妊娠期高血壓疾病患者孕晚期胎盤SWV值、臍動脈S/D預測圍產兒預后的臨床價值*

王強 劉玲紅 陳雪梅 敖小華 劉琴 盧詠梅

隨著我國人均生活水平日益改善，妊娠期高血壓疾病（HDP）逐漸成為女性妊娠期比較常見的疾病類型[1-2]；其中多胎妊娠、羊水量過多、飲食不節制等孕婦患病概率相對較大，臨床表現為血壓增高、尿蛋白、子癲前期，容易導致孕婦全身性肌肉不自主抽搐，影響子宮內正常供血供氧，加速胎盤鈣化、老化，造成胎盤功能低下，引起圍產兒與母體物質交換受阻，圍產兒子宮內缺血、缺氧和生長發育必需營養物質缺乏，情況嚴重時可能會威脅到孕婦與圍產兒的生命健康安全[3-4]。HDP 孕婦可通過孕期按時超聲檢查來預估評價圍產兒在子宮內發育情況，常規二維超聲方便移動、操作簡便，檢查費用相對較低，可重復性好，但在評判胎盤成熟度的分級、羊水量、臍動脈血流等方面存在一定的主觀性[5]。有學者曾采用多普勒超聲儀監測子宮動脈和臍動脈血流狀態，來評估孕婦和圍產兒預后情況，發現監測結果比較敏銳，對妊娠期高血壓疾病患者有積極的臨床指導作用[6]。上海市東方醫院吉安醫院超聲科為更好服務前來就診的HDP 患者，盡可能保證孕婦和圍產兒整個孕期健康平安度過，特進行如下研究報道，本研究采用剪切波彈性成像中的聲輻射力脈沖成像（ARFI）技術作為一類新型彈性成像技術來獲取胎盤剪切波速度（SWV）值相關信息反映胎盤彈性，聯合臍動脈S/D 值為評估胎盤功能提供具體量化參考依據，判斷胎盤鈣化程度，為圍生兒預后狀況提供更準確、更客觀的科學診斷參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取上海市東方醫院吉安醫院2020 年1 月-2022 年1 月收治患HDP 孕婦和正常血壓孕婦203 例為研究樣本，納入標準：（1）選取HDP 孕婦符合文獻[7]臨床HDP 診斷標準；（2）正常血壓孕婦血壓正常；（3）年齡22～40 歲；（4）妊娠37～40 周；（5）單胎妊娠，胎位正常；（6）從懷孕開始在本院建檔，在本院產檢；（7）胎盤成熟度為二級[8]；（8）無妊娠糖尿病；（9）肝、腎功能正常。排除標準：（1）尿液中出現蛋白尿[9]；（2）胎盤位于子宮后壁；（3）孕婦不按時產檢；（4）意識障礙；（5）凝血功能不全；（6）體質易過敏；（7）惡性腫瘤。終止標準：（1）中途個人原因產檢轉院；（2）超聲檢查不配合。HDP 孕婦為觀察組（n=102），血壓正常孕婦為對照組（n=101）。本研究通過倫理委員會審核后批準。患者知情同意，并簽署超聲監測同意書，家屬認同。

1.2 超聲采集方法（1）診斷儀器：采用西門子Siemens 超聲診斷系統ACUSON S3000[生產廠家：德國SIEMENS AG，注冊證號：國食藥監械（進）字2014 第3233182 號，型號：ACUSON S3000]，配有3.5～5.0 MHz 凸陣探頭和聲脈沖輻射力彈性成像技術（ARFI）軟件。（2）超聲檢查時具體操作方法：孕婦采取仰臥位姿勢平躺于檢查床上，充分顯露出腹部，便于臨床觀察，如遇到胎兒位置過低，幫助孕婦調整腹部位置和高度，孕婦緊張時幫助放松心情，保持良好靜息狀態，圍產兒子宮內胎位不利于監測時，指導孕婦進行適當活動或者吃少量甜食，檢測所有儀器均由同一超聲醫生操作，數據由旁邊助手記錄。（3）臍動脈S/D 值監測方法：超聲儀器聲束與臍帶血管長軸夾角水平不得超過30°，超聲選取容積大約為血管寬度2 mm3，離臍帶位置4 cm左右處獲得超聲醫生認為較清楚的頻譜后進行臍動脈波形探測，測得S/D 比值，測量5 次記錄后，取平均值。（4）胎盤ARFI 檢測方法：先將前壁胎盤行二維灰階超聲檢查，選擇胎盤的中部，最大程度避開胎盤鈣化和血竇區域，再打開ARFI 超聲選取彈性成像功能，首先啟用聲觸診斷組織成像（VTI）模式，調節VTI 成像大小，使檢測部位盡量處于胎盤中間，讓孕婦配合憋氣5 s，采集子宮胎盤剪切波速度（SWV）成像圖；更換到聲觸診斷組織定量（VTQ）模式，發射聲脈沖，獲取SWV，同一觸發點反復測量5 次，所得結果取平均值并記錄，見圖1。

