Wide-awake技術在腕部切割傷中的應用

耿士亮，史秀菊，薛成龍，于子云，劉雪濤，劉超

（中國人民解放軍第80集團軍醫院 手外科，山東 濰坊 261000）

腕部切割傷在手外傷中較為常見，損傷機制多為刀、玻璃、電鋸割傷。損傷深度不同導致肌腱、血管及神經斷裂情況不同，損傷程度越深伴有肌腱、血管及神經損傷越大，其中肌腱損傷修復難度最大。腕部包含多條肌腱，難以達到精確的縫合。通常手術在臂叢神經阻滯或局部麻醉下進行，為了減少出血，使術區視野清晰，需在止血帶輔助下進行操作。在局麻下操作時，患者因疼痛，難以長時間配合，不利于手術進行。而Wide-awake技術可使術區出血少，止痛效果好，無需止血帶，能夠滿足腕部肌腱的準確縫合。2017年5月-2020年10月，我們應用該技術對15例腕部切割傷進行手術治療，均獲得滿意的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組15例，男10例，女5例；年齡20～56歲，平均35歲。腕部損傷平面在腕橫紋至腕部肌腱與肌腹交界處之間，損傷深度均達到骨質，各指指深淺屈肌腱及正中神經均斷裂，尺橈動脈及神經均不同程度損傷。患者對麻醉藥品均無過敏，血常規、凝血功能正常。

1.2 手術方法

麻醉藥物的配比：濃度1%的利多卡因和腎上腺素1∶100 000比例混合液20 mL[1]。

麻醉方法：使用20 mL注射器與27號注射器針頭配合在傷口四周的注射區域建立一個感覺干擾區，垂直注射2 mL混合液，待患者疼痛消失后再繼續，繼續進針前緩慢推注麻藥。推注麻藥后，需再次進針時，一定在皮膚變白和未變白邊緣的1 cm內注射。約15 min后，術區皮膚呈蒼白色，方可行手術。

手術方法：患者平臥手術臺，患肢外展，去除腕部紗布。首先目測尺橈動脈斷裂情況，如發生斷裂，給予大號血管夾夾住。待麻醉成功后，常規消毒，鋪巾。術中患者處于清醒狀態，無麻醉師，無止血帶控制。進行“地毯”式清創，結扎粗大的靜脈及分支，生理鹽水大量沖洗傷口。術中視野清晰，無明顯出血點，患者自訴無疼痛，將尺橈動脈及斷裂的神經標記好，并用血管夾夾住動脈，將2-5指的指淺屈肌腱遠端去除，分別于傷口遠近端找到拇長屈肌腱及2-5指指深屈肌腱的斷端，在患者配合下精確的縫合，使用2/0不可吸收肌腱縫合線用M-tang法[2]縫合2-5指指深屈肌腱及拇長屈肌腱，伴有尺橈腕屈肌腱斷裂者一同縫合，9/0顯微縫合線吻接動脈及神經。術畢放置引流條，紗布稍加壓包扎，石膏固定屈腕30°，掌指關節屈曲 60°。

1.3 術中和術后評估

術中評估術區出血及手部主動活動情況，并使用數字評量表（NRS)法[3]評估患者在三個不同階段的疼痛度。0-10代表疼痛程度，0代表無疼痛，10代表最大疼痛度。第一階段為局部注射時的疼痛度，第二階段為術中術者操作造成的疼痛度，第三階段為術后疼痛度。同時觀察術后患者對麻醉藥品的不良反應，如惡心、嘔吐、頭暈、乏力等癥狀。通過換藥觀察術區皮膚血運情況。

2 結果

術中麻醉、止血效果均滿意，肌腱暴露充分，無需止血帶，局部皮膚輕微水腫，不影響手術操作。結扎可見細小靜脈及分支，通過術中與患者的配合，精確找到近端1-5指指深屈肌腱，與遠端對應肌腱精確的縫合。第一階段的疼痛處為第一針注射點造成的疼痛，NRS評分為3～4分。第二階段的疼痛處為近端肌腱牽拉造成的疼痛，NRS評分為2分。第三階段為術后的疼痛，無法準確地評估，因術后即可行輕微的功能訓練，每日訓練次數不同，帶來的疼痛度也不同，但均在耐受的范圍內，難以耐受者給予止痛藥物治療。術后在麻醉藥物作用下可阻止創面內彌漫性滲血，減輕肌腱粘連的程度，更利于手指功能的恢復。術后患者均未出現麻醉藥物的不良反應，無術區皮膚壞死，患者滿意度良好（圖1-3）。

圖1 術中縫合肌腱

圖2，3 術后功能

3 討論

Wide-awake技術最初是由加拿大醫師Lalonde提出，后經刑樹國等[4]研究發現，Wide-awake技術在軟組織操作及骨科操作中亦可取得滿意的效果，適應證廣泛。例如腕管松解術、肌腱修復術、手部骨折術、手部腫瘤切除術、神經移位術、腕關節鏡手術、兒童及嬰兒的手術等。尤其在腕部損傷中得到廣泛應用，術中與患者緊密配合達到快速精確的縫合相對應的肌腱斷端。術中讓患者主動屈伸活動，可檢測肌腱縫合的牢固性及準確性，同時降低二次手術治療斷裂的可能性。術后早期在康復師規范指導下行功能訓練，降低肌腱粘連，最大程度恢復手功能。

利多卡因的不良反應大多是由于靜脈內注射過快或皮下注射過多所致。利多卡因所致的毒性反應的解毒藥是脂肪乳[5]。腎上腺素縮血管作用的拮抗藥物是酚妥拉明。腎上腺素和利多卡因是目前臨床麻醉使用較為安全的藥物，但還是會出現少量的不良反應—腎上腺素沖擊和血管迷走神經失常，這種反應時間在20～30 min，屬于正常范圍，若出現暈厥，讓患者平躺，頭高腳底即可，其他不良反應可對癥處理[6-7]。

該技術的優勢是收縮毛細血管，以達到創面止血的目的，但對大靜脈及動脈皮支是阻斷不了出血的，會不可避免地造成術野不清。所以，必要時也應使用止血帶，使術者在清晰的術野下手術，避免一些錯誤的發生。該技術可降低麻醉風險及并發癥，術中無需監護，可以節約醫療費用及醫療資源。