異位再植在拇指毀損傷修復中的應用

李高輝，晁春艷 ，路闖，劉文卉

（1.中國人民解放軍聯勤保障部隊第990醫院 顯微外科，河南 駐馬店 463000；2.黃淮學院醫學院，河南 駐馬店 463000）

拇指功能在手部功能中尤為重要，因此拇手指嚴重毀損傷時，對拇指的一期修復重建非常重要。隨著顯微外科技術的發展，我國斷指（肢）再植成活率、復合組織移植重建手功能成功率在95%以上[1]；程國良等首次設計利用殘存的二指異位再植于前臂殘端，重建部分手功能，獲得成功[2]。對于保存相對完整的殘存斷指的拇手指嚴重毀損傷，充分利用殘指一期重建拇指功能，具有很重要的臨床意義，優越性顯著[3]。2017年3月-2021年1月，我科利用不同斷指異位再植再造拇指，獲得良好療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組12例，男9例，女3例；年齡22～47歲，平均35歲。均為機器擠軋傷。拇指Ⅱ度缺損6例，Ⅲ度缺損4例，Ⅳ度缺損2例；其中合并大面積皮膚缺損3例，利用同側帶蒂骨間背側穿支皮瓣修復1例，同側帶蒂腹部皮瓣修復1例，游離股前外側穿支皮瓣修復1例。

1.2 手術方法

臂叢神經阻滯麻醉下，常規手部創口清創后顯微鏡下再次清創，采用順行再植再造拇指方案。⑴骨折固定：骨折均采用直徑1.2 mm克氏針交叉堅強固定[4]，對于粉碎性骨折，采用0.8 mm克氏針固定，根據正常拇指長度選擇性縮短指骨，C臂機透視確認骨折線良好，內固定位置良好；⑵血管神經吻接：采用10/0非吸收無創顯微外科縫合線間斷褥式吻合血管，6例因血管缺損采用前臂靜脈移植吻合，動脈∶靜脈≥1∶2，本組靜脈吻合2～4條，平均3條[5]；7例9/0非吸收無創顯微外科縫合線直接吻合，神經均采用9/0非吸收無創顯微外科縫合線直接縫合，其余5例利用廢指移植吻合，均予修復；⑶肌腱縫合：3/0肌腱線直接無張力縫合8例，掌長肌腱移植縫合1例[6]，殘指肌腱利用移植縫合1例，1例采用鄰指肌腱轉位修復；⑷皮膚缺損：合并大面積皮膚缺損3例，利用同側帶蒂骨間背側穿支皮瓣修復1例，帶蒂腹部皮瓣修復1例，游離股前外側穿支皮瓣修復1例，均為拇化指體成活后修復。

1.3 術后處理

術后均給予抗感染、抗血管痙攣、抗凝血治療1周[7]，嚴密觀察再造拇指血運，發現血管危象及時處理。術后2周左右開始患指輕幅度伸、屈、對指、對掌等動作練習，4～5周復查X線片拔除克氏針[8-10]。

2 結果

本組12例完全成活11例，部分末節壞死殘端修整1例。術后隨訪9～18個月，再造指感覺恢復良好，伸屈功能良好，采用中華醫學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準評定[11]：優7例，良3例，可2例，優良率83.33%?；颊邔Ξ愇辉僭炷粗竿庥^及功能滿意，部分患者恢復日常生活及工作。

典型病例：患者 女，48歲，因旋切對輥機致右手多指離斷、出血及功能障礙3 h入院。查體：右手掌中段以遠離斷，遠端掌骨及軟組織皮膚缺損，拇示中環指于掌指關節處離斷，離斷指體毀損碾軋挫傷較重，小指僅背側少許皮條相連，皮溫涼、張力低、毛細血管反應無，伸屈功能障礙，皮膚感覺無，創口污染，較多肉屑、菜屑等雜質污染（圖1）。X線片示：右手多發性掌指骨粉碎性骨折。手術在臂叢神經阻滯麻醉下進行，術中清創后見右手拇指環指指體挫傷較重，多個指間關節毀損，血管神經多段損傷伴撕脫性抽出，皮膚軟組織挫傷嚴重，無再植意義。將殘存相對完整的中指再造拇指，順行再植。動脈吻合采用10/0非吸收無創顯微縫合線將拇指主要動脈與中指一側指動脈吻合，靜脈掌側吻合1根，背側吻合1根，動靜脈比1∶2，保證動靜脈平衡。神經采用9/0非吸收無創顯微縫合線將拇指兩側指神經與中指指神經接合。小指原位再植，“鉗狀”對掌功能位再植（圖2，3）。術后2周再植指體成活，手背部分皮膚壞死，利用穿支皮瓣技術修復壞死皮膚，4周再植指體血運穩定，皮瓣成活（圖4）。術后6周復查X線骨折對位對線良好（圖5），拔除克氏針，制定詳細康復計劃，利用快速康復技術，對成活后指體力量、精細動作行康復訓練（圖6，7），恢復再植拇指指體對指、對掌功能。本例移位再植拇指指體及小指原位再植均成活良好，術后6個月隨訪，再植拇指指腹兩點辨別覺8 mm，小指指腹兩點辨別覺4 mm，拇指對指對掌功能恢復良好（圖8-10）。參考中華醫學會手外科學會上肢部分功能試用評定標準綜合評價為優。隨訪1年，患者生活能夠自理。

圖1 右手毀損傷

圖2，3 對掌功能位再植再造

圖4 皮瓣修復后4周

圖5 術后6周X線片

圖6，7 術后功能康復訓練

圖8-10 術后1年隨訪，再造拇指對掌功能恢復良好

3 討論

3.1 手術適應證

對于拇手指毀損較重，無法一起再植，其余手指殘指指體保存相對完整的多指毀損傷；熱壓傷是該術式的禁忌證。

3.2 手術優點

對于嚴重拇手指毀損傷，傷指血管神經肌腱皮膚軟組織伴隨嚴重撕裂，挫傷較重，再植難度極大。殘端修整，患者將失去手部所有功能，通過一期移位拇化再植，二期皮瓣技術修復重建，后期規范系統化的快速康復技術（支具、被動運動儀、蠟療、中低頻刺激儀及手部牽引、體療運動器械、手功能精細動作操作器具和感覺功能訓練器具等）最大程度恢復傷肢功能，最終讓患者回歸社會，生活自理[12]。并且避免二期拇指再造，減輕患者經濟壓力，減少住院時間。

3.3 手術要點及注意事項

⑴確?！暗靥骸笔角鍎?，創口清潔；⑵異位再植拇指確保拇指對掌位固定，骨折斷端可采用交叉克氏針堅強內固定；⑶伸屈肌腱盡量一期修復，肌腱缺損，可采用肌腱移植；⑷指神經一期修復，神經缺損可利用殘指神經移植修復，利于指體功能早期恢復。

綜上所述，嚴重復雜再植的目標不僅是指體的成活，恢復功能才是斷指再植的完美成功。同時需要再植醫生不輕易放棄廢指的精神才能減緩傷肢功能殘失度；重視康復訓練也非常重要，傷肢功能恢復與術后康復訓練密切相關[13]；目前康復理念及技術發展對于手外科是非常有利的，快速康復理念有助于患者達到超預期效果，重視康復訓練對異位再造拇指能起到事半功倍的效果。