圖1 正常胎盤組織ARFI檢測示意圖

1.3 觀察指標及評價標準（1）新生兒不良結局：回訪兩組新生兒不良結局發生情況，①低出生體重兒（LBWI），出生重量＜2.5 kg[10]；②新生兒窒息（NA），臍動脈血酸堿平衡值＜7 和出生后1 min Apgar評分＜7 分[11]；③胎兒窘迫（FD），新生兒胎心出現異 常，心 率＜110 次/min 或者是＞160 次/min[12]；④胎兒生長受限（FGR），胎兒體重或腹圍低于相應胎齡第10 百分位[13]。如果新生兒出現以上多種情況，進行新生兒不良結局人數計算時選擇其中一種情況即可，不得重復進行計算。（2）比較兩組平均胎盤SWV 值和平均臍動脈S/D 值。（3）應用受試者工作特征曲線（ROC）分析胎盤SWV 值、S/D 值對妊娠不良結局的預測臨床價值。

1.4 統計學處理 采用SPSS 21.0 統計軟件對數據進行統計學分析。計量資料以（）表示，組間樣本比較采用t 檢驗，計數資料采用χ2檢驗，觀察組組內應用ROC 曲線分析胎盤SWV 值、S/D 值對妊娠不良結局的預測臨床價值，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 兩組孕婦年齡、產次、孕周、體重指數（BMI）比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組一般資料比較（）

表1 兩組一般資料比較（）

2.2 兩組新生兒不良結局發生率比較 觀察組新生兒不良結局發生率比對照組高（χ2=11.918，P＜0.05），見表2。

表2 兩組圍產兒預后不良結局發生情況比較[例（%）]

2.3 各組胎盤SWV 值與臍動脈S/D 值比較 HDP孕婦共發生不良妊娠結局38 例，按是否發生妊娠不良結局分組，正常結局64 例，不良結局38 例，觀察組妊娠正常結局胎盤SWV 值、臍動脈S/D 值與對照組相比，差異均無統計學意義（P＞0.05），觀察組妊娠不良結局胎盤SWV 值、臍動脈S/D 值均高于正常結局與對照組（P＜0.05），見表3。

表3 各組胎盤SWV值與平均臍動脈S/D值比較（）

表3 各組胎盤SWV值與平均臍動脈S/D值比較（）

*與對照組相比，P＜0.05；#與正常結局比較，P＜0.05。

2.4 胎盤SWV 與臍動脈S/D 對HDP 孕婦妊娠不良結局的臨床預測價值 ROC 曲線分析結果顯示，胎盤SWV 值預測妊娠不良結局約登（Youden）指數最大0.790 時對應截斷值（Cut-off）1.000 m/s，曲線下面積（AUC）0.892，預測HDP 妊娠不良結局的敏感度86.84%，特異度90.62%；臍動脈S/D 值預測妊娠不良結局Youden 指數最大0.790 時對應Cut-off 為2.800，AUC 為0.894，預測妊娠不良結局敏感度為86.84%，特異度為92.19%。見表4 和圖2、3。

