外固定術與內固定術治療創傷性四肢骨折的效果比較

吳火炎 張孟賜 肖首埕

創傷性骨折是骨科常見疾病，四肢骨折發生率較高，可導致肢體疼痛、腫脹和功能障礙，嚴重影響患者正常生理功能[1]。臨床針對創傷性骨折首選手術治療，且術式較多，包括傳統切開復位內固定、夾板或支具外固定等。其中內固定術需切開骨折部位皮膚，在直視下用板材、螺絲固定，具有固定牢固、對位線好等優點，但存在較高的感染風險[2]。外固定術是通過手法復位，采用外固定器進行骨折固定，具有創傷小、愈合時間快、并發癥少等優點，但存在穩定性差、美觀度差等缺點[3]。這兩種術式在臨床應用中各有優劣，選擇何種固定方法已經成為臨床研究熱點。為此，本研究對三明市第二醫院收治的86 例創傷性四肢骨折患者的病歷資料進行回顧性分析，對比外固定術與內固定術治療創傷性四肢骨折的具體效果。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2020 年5 月-2021 年10 月本院86 例創傷性骨折患者病歷資料。納入標準：符合文獻[4]《臨床診療指南-骨科分冊》中創傷性四肢骨折相關標準，經影像學檢查確診；開放性骨折為GustiloⅠ型；單側骨折。排除標準：多發性骨折、關節內骨折；骨折部位感染；心肺肝腎等臟器受損；合并自身免疫性疾病、惡性腫瘤等；病理性骨折；合并骨質疏松癥；入院前1 個月有其他系統炎癥；存有認知功能、精神障礙或交流溝通困難。按治療方法不同分為外固定組（n=43）和內固定組（n=43）。本研究經醫院倫理委員會批準。

1.2 方法 所有患者入院后均給予清創、止痛、消腫等常規處理，檢查相關生化指標，待患肢消腫后再行手術治療。外固定組行外固定術：在C 型臂X線機透視下進行手法復位，使骨折端對線、對位恢復，盡可能達到解剖復位，復位滿意后采用外固定支架固定，于骨折斷端遠、近側作4～6 個小切口，長度約5 mm，向垂直骨縱軸方向置入2～3 枚骨牽引釘，用針桿夾、桿桿夾連接碳纖維桿和骨牽引釘，形成外固定架固定系統。若閉合復位未獲得解剖復位，則在小切口下進行手法復位，之后行外固定。內固定組行切開復位內固定術：在X 線下觀察骨折情況，選擇合適的內固定物。于骨折處做一切口，長度約15 cm，分離軟組織，暴露骨折斷端，將接骨板放置在骨折斷裂處，鋼板與骨干縱線平行，彎曲鋼板使其貼合骨面，用螺釘固定接骨板，確定內固定牢固后，縫合切口。所有患者術后均給予抗生素預防感染，囑患者定期回院復查X 線，觀察骨折愈合情況；3 周后可開始功能鍛煉，包括肌肉力量鍛煉、關節功能鍛煉等，共隨訪6 個月。

1.3 觀察指標及判定標準（1）手術情況：比較兩組手術時間、術中出血量、住院時間。（2）術后切口疼痛程度：術后12、24、48 h，采用視覺模擬評分法（VAS）進行評估，以0～10 表示疼痛程度，讓患者根據手術部位疼痛程度選擇數字，數字越大表示疼痛越重[5]。（3）降鈣素原（PCT）、C 反應蛋白（CRP）水平：術前、術后1 d，分別抽取患者空腹肘靜脈血3 mL，采用酶聯免疫吸附法測定PCT、CRP 水平。（4）遠期療效：術后隨訪6 個月，參照Johner-Wruth 評分標準對患者進行療效評定，分為優（骨折愈合，骨折對位線良好，未見畸形、血管神經損傷，關節活動度不受限，關節功能正常）、良（骨折愈合，復位良好，輕度血管神經損傷，骨折基本恢復解剖位置，關節偶爾疼痛，關節功能恢復較好）、可（骨折愈合，中度血管神經損傷，骨折基本恢復到解剖位置，偏離小于1 cm，關節中度疼痛，功能未完全恢復）、差（骨折未愈合，伴有感染，重度血管神經損傷，關節畸形，功能受限）。優良=優+良。（5）并發癥發生情況：統計兩組術后切口感染、骨髓炎、固定物斷裂、形成竇道等并發癥。

1.4 統計學處理 采用SPSS 20.0 軟件分析數據，計數資料用率（%）表示，采用χ2檢驗，計量資料用（）表示，組間比較采用獨立樣本t 檢驗，組內比較采用配對t 檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料 外固定組男26 例，女17 例；年齡34～69 歲，平均（54.30±6.59）歲；骨折類型：GustiloⅠ型骨折10 例，閉合性骨折33 例；骨折位置：脛腓骨17 例，肱骨干11 例，肱骨踝上8 例，尺橈骨7 例；致傷原因：交通事故14 例，跌落傷9 例，鈍器致機械傷15 例，其他5 例；體重44～87 kg，平均（61.76±5.03）kg。內固定組男23 例，女20 例；年齡30～71 歲，平均（53.57±6.61）歲；骨折類型：GustiloⅠ型骨折13 例，閉合性骨折30 例；骨折位置：脛腓骨15 例，肱骨干8 例，肱骨踝上 9 例，尺橈骨11 例；致傷原因：交通事故16 例，跌落傷11 例，鈍器致機械傷12 例，其他4 例；體重43～91 kg，平均（62.44±4.78）kg。兩組一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 手術情況 外固定組手術時間、住院時間均短于內固定組，術中出血量少于內固定組，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組手術情況對比（）

