Scarf聯合Akin結合骨突植骨治療中重度外翻

李巖，劉濤，何志軍，張玉昌，李金鵬，陳文，白璧輝

（甘肅省中醫院 足踝外科，甘肅 蘭州 730050）

外翻的特點是第1跖骨向內側轉移和趾向外側轉移，導致第1跖趾關節半脫位。當外翻疼痛嚴重或外翻畸形嚴重，穿鞋行走不舒服時，應考慮外科治療[1]。根據第1跖骨截骨術的位置，將其分為遠端截骨術、骨干截骨術和近端截骨術[2]。Scarf截骨術是指對第1跖骨干Z形截骨術。Akin截骨術是指對趾近節跖骨基底內側楔形截骨術。對于中重度外翻，Scarf截骨術聯合Akin截骨術已被證實為有效矯正方式，但具體采用哪種內固定，目前尚存爭議[3]。現回顧性分析2017年1月-2019年6月我們采用Scarf聯合Akin結合骨突植骨治療的中重度外翻患者臨床資料，以期為臨床治療方法的選擇提供參考，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2017年1月-2019年6月符合納入標準的患者32例45足，其中男4例4足，女28例41足；年齡18～60歲，平均31.2歲。左足8例，右足11例，雙足13例。病程3～12年，平均6.1年。患者主要臨床表現為患足畸形及疼痛，影響穿鞋及行走。根據王正義對外翻嚴重程度的分級：中度23足，重度22足。術前X線片測量示：外翻角（Hallux valgus angle，HVA）為 40.4°±6.2°；第 1、2 跖骨間夾角（First-second intermetatarsal angle，1、2 IMA） 為 16.1°±4.2°；跖骨內收角（Metatarsus adductus angle,MAA）為 22.3°±4.5°。術前美國矯形足踝協會（AOFAS）評分為（50.8±9.7）分，疼痛視覺模擬評分（VAS）為（4.8±1.9）分 。

1.2 納入與排除標準

納入標準：⑴年齡＞18歲；⑵根據王正義對外翻嚴重程度的分級，中重度外翻指HVA＞30°，1、2IMA＞13°；⑶同時行Scarf截骨術及Akin截骨術矯正的患者。排除標準：有類風濕性關節炎、平足畸形、創傷性畸形及周圍血管病變者。

1.3 手術方法

患者于全麻后取仰臥位，常規術前準備完畢后，先于第1、2趾間作一長約1.0 cm縱切口，松解外側關節囊及籽骨懸韌帶，切斷收肌橫頭及斜頭。再取患足第1跖趾關節內側弧形切口，以關節間隙為中心，長約6.0 cm，顯露跖趾關節，注意保護趾背內側皮神經，切除增生的滑囊，于冠狀溝處用擺鋸切除增生的骨贅，使跖骨內側緣齊平。然后于第1跖骨干行Z形截骨，遠端向外側推移4.0～7.0 mm（至少重疊1/3），將切除的骨贅做成骨條，填充于骨槽，用兩枚3.5 mm空心螺釘固定，擺鋸去除多余的突出骨質。延長內側切口暴露趾骨近端，于趾近端0.8～1.5 cm處行Akin截骨，注意保留對側皮質，一枚克氏針固定。術中C臂X線機透視評估截骨矯形是否理想，內固定物位置是否良好。矯形滿意后沖洗傷口，加強緊縮縫合關節囊，常規關閉切口，敷料包扎。

1.4 術后處理及隨訪指標

術后抬高患足，彈力繃帶加壓包扎，第1、2趾間用紗布團塊隔離避免趾外翻。24 h內預防性使用抗生素，鼓勵患者適度進行各足趾主動及被動活動，防止足趾僵硬。術后2周穿前足免負荷鞋負重行走，6周后可保護性負重，12周后可完全負重。術后定期隨訪，術后觀察并發癥發生情況并記錄截骨愈合時間；末次隨訪時攝 X 線片測量 HVA、1、2 IMA、MAA，記錄AOFAS評分和VAS評分，并與術前比較。

1.5 統計學方法

采用SPSS 22.0統計軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，手術前后比較采用配對t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料以率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；檢驗水準α=0.05。

