人工真皮在急診手外傷中的應用

秦宇星，任前貴

（1.內蒙古醫科大學第二附屬醫院 手外科，內蒙古自治區 呼和浩特 010010；2.急診科)

手是直接與外部接觸最主要的器官，是身體最靈活，也是最重要的勞動器官。隨著我國機械化的進步，意外所致的手外傷越來越多。在急診外科最常見的便是手部皮膚軟組織缺損，且大都伴有骨骼和肌腱外露。一般的治療方法有殘端修整、全厚皮自體移植、皮瓣（鄰指皮瓣、推進皮瓣、島狀皮瓣、游離皮瓣、穿支皮瓣、魚際皮瓣、腹部及交互皮瓣等）修復、人工真皮修復等，其全厚皮自體移植被認為是金標準[1]，但這些方法都各有優勢及缺陷。隨著人們對修復術后外觀要求的不斷提高以及對手部功能重要性的認識加深，人工真皮修復憑借自身優勢，在手、足皮膚缺損及燒傷方面治療出現的頻次越來越多。2019年10月-2020年12月我科采用雙層人工真皮修復12例手部缺損患者，取得滿意療效，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組12例，男8例，女4例；年齡30～50歲，平均43歲。12例均有手部皮膚軟組織缺損，其中骨骼、肌腱等深部軟組織外露9例，單純手部皮膚缺損3例；合并甲床損傷5例，手指末節缺損6例。創面缺損面積：0.8 cm×0.8 cm～1.2 cm×2.1 cm。本研究與患者簽署知情同意書，經急診徹底清創后應用雙層人工真皮覆蓋創面。

1.2 手術方法

指根麻醉或局部麻醉下手術。創面反復用雙氧水、碘伏、生理鹽水沖洗，盡可能清除壞死組織，修整皮緣。肌腱外露者，清除周圍污染組織，保護腱膜；骨外露者，采用咬骨鉗咬除部分骨骼，與皮膚齊平，并用彎鉗修整使骨面光滑圓鈍；甲床受損者，采用5/0吸收線修復，出血點用電凝止血（用止血帶者，松開止血帶或指根皮條觀察，充分止血），再次生理鹽水沖洗。期間將人工真皮浸泡于無菌生理鹽水中3～5 min后，換無菌生理鹽水再浸泡3～5 min。修剪人工真皮需稍大于創面，如有骨外露，需刮取部分人工真皮的膠原蛋白成分先覆蓋指骨外露處，再將裁剪的人工真皮疊加覆蓋創面并間斷縫合固定，在人工皮上打孔以利于滲液引流。縫合后，紗包打包加壓固定。

1.3 術后處理

術后應用抗生素24 h，連續3 d每日更換敷料，之后隔日或隔2 d換藥觀察，如硅膠膜下有積液，及時給予排除。術后2周拆除紗包，繼續換藥觀察創面真皮組織生長情況，并指導拇指功能訓練。術后2～3周，撕開上層硅膠層，再在新生真皮組織上植入薄斷層皮膚，對于創面面積較小者，不需再次植皮（圖1-3）。除抗生素治療外，輔助應用鎮痛藥物2 d。

圖1 人工真皮覆蓋創面（拆除紗包）

圖2，3 植入薄斷層皮片2周正、側位

2 結果

術后2周拆包，硅膠膜下膠原海綿層血管化良好，移植皮片均成活。術后1個月，2例缺損嚴重者較正常皮膚平整度稍欠佳，略低于周圍組織（＜0.5mm），其他病例愈合平整，無明顯瘢痕，功能活動恢復良好，但感覺恢復欠佳。5例于術后3周創面完全被新生真皮組織覆蓋，周圍組織血運良好，且缺損較小，未進行二期植皮，而是讓創面自然上皮化，于術后50 d完全愈合（圖4-6）。本組患者均獲得2～4個月隨訪。術后2個月，植皮區外觀恢復滿意，顏色與正常皮膚接近，無明顯色素沉著及瘢痕。甲床損傷者指甲生長。術后4個月，植皮區膚色與正常皮膚無明顯差別，部分感覺恢復，患者滿意。

