場和社會，而且，在改革開放時期以及當下的發展中，市場和社會的治理能力也并未超過政府。從我國的國情來看，要避免政府的過度干預，就要讓契約機制或網絡機制更好發揮作用，進而就會要求利益或者議題驅動型健康治理方式在健康治理中占據主導地位，同時對政府的行為進行規范。要實現這一目標，主要從兩個方面著手：第一，進一步培育社會議題空間來促使社會更加成熟；第二，將政策驅動作為一個起始或者過渡階段的健康治理方式，隨后，逐漸加大政府放權的力度。按這一目標實施“分階段實施”健康治理的發展路徑（如下圖3）。

圖3 健康治理的中國模板

第一階段，實行政策驅動型健康治理方式，加大對健康公共話語的培育。盡管現階段下的契約機制和網絡機制的作用相較于以往而言有更長足的發展，但是科層機制依然具有主導性。所以，在這一階段下，選擇政策驅動型健康治理方式是最為合適的。鑒于芬蘭國家的健康治理經驗，“將健康融入所有政策”是我國當前階段的重點內容，而恰好這也是我國早期采取的目標導向58。但是從目前我國的現狀來看，該政策并未得到完全的擴散。因此，本路徑需要在這一基礎上進行強化。首先，從人口健康出發，對影響人群健康的因素進行干預，大力促進健康措施在全國范圍內的落實。而這一舉措的實現主要表現在對社區、城市、社會和國家的健康的把控上。社會組織的發展是衡量社會發育程度的一個重要指標59。目前我國社會公共話語仍然處低度發展水平，健康空間的形成作用有限，所以，我國在進行政策推進的同時仍需要加強健康公共話語的建構，推動健康公共話語由被動向主動轉型，由自發向自覺轉變。這種轉型與轉變有助于健康議題的探索并促進健康話語向政策議題轉變。

而另一方面，隨著國家和社會的二元分立，中國社會關系由簡單化、兩極化向復雜化、多極化轉變，社會結構由同質化、靜態化向異質化、動態化轉變趨勢明顯60，國家對社會的管控并不會像新中國初期那般容易，因此，在這一階段下，科層機制對社區、城市、社會和國家的全面主導作用會面臨較大的難題，而這也詮釋了我國早期“將健康融入所有政策”效果不著的原因。基于此，在進行第一階段的健康治理時，需要對“將健康融入所有政策”的結果驗收分為兩個階段。第一階段則照常推進健康社區和健康城市目標，而將健康社會和健康國家設置一個過渡階段，這一階段的目標是關注社會和市場的發育成熟度，關注及能否在健康治理中與政府形成較為均衡的配合力量。

第二階段，實行議題驅動型健康治理方式，逐步建設并實現健康國家。在這一階段下，健康社區和健康城市的目標已基本實現。而且，市場和社會更加成熟，社會的治理能力不弱于政府、市場的治理能力。這時候，議題驅動型健康治理方式是此階段下的主要驅動機制。從國際國內趨勢考慮，打破傳統的行政區劃成為各國公共治理的新模式61。健康社區和健康城市也應該應議題需要，逐漸走向融合。健康社區和健康城市的融合體是健康社區和健康城市的更高一級的發展形式，區別于簡單的地理融合，更是囊括了豐富的資源供給、高效的治理能力、長遠的發展視野等內容。該融合體的形成不僅能在一定程度上加快區域一體化的進程，還能有效化解原有體制的諸多弊病，同時，為社會的進一步發展帶來更廣闊的平臺。而后，在健康社區和健康城市的融合體成立基礎上，社會將對各界的需求進行梳理和歸納，并逐步推進健康社會的發展。最后，在實現健康社會的前提下推進健康國家目標的實現。

在分階段實現健康社區、健康城市、健康社會和健康國家的基礎上，也最終實現了全人群的健康。因此，就整體而言，從人口健康出發，并以人口健康為落腳點是我國健康治理的發展路徑的總特征。

注釋：

①PorterD.，“The history of public health and the modern state.Introduction，” Clio medica（Amsterdam，Netherlands），vol.26（January 1994），pp.1～44.

②劉麗杭：《國際社會健康治理的理念與實踐》，《中國衛生政策研究》2015 年第8 期。

③World Health Organization：What is the WHO definition of health?，1990 年4 月7 日，http：//www.who.int/suggestions/faq/en/.2022 年4 月29 日。

④楊立華：《健康治理：健康社會與健康中國建設的新范式》，《公共行政評論》2018 年第6 期。

⑤Reinhardt，U.E.，and T.M.Cheng，“The world health report 2000 -Health systems：improving performance，” Bulletin of the World Health Organization，vol.78，no.8（August 2000），pp.1064～1065.