圖2 平均胎盤SWV值預測HDP孕婦妊娠不良結局ROC曲線

表4 胎盤SWV與臍動脈S/D對HDP孕婦妊娠不良結局的臨床預測價值

圖3 臍動脈S/D值預測HDP孕婦妊娠不良結局ROC曲線

3 討論

HDP 是妊娠期懷孕女性中較為普遍的一種疾病[14]，其發病原因較復雜多樣，可能與孕婦自身遺傳因素、所處環境因素、個人飲食習慣、懷孕后激素水平變化波動、心理壓力變化等有關，懷孕20 周和以上孕婦為HDP 高發群體，臨床表現為血壓持續性增高，身體多見浮腫、尿液中有蛋白，頭暈心慌[15]。HDP 可能導致胎盤血液循環系統平衡受損，胎盤鈣化，血液循環速度變慢，圍產兒正常發育生長所需要的能量供應不能充分滿足，圍產兒在子宮內缺氧、缺血，而且孕婦本身也存在誘發子癲前期的風險，威脅到孕婦和圍產兒生命健康與安全[16-17]。因此，對高血壓孕婦胎盤功能進行密切監測尤為重要，而胎盤SWV 值、臍動脈S/D 值在評價胎盤功能方面有重要的參考意義，數值越高，表明胎盤彈性越差、鈣化程度越高，功能性越差[18]。

本研究發現，觀察組圍產兒預后不良結局發生率高于對照組，說明HDP 增加了圍產兒不良預后風險。原因為，正常妊娠情況發生時，胎盤隨妊娠周期良好發育，為圍產兒提供生長發育能量和排泄圍產兒代謝廢物；當孕婦患有高血壓時血壓持續性增高，影響子宮動脈和臍動脈血流狀況，胎盤鈣化速度加快，血管管腔變狹窄，使圍產兒宮內正常發育受阻，圍產兒容易出現缺氧缺血，羊水也容易被圍產兒排泄出的糞便污染，嚴重窒息，造成圍產兒預后不良，這與孫芳璨[19]研究結果相類似。

本研究發現，觀察組妊娠不良結局的孕婦胎盤SWV 值與臍動脈S/D 值高于對照組，而妊娠結局正常的孕婦胎盤SWV 值與臍動脈S/D 值與對照組相比區別不大，說明胎盤SWV 值與臍動脈S/D 值可以反映胎盤功能，因為胎盤SWV 值與胎盤彈性有關，而胎盤彈性又反映胎盤的鈣化程度，而隨著孕婦離臨盆期越近，圍產兒子宮內營養物質需求越高，為保證圍產兒宮內營養充足，S/D 值會變小，以加快圍產兒和母體間相互血液交換流量。但是，如果血壓過高造成胎盤功能損傷，循環阻力增大，S/D 值會變大，出現母體與圍產兒物質交換障礙，母體氧氣也不能正常通過血液運送進圍產兒體內，圍產兒代謝產生的排泄物通過胎盤轉運，羊水被圍產兒糞便污染，羊水出現渾濁，子宮環境被破壞，使圍產兒在子宮內發生不良結局發生增加，威脅母嬰生命健康安全[20-21]。因此，關注胎盤SWV 值和臍動脈S/D值可較為直觀地反映出圍產兒在子宮內生長發育狀態，做出比較準確的評價，為圍產兒平安分娩，妊娠預后打下基礎。袁勝美等[22]研究發現，HDP 孕婦孕晚期胎盤彈性平均值較血壓正常孕婦高，實時SWV 成像可定量評價胎盤老化程度，與本研究結果相類似。

本研究通過ROC 曲線分析結果顯示，胎盤SWV 值預測妊娠不良結局敏感度為86.84%，特異度為90.62%；臍動脈S/D 值預測敏感度為86.84%，特異度為92.19%。胎盤SWV 值大于1.000 m/s，臍動脈S/D 值大于2.800 時，妊娠不良結局發生率概率增大，考慮可能與當胎盤功能低下時圍產兒在宮內正常生長所需要的營養物質供給不能完全滿足圍產兒發育受限有關，這與姚彩云等[23]研究結果類似。

綜上所述，采用彩色多普勒超聲診斷儀，監測孕晚期胎盤SWV 值與臍帶動脈S/D 值預測圍產兒預后結局，具有良好的臨床應用價值，值得推廣使用。當然本次研究只選取了上海市東方醫院吉安醫院超聲科就診孕婦，臨床觀察樣本數量不夠大，導致研究或許存在一定程度局限性，因此本研究結論也有待大量群體為樣本、臨床多中心、多區域進行加強探討研究，使孕晚期胎盤SWV 值與臍帶動脈S/D 值預測圍產兒預后結局方面更加有說服力，為HDP 孕婦平安生產保駕護航。