圖4 人工真皮覆蓋前創面

圖5 人工真皮覆蓋創面

圖6 人工真皮覆蓋后4周外觀

3 討論

3.1 人工真皮結構

雙層人工真皮修復材料是一種具有雙層結構的創面修復材料，上層是半透膜性的醫用硅膠層，其主要作用為保濕并對創面起保護作用，使用時背離創面；下層是可降解的、經交聯處理的濕態膠原海綿層，可與創面直接接觸，其能促進真皮組織生長，且隨著真皮組織生長而降解。

3.2 人工真皮優點

⑴人工真皮可誘導缺損皮膚真皮組織發育，對有骨骼或肌腱外露者，人工真皮優于其他修復方式，對皮膚質量擔憂也較小[2]；⑵手術操作簡單，風險較小，易推廣應用[3]；⑶對于指端缺損處可誘導細小的肉芽生長，無需二次植皮即可實現完全上皮化[4]；⑷可早期進行手部功能訓練，消除纖維蛋白水腫，利于功能恢復，無特殊姿勢護理；⑸有不確定的感覺恢復，Namgoong Sik等[5]認為人工真皮移植術后，創面感覺、運動恢復情況均優于島狀皮瓣移植術。

3.3 應用注意事項

本次研究發現在人工真皮的使用中需注意以下事項：⑴防止感染：無抗感染能力是人工真皮的一大缺陷，所以要求我們術中嚴格清創、止血引流。有研究表明，3 d、14 d是感染高發期[6]，所以術后要定期換藥和觀察，防止感染；⑵保護組織：人工真皮修復缺損時間和缺損面積與是否有其他組織外露有關，對于肌腱外露者，清除周圍污染組織，嚴密保護腱膜，可以明顯縮短愈合時間。對于骨外露者，有研究表明置入前進行鉆孔、打磨可以加速血管化，且人工真皮結合負壓引流被證實可加速血管化、減少感染和血腫。對于脂肪層的處理需謹慎，一般盡量選擇保留，如有脂肪壞死、液化，或存在感染可能時，需切除。創面第一次使用人工真皮后仍存在骨、肌腱外露，如創面還不適合植皮，可再次使用人工真皮，直至外露骨或肌腱完全被血管化的下層所覆蓋；⑶正確使用：人工真皮一次性使用，使用前應正確辨別其上下層；貼合應均勻平整，確保人工真皮能充分接觸并緊貼創面；應用在關節部位時應注意固定好，關節不可彎曲，關節腔開放的創面應慎用[7]；⑷患者依從性：人工真皮修復最大的不足便是需要二次植皮手術，患者依從性差。但我們研究發現，未進行二次植皮，皮膚缺損也可愈合，但愈合周期稍延長。再次，治療費用較傳統治療方式高，且費用與治療尺寸相關，這便導致患者依從性較差，所以我們推薦應用國產雙層人工真皮，其費用可大幅度降低，容易被患者接受。目前還沒有前瞻性的研究來對真皮模板與傳統方法進行比較。其次，我們發現二期植皮后，植皮處略低于周圍組織（＜0.5 mm），但有研究表明，后期可以恢復[8]，且在后期換藥中發現，過早地拆除人工真皮硅膠層可能是植皮處略低的主要原因之一；⑸術后注意：硅膠層下面的組織顏色由白色變為粉紅色，表明膠原海綿層血管化充分，真皮組織形成。術后2個月內必須嚴格戒煙，并處于無煙環境，防止壞死破潰。

綜上所述，人工真皮在急診修復手部較小范圍皮膚缺損中有著非常重要的地位，手術操作簡單，療效確切，可以使真皮樣組織生長到基質層，并在暴露的骨和肌腱上血管化，為重建手術提供了強有力的選擇。創面愈合后外形及功能滿意，現已成為急診手外傷治療的供選方法之一。