⑥Travis P，DEgger，Davies P，et al，Health Systems Performance Assessment，World Health Organization，2003，pp.289～300.

⑧Barbazza E，Tello J E，“A review of health governance：Definitions，dimensions and tools to govern，” Health Policy，vol 116，no.1（May 2014），pp.1～11.

⑨Smith，P.C.，et al，“Leadership and governance in seven developed health systems，” Chinese Journal of Health Policy，vol.106，no.1（June 2012），pp.37～49.

⑩Brinkerhoff，D.W.，and T.J.，“Bossert，Health governance：principal -agent linkages and health system strengthening，” Health Policy Plan，vol.29，no.6（September 2014），pp.685～693.

?方鵬騫、閔銳：《新常態下的健康中國建設》，《中國衛生》2016 年第3 期。

?Smith，Richard，and Kelley Lee，“Global health governance：we need innovation not renovation，” BMJ global health，vol.2，no.2（March 2017），pp.e000275.

?李玲：《從國家治理視角看實施健康中國戰略》，《中國衛生經濟》2018 年第1 期。

?王海燕、潘琦：《從分離到融合：健康治理體系的路徑選擇》，《沈陽師范大學學報（社會科學版）》2021 年第1期。

陳鶴琴先生說過：“小孩子是生來好動的，是以游戲為生命的。”幼兒園的活動都是以游戲為基本方式。在家長實施助教活動之前，教師應對家長進行“上崗培訓”，讓家長充分了解幼兒活動的特點，注重游戲性。如，教師可以指導助教爸爸以游戲化的語言導入活動：“我是小頭爸爸，你們是大頭兒子，今天小頭爸爸要帶你們去探險了。”這不僅可以幫助家長吸引孩子更多的注意力，而且也可以使家長放松自己。

?俞可平：《全球治理引論》，《馬克思主義理論與現實》2002 年第1 期。

?Dross F，“Vergesellschaftung unter Ansteckenden-für eine K?rpergeschichte der Seuche Infectious Socialization-The History of Contagious Bodies，” NTM，vol.28，no.2（June 2020），pp.195～202.

?Riedel S，“Edward Jenner and the history of smallpox and vaccination，” Proc（Bayl Univ Med Cent），vol.18，no.1（January 2015），pp.21～25.

?Kickbusch I .Health Governance：The Health Society.Springer New York，2007，pp.1～48.

?Mercer，Alexander，“Protection against severe infectious disease in the past.” Pathogens and global health，vol.115，no.3（May 2021），pp.151～167.

?威廉·考克漢姆：《醫學社會學》，高永平、楊渤彥譯，北京：《中國人民大學出版社》2012 年版，第9 頁。

?和經緯：《“醫改” 的政策學習與政策工具——中國公立醫院改革與新加坡經驗》，《東南學術》2010 年第3 期。

?梅錦萍：《公共服務的市場化：本土經驗及其理論解析——以江蘇省宿遷市醫療改革為例》，《河海大學學報（哲學社會科學版）》2011 年第1 期。

?王禪、陳瑤、楊肖光等：《德國公立醫院私有化的影響因素與啟示》，《中國衛生經濟》2014 年第12 期。

?李道霞：《公共管理視野下的香港社會中介組織》，《科技創業》2007 年第9 期。

?KICKBUSCH I，GLEICHER D，Governance for health in the 21st century，World Health Organization Geneva，2012，p.28.

?李昶達、韓躍紅：《國外健康治理研究綜述》，《昆明理工大學學報（社會科學版）》2017 年第6 期。

?任潔、王德文：《健康治理：頂層設計、政策工具與經驗借鑒》，《天津行政學院學報》2019 年第3 期。

?章凱燕：《芬蘭健康治理經驗及對中國的啟示》，《醫學與哲學》2021 年第3 期。

?Melkas，T，“Health in all policies as a priority in Finnish health policy：a case study on national health policy development，” Scandinavian Journal of Public Health，vol.41，no.11 Suppl（March 2013），pp.3～28.

?任潔、王德文：《健康治理：頂層設計、政策工具與經驗借鑒》，《天津行政學院學報》2019 年第3 期。

?Mcalearney A S，“Population health management in theory and practice，” Advances in Health Care Management，vol.3，no.3（October 2002），pp.117～159.