2 結果

術后切口均一期愈合，無切口相關并發癥發生。患者均獲12～24個月隨訪，平均19.8個月。術后1足并發內翻，2足出現輕度僵硬，1足出現轉移性跖痛，予以矯形鞋墊治療后疼痛消失。截骨均愈合，愈合時間2～4個月，平均2.6個月。末次隨訪時HVA 為 13.1°±2.9°，1、2 IMA 為 4.9°±2.2°，均較術前顯著改善，差異有統計學意義（P＜0.05）；MAA為20.9°±3.2°，與術前比較差異無統計學意義（P＞0.05）；AOFAS評分和VAS評分分別為（89.2±6.9）分、（1.5±0.9）分，均較術前顯著改善，差異有統計學意義（P＜0.05）。末次隨訪時滿意度調查顯示，患者非常滿意及滿意29例（90.6%），不滿意3例（9.4%）（圖 1-5）。

圖1 術前

圖2 骨條

圖3 術中骨槽安放骨條

圖4 術后X線片

圖5 術后外觀

3 討論

自1976年Burutaran描述Scarf截骨術以來，該手術已被廣泛用于矯正趾外翻畸形[4]。Scarf截骨術因其固有的穩定性和易于內固定而得到廣泛應用。這種截骨術允許跖骨頭水平移位、縮短、旋轉、抬高和降低。與其他截骨術相比，這種截骨術的優點是固有的穩定性和截骨術部位的剛性壓縮，允許早期負重。Scarf截骨術的適應證從輕度到重度畸形不等，主要適應證包括IMA和DMAA增加，以及癥狀性趾外翻畸形[5]。但對中重度外翻，單純 Scarf截骨并不能完全矯正畸形，這時可行近端趾骨的Akin截骨術以增加矯正力度。Akin截骨適用于殘留的外翻畸形、軸向旋轉以及趾骨過長者，有學者認為Scarf截骨術后外翻角度仍超過10°時應加用近端趾骨的Akin截骨術。Scarf截骨聯合Akin截骨對中重度外翻可提供更強有力的矯正[6]。

Scarf截骨聯合Akin截骨的優點：⑴準確糾正跖骨頭間角度，跖骨頭外側移位1.0 mm等于1°跖骨頭間角度糾正，允許術中評估糾正[7]；⑵大面積的骨與骨接觸，減少不愈合的風險；⑶截骨術的高穩定性，跖骨的上下碎片由負重力推到一起，而不是被這些力分散開，這可能發生在第一次跖骨融合或斜閉合楔形截骨術過程中。兩個固定點也有助于術后兩周快速恢復正常負重活動，從而降低術后患者長期固定相關并發癥發生的風險[8]；⑷旋轉下骨塊也可以比斜接截骨術更大地矯正跖骨間角度，在斜截骨術中，下骨塊可以移位，不超過上骨塊寬度的50%；⑸在縱向截骨術中，微擺鋸的尾部被抬高，截骨術從內側頂部到外側底部進行，否則第一個跖骨頭可能被抬高，導致跖骨轉移疼痛[9]；⑹內側切口較長，應保護內側皮神經，否則術后切口會長期疼痛；⑺使用Scarf截骨術時，碎片成槽是一個重要風險。由于Scarf截骨術導致背側骨塊的皮質外殼與足底骨塊形成X形，因此防止了成槽[10-11]。故本研究采用截取骨片，裁成骨條，以防止疊瓦效應。

在我們的研究中，Scarf截骨術可以有效地矯正跖骨遠端關節角度（DMAA），恢復跖骨和腳趾關節的匹配，并降低術后復發率。此外，增加Akin截骨術可以提高Scarf截骨術的矯正能力。術后AOFAS評分顯著升高，VAS評分顯著降低。

綜上所述，Scarf截骨術聯合Akin截骨術治療中重度外翻能有效糾正畸形，恢復前足的生物力學環境，緩解癥狀，具有良好的療效和滿意度，是值得推廣的治療外翻的手術方法。但本文樣本量小、隨訪時間短是本研究的局限性，應進行更多的臨床實踐和收集更長時間的隨訪數據。