表1 兩組手術情況對比（）

2.3 術后切口疼痛程度 外固定組術后12、24、48 h 時VAS 評分均低于內固定組，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組術后切口VAS評分對比[分，（）]

表2 兩組術后切口VAS評分對比[分，（）]

2.4 PCT、CRP 水平 術前，兩組PCT、CRP 水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；術后1 d，兩組PCT、CRP 水平均較術前升高，但外固定組PCT、CRP 水平均低于內固定組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組PCT、CRP水平對比（）

表3 兩組PCT、CRP水平對比（）

*與術前比較，P＜0.05。

2.5 遠期療效 隨訪6 個月，兩組治療優良率比較，差異無統計學意義（χ2=1.833，P=0.176），見表4。

表4 兩組遠期療效對比[例（%）]

2.6 并發癥發生情況 外固定組并發癥發生率低于內固定組，差異有統計學意義（χ2=4.468，P=0.035），見表5。

表5 兩組并發癥發生情況對比[例（%）]

3 討論

創傷性四肢骨折主要是由于四肢受到外力打擊所致，多伴有神經、肌肉損傷，需盡早予以治療[6]。針對創傷性四肢骨折，手術治療的關鍵在于使骨折恢復到正常的解剖結構，保證固定的牢固，減少對周圍軟組織的損傷，以恢復肢體正常功能[7]。目前臨床常用的固定方式包括內固定、外固定支架固定、石膏固定等，需根據患者病情和康復需求選擇恰當的固定方式，以保障治療效果[8-9]。

切開復位內固定治療雖能有效進行解剖復位，改善患者臨床癥狀，但可能引起多種并發癥，如切口感染、固定物斷裂等[10]。外固定術也是四肢創傷性骨折常用的一種治療方式，術中無需切開骨折部位皮膚、剝離骨折周圍軟組織，可減少對骨折周圍神經、肌肉的損傷[11]。本研究結果顯示，外固定組手術時間、住院時間均短于內固定組，術中出血量少于對照組，術后12、24、48 h 時VAS 評分均低于內固定組（P＜0.05），并發癥發生率低于內固定組（P＜0.05），說明與內固定術相比，外固定術治療創傷性四肢骨折能夠降低手術創傷，減少術中出血量，患者術后疼痛程度及并發癥發生率更低。其原因為內固定術通過切開骨折部位皮膚、剝離軟組織，有效復位骨折，但需將異物置入，患者可能會出現排異反應，且對軟組織造成的損傷較大，可能會導致切口愈合不良，增加術后感染風險，同時影響關節功能恢復[12-13]。而外固定術是在微創前提下建立外固定支架固定系統，操作流程簡單，剝離軟組織少，可減少術中出血，縮短手術時間，且不會破壞髓外血運，患者疼痛較輕，利于骨折部位血運恢復[14]。外固定支架可抵消影響骨折愈合的剪切外力，糾正骨關節畸形，為骨折愈合提供一個穩定的環境，促進骨合愈合及關節功能恢復[15]。外固定術后開放性傷口的處理為患者盡早進行功能鍛煉提供有利條件，可在一定程度上改善遠期療效。本研究中兩組隨訪6 個月的治療優良率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），考慮是與本研究樣本量小有關。

創傷性四肢骨折發生后會啟動機體創傷應激性的保護反射，加上手術創傷會引起患者生理、心理上的應激反應，進而導致機體外周血中炎癥因子水平異常升高[16]。PCT、CRP 水平可反映骨折術后細菌感染所致的炎癥反應程度，其中PCT 屬于單鏈多肽激素，PCT 在健康人的血清中一般檢測不到，而在全身性炎癥反應時會明顯升高；CRP 是機體在應激狀態下所產生的一種保護性反應蛋白，是十分敏感的炎癥和組織損傷標志物[17-18]。本研究結果顯示，術后1 d，兩組PCT、CRP 水平均較術前升高，但外固定組PCT、CRP 水平均低于內固定組（P＜0.05），提示外固定術與內固定術治療創傷性四肢骨折均會造成一定炎癥反應，但外固定術引起的炎癥應激反應較輕，利于患者疾病康復。其原因為內固定術需在骨折部位作一長切口，并剝離軟組織，對骨折部位附近肌肉、血管、神經損傷較大，致使炎癥因子大量釋放，誘發炎癥反應[19]。而外固術利用外固定支架和骨牽引針于患者骨折外部進行固定，手術用時短、切口小，可避免對骨折部位造成二次傷害，從而減輕機體炎癥反應[20]。

綜上所述，外固定術與內固定術在創傷性四肢骨折治療中均能取得確切效果，但外固定術更具微創優勢，對患者造成的創傷更小，可減輕機體炎癥反應和疼痛，降低并發癥發生率，值得臨床推廣應用。