褥式血管吻合在顯微外科手術中的臨床應用

孫法威，韓燕，田俊玥，楊振海，段亞南，張蕾

（1.平原縣第一人民醫院 手足外科，山東 德州 253100；2.病理科）

我國是工業大國，手外傷患者數量較多，臨床常面臨血管損傷或行游離皮瓣修復創面需要血管吻合的情況，而血管吻合質量是決定顯微外科手術能否成功的關鍵因素[1]，因此，在血管吻合方法上的深入研究是很有必要的。血管吻合方法目前報道較多，血管吻合通暢率因各種因素影響，差異較大。2019年仇申強等[2]報道一種新的血管褥式縫合法，我們在近6年臨床手術中使用水平褥式縫合效果良好，尤其單人水平褥式縫合或僅靠助手簡單配合，依然能保證血管吻合質量，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2016年6月-2021年12月，我院采取血管褥式吻合方法修復的斷指再植及游離移植病例共95例，斷指再植75例95指，其中單指離斷傷62例62指，多指離斷傷13例33指；損傷指體：拇指20指，示指24指，中指23指，環指16指，小指12指；離斷平面：指尖22指，DIP關節27指，中節7指，PIP關節9指，近節28指，MP關節2指；采用單人褥式縫合55例56指，雙人褥式縫合20例39指。拇指Ⅱ°再造6例7指，單人褥式縫合3例3指，雙人褥式縫合3例4指。游離皮瓣14例，其中游離腕橫紋皮瓣3例，游離趾腓側瓣2例，游離腹股溝皮瓣2例，游離股前外皮瓣6例，游離足底內皮瓣1例，其中單人褥式縫合9例，雙人褥式縫合5例。受傷機制：電鋸傷9例，機器擠軋傷60例，切割傷25例，人咬傷1例。其中男 81例，女 14例；平均年齡（45.99±10.44）歲，所有血管吻合方法均采用褥式縫合。所有斷指再植病例均急診采用水平及垂直褥式吻合血管方式，再造及皮瓣均擇期手術行血管水平及垂直褥式縫合。

1.2 納入與排除標準

納入標準：⑴組織游離手術及斷指再植手術；⑵患者能配合手術及后續康復治療；⑶具有完整隨訪資料。排除標準：⑴手術依從性差，不能耐受手術者；⑵具有基礎疾病等不適合手術者；⑶隨訪中斷，無法獲得術后恢復情況者；⑷具有精神疾病者；⑸不全離斷傷；⑹四肢大血管損傷者。

1.3 手術方法

斷指再植采用臂叢神經阻滯麻醉，患者取平臥位，上臂捆綁氣壓止血帶，常規消毒鋪單。采用順行再植法：斷指清創→骨關節內固定→屈肌腱縫合→指動脈吻合→指神經接合→掌側靜脈吻合→掌側皮膚縫合→指背靜脈吻合→指背皮膚縫合。皮瓣手術麻醉起效后：清創→骨關節內固定→顯露受區血管標記備用→樣布量取創面大小→切取皮瓣→轉移至受區→血管神經吻接→供受區縫合。

單人血管水平褥式縫合方法：顯露血管兩斷端，修剪血管至正常處后清理管口系膜，術者左手提起12點位置，第一針從10點方向入針，邊距為管壁厚度的1.5倍左右，第一針縫合后術者針持反持縫合針入針（動脈進針間距為管壁厚度1.0倍，靜脈為管壁厚度的1.5～2.0倍），透血管壁后出針打結，完成第一針水平褥式縫合；第二針左手提起6點，于4點方向第二針水平褥式縫合（先縫遠離術者正針，后縫靠近術者反針以防縫線干擾），然后依次完成12點→2點→6點→8點位置的水平褥式縫合（圖1）。

圖1 單人水平褥式縫合法（雞翅中橈動脈）

助手簡單配合血管吻合：術者左手提起12點，助手提起6點，術者第一針從9點入針，然后術者針持反持縫合針入針，透血管壁后出針打結，完成第一針水平褥式縫合；然后助手提起12點，術者提起6點，同理完成3點第二針褥式縫合；然后依次是11點→1點→7點→5點（圖2）。

圖2 斷指再植雙人水平褥式縫合

1.4 術后處理

術后抬高患肢30°，側燈保暖，同時應用抗生素3～5 d，抗凝、抗痙攣等治療5～7 d，嚴密觀察血運，如供血欠佳，則先對癥處理，如0.5 h后無緩解，則行探查手術。14 d拆線，拆除內固定3 d后在康復醫師指導下行主、被動相結合的功能訓練。