?Duhl，L J，“Healthy communities：a young movement that can revolutionize public health.A short history and some acknowledgments，” Public health reports（Washington，D.C.：1974），vol.115，no.2-3（March-June 2000），pp.116～117.

?Norris，T，and M Pittman，“The healthy communities movement and the coalition for healthier cities and communities，” Public health reports（Washington，D.C.：1974），vol.115，no.2-3（March-June 2000），pp.118～124.

?Wolff，T.，“The healthy communities movement：A time for transformation，” National Civic Review，vol.92，no.2（June 2003），pp.95～112.

?Shortell M，“ The Governance and Management of Effective Community Health Partnerships：A Typology for Research，Policy，and Practice，” Milbank Quarterly，vol.78，no.2（November 2000），pp.241～289.

?Weiner，B.J.，and J.A.Alexander，“The Challenges of Governing Public-Private Community Health Partnerships，”Health Care Management Review，vol.23，no.3（November 1998），pp.39～55.

?Nelson，J.C.，et al，“Public/private partners：Key factors in creating a strategic alliance for community health，”American Journal of Preventive Medicine，vol .16，no.Suppl3（April 1999），pp.94～102.

?Gulati，R.，“Does Familiarity Breed Trust? The Implications of Repeated Ties for Contractual Choice in Alliances，” Academy of Management Journal，vol .38，no.1（February 1995），pp.85～112.

?Blair G S，Knoke D，Wood J R，“Organized for Action：Commitment in Voluntary Associations，” American Political Science Association，vol .76，no.3（September 1982），pp.660～660.

?Alexander，Jeffrey A et al.，“Sustainability of collaborative capacity in community health partnerships，” Medical care research and review，vol.60，no.Suppl 4（December 2003），pp.130S～160S.

?張敏：《芬蘭政府如何提升國家治理能力》，《當代世界》2014 年第8 期。

?曹亞娟、張少哲、周長城：《芬蘭普惠式社會保障體系及其歷史經驗》，《社會保障研究》2018 年第2 期。

?孫宏偉：《論英國地方治理的模式與挑戰》，《廣東社會科學》2018 年第2 期。

?陳成文、黃開騰：《制度環境與社會組織發展：國外經驗及其政策借鑒意義》，《探索》2018 年第1 期。

?陳水生：《動機、資源與策略：政策過程中利益集團的行動邏輯》，《南京社會科學》2012 年第5 期。

?張玉：《論“契約性整合機制”的歷史生成及其對公共行政的功能意義》，《學術交流》2004 年第3 期。

?Jacobs，A，“Seeing difference：market health reform in Europe，” Journal of health politics，policy and law，vol.23，no.1（February1998），pp.1～33.

?Evelyne D L，Ilona K，Nicola P，et al.，“European Healthy Cities come to terms with health network governance，” Health Promot Int，vol.3，no.Suppl 1（June 2015），pp.i32～i44.

?Dodgson，R.，K.Lee，and N.Drager，Governance for global health：A conceptual review，Working Paper.World Health Organization，2002，pp.1～28.

?Benner T，Reinicke W H，Witte J M，“Multisectoral Networks in Global Governance：Towards a Pluralistic System of Accountability，” Government &Opposition，vol.39，no.2（March 2004），pp.191～210.

51 曹海琴：《建國初期高度集中的權力結構形成原因——基于歷史制度主義的分析范式》，《理論與改革》2015 年第1 期。

52 林尚立：《權力與體制：中國政治發展的現實邏輯》，《學術月刊》2001 年第5 期。

53 顧昕：《“健康中國”戰略中基本衛生保健的治理創新》，《中國社會科學》2019 年第12 期。

54 白永秀、王頌吉：《我國經濟體制改革核心重構：政府與市場關系》，《改革》2013 年第7 期。

55 李玉榮：《改革開放以來我國醫療衛生體制改革的回顧與反思》，《中國行政管理》2010 年第12 期。

56 陸學藝：《社會建設就是建設社會現代化》，《社會學研究》2011 年第4 期。

57 吳素雄、余瀟、楊華：《醫療衛生服務體系整合的過程—結構與治理邊界：中國實踐》，《浙江學刊》2022 年第3期。

58 黃心：《引領推動健康融入所有政策》，《中醫藥管理雜志》2013 年第8 期。

59 管兵：《城市政府結構與社會組織發育》，《社會學研究》2013 年第3 期。

60 劉繼同：《由靜態管理到動態管理：中國社會管理模式的戰略轉變》，《管理世界》2002 年第10 期。

61 張成福、李昊城、邊曉慧：《跨域治理：模式、機制與困境》，《中國行政管理》2012 年第3 期。