2 結果

本組95例，其中斷指再植75例95指，壞死3例4指，其中單人褥式縫合壞死2例2指，雙人褥式縫合壞死1例2指，其中因感染壞死1指，嚴重挫傷壞死3指，成活率95.79%。拇指再造6例7指，全部成活。游離皮瓣14例全部成活。隨訪2～24個月，平均（19±5.6）個月，成活指體及皮瓣血運色澤良好，未出現皮膚磨損及潰瘍。4周后行主被動功能訓練10～12周，再植指均恢復了良好的伸屈功能，兩點辨別覺達6.0～9.0 mm。

典型病例：患者男，37歲，因旋耕犁打傷右足1h入院。入院后給予清創肌腱骨折內固定術，創面覆蓋VSD后一周行游離股前外皮瓣修復術。術中股外側動脈降支穿支與足背動脈水平褥式吻合（寧波成和，10/0無創縫合線），穿支動脈伴行靜脈及皮靜脈共3條分別與足背淺靜脈水平褥式吻合(10/0 prolene，美國強生)，股外側皮神經與足背皮神經接合。術后“三抗”治療，7 d停藥，14 d拆線。術后3個月、9個月隨訪（圖 3-5）。

圖3 術前創面

圖4 皮瓣切取

圖5 皮瓣修復

3 討論

微小血管吻合技術是顯微外科重要的基本技能之一，其是否通暢直接影響手術效果[2]。臨床常見的斷指再植、手指再造、游離皮瓣修復等手術均要求可靠的血管吻合技術。

隨著血管縫合線、血管吻合器及手術顯微鏡的不斷改進提升，血管吻合技術逐步多樣化[3-5]。臨床常見的血管吻合方法為單純吻合法。血管單純吻合技術有兩定點法、三定點法，要求縫合時需要血管外翻，以防血管壁內翻或局部內翻導致吻合口血栓形成，對于高年資顯微外科醫師來講血管單純吻合難度并不大，但是對于低年資顯微外科醫師或因缺乏助手配合時，要保證單純吻合血管的質量可能有一定的風險[2]。尤其在血管管徑相差較大、管壁較薄的靜脈或需要血管移植的手術，吻合口阻塞風險較高。

3.1 血管褥式縫合法優點

我們使用血管水平褥式和垂直褥式吻合血管質量可靠，尤其在單人血管吻合、薄壁靜脈吻合、血管移植中優勢明顯。我們體會學習血管褥式縫合并不困難，常見的雞翅中橈動脈、家兔股動脈及大鼠尾動脈均可練習，一旦熟練掌握后血管吻合質量極為可靠。在臨床手術中，我們體會血管褥式縫合有以下優點：⑴適合任何平面的微小血管，動、靜脈均可采用，尤其血管口徑不一致時更為適用。我們體會血管斷端不一致時，管徑較大的血管正反針針距加大可有效解決管徑不匹配問題；⑵操作簡單，容易學習。正針進針較為容易，反針我們更習慣使用直顯微持針器，方便調整入針方向，使用直顯微持針器我們可以左右調整各45°方向入針(圖1B)，方便根據血管方向調整入針方向；⑶縫合后血管均外翻，栓塞幾率低，使用低濃度罌粟堿即可有效解痙[1]。

3.2 手術注意事項

為了確保手術成功并取得預期的治療效果，需注意以下幾點：⑴徹底清創：在頭戴式手術放大鏡（我們建議2.5～3.5倍）下反復清創后，血管吻合前仍需在顯微鏡下清創，清創同時標記血管、神經，血管外膜不易游離過長；⑵血管要有足夠的長度，吻合時血管張力不可過大，如果張力較大即使當時血管通血，后期血管栓塞痙攣概率也較大，術中如感覺血管張力較高，建議果斷行血管移植；⑶注意“血管床”的處理：血管吻合口不能置于肌腱、骨骼等較硬的“血管床”上，同時也注意預防軟組織卡壓，適當剪除動脈及靜脈血管周圍的脂肪等組織，以防后期軟組織腫脹壓迫血管；⑷如有皮膚缺損，需用皮瓣覆蓋，防止血管裸露。

綜上所述，我們認為血管褥式縫合效果可靠，單人吻合血管仍能有效保證血管斷端外翻，對于皮下淺表的薄壁靜脈、管徑不一致的斷端吻合質量同樣可靠，值得臨床推廣。不足之處：臨床觀察發現，血管褥式縫合可能導致吻合口狹窄，但我們在臨床中并無因此導致手術失敗的案例，此方面還需進一步探討研究。