一種診斷拇長(zhǎng)伸肌腱斷裂的新體征-臺(tái)球手征

高正玉，李磊，馬鵬，劉得恒，張?jiān)龇?/p>

（1.青島大學(xué)附屬醫(yī)院 康復(fù)醫(yī)學(xué)科，山東 青島 266799；2.日照市白求恩醫(yī)院，山東 日照 276826；3.山東大學(xué)齊魯醫(yī)院（青島）手足外科，山東 濟(jì)南 250023）

拇長(zhǎng)伸肌（Extensor Pollicis Longus，EPL）可以背伸和上抬整個(gè)拇指，并且可以使拇指內(nèi)收，在拇指發(fā)揮正常功能中起重要作用。拇長(zhǎng)伸肌腱斷裂嚴(yán)重影響拇指功能和手功能。文獻(xiàn)報(bào)道[1-2]，橈骨遠(yuǎn)端骨折后EPL斷裂發(fā)生率為0.3%。

1 診斷方法

拇長(zhǎng)伸肌腱斷裂的診斷主要依據(jù)患者主訴和查體。依據(jù)拇長(zhǎng)伸肌腱解剖和功能研究，結(jié)合臨床實(shí)踐，我們發(fā)現(xiàn)一種新體征-臺(tái)球手征，可以在診室簡(jiǎn)單有效地診斷拇長(zhǎng)伸肌腱斷裂。具體的檢查方法為患者前臂旋前，手掌平放于檢查桌，腕關(guān)節(jié)中立位，整個(gè)拇指背伸-上抬-內(nèi)收，模擬打臺(tái)球時(shí)，作為架桿手的姿勢(shì)（圖1-3）。如患者能做出此動(dòng)作，并在鼻煙窩橈側(cè)看到隆起的拇長(zhǎng)伸肌腱輪廓，則為臺(tái)球手征（-），提示拇長(zhǎng)伸肌腱連續(xù)性存在，如患者不能做出此動(dòng)作，患者嘗試做此動(dòng)作時(shí)拇指外展而不是內(nèi)收，掌指關(guān)節(jié)伸直，指間關(guān)節(jié)屈曲或伸直不完全，鼻煙窩橈側(cè)無(wú)隆起的拇長(zhǎng)伸肌腱輪廓，為臺(tái)球手征（+）（圖4），提示拇長(zhǎng)伸肌腱斷裂，術(shù)前超聲檢查（圖5）和術(shù)中探查證實(shí)EPL斷裂（圖6）。

圖1 臺(tái)球手征（-）橈側(cè)觀，拇指伸直-上抬，并可見(jiàn)拇長(zhǎng)伸肌腱輪廓(……所示）

圖2 臺(tái)球手征（-）近側(cè)觀，拇指上抬-伸直-內(nèi)收，并可見(jiàn)拇長(zhǎng)伸肌腱輪廓(……所示）

圖3 臺(tái)球手征（-）尺側(cè)觀拇指上抬-背伸高于手掌其他掌骨平面

圖4 臺(tái)球手征（+）患者做臺(tái)球手姿勢(shì)不能，拇指外展，掌指關(guān)節(jié)伸直，指間關(guān)節(jié)屈曲，無(wú)拇長(zhǎng)伸肌腱輪廓

圖5 患者超聲檢查顯示腕關(guān)節(jié)背側(cè)第3伸肌間室空虛，液性暗區(qū)充填（☆），（▲Lister 結(jié)節(jié)）

圖6 患者術(shù)中探查顯示拇長(zhǎng)伸肌腱在第3間室內(nèi)斷裂，近斷端（▼），遠(yuǎn)斷端（▲）

2 討論

EPL是拇指指間關(guān)節(jié)和掌指關(guān)節(jié)最重要的伸肌。其起源于尺骨遠(yuǎn)端1/3和相應(yīng)水平的骨間膜，肌腱跨過(guò)橈骨，進(jìn)入其背側(cè)的伸肌支持帶構(gòu)成的第3間室，止于遠(yuǎn)節(jié)指骨的背側(cè)基底[3]。EPL肌腹血供來(lái)源于骨間后動(dòng)脈，在掌骨和指骨的肌腱部分來(lái)源于橈動(dòng)脈的掌背支[4]，其由骨間后神經(jīng)支配，是橈神經(jīng)深支的延續(xù)（C7，C8）[5]。

EPL有三個(gè)功能或動(dòng)作，伸拇指指間關(guān)節(jié)，其斜行的肌腱牽拉方向可以上抬整個(gè)拇指，另外EPL在拇指強(qiáng)有力側(cè)捏和抓捏時(shí)，可以?xún)?nèi)收、后撤拇指[4，6]。同時(shí)，EPL是唯一能使拇指回撤或者過(guò)伸的肌肉[3]。具體來(lái)講，EPL可以引起多個(gè)關(guān)節(jié)的活動(dòng)，或者在同一個(gè)關(guān)節(jié)產(chǎn)生多個(gè)平面的活動(dòng)。EPL在腕掌關(guān)節(jié)產(chǎn)生伸展-內(nèi)收-旋后的聯(lián)合運(yùn)動(dòng)，在掌指關(guān)節(jié)產(chǎn)生伸展-內(nèi)收聯(lián)合運(yùn)動(dòng)，EPL不僅伸直腕掌關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、指間關(guān)節(jié)，同時(shí)內(nèi)收和旋后腕掌關(guān)節(jié)，內(nèi)收掌指關(guān)節(jié)時(shí)，EPL伸腕掌關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、指間關(guān)節(jié)分別為 18.48°、25.78°、21.98°，而且 EPL 內(nèi)收和旋后腕掌關(guān)節(jié)分別為16.38°、19.08°，并且EPL產(chǎn)生較小，但是明顯的掌指關(guān)節(jié)的內(nèi)收8.78°[7]。

傳統(tǒng)的查體以拇指指間關(guān)節(jié)能否伸直來(lái)判斷拇長(zhǎng)伸肌腱的完整性。但是Shigematsu等[8]研究證實(shí)，在144例標(biāo)本中，70.1%的標(biāo)本其拇短伸肌肌腱以不同形式止于拇指掌指關(guān)節(jié)背側(cè)的伸肌腱帽或者遠(yuǎn)節(jié)指骨基底。同時(shí)拇指內(nèi)在肌系統(tǒng)通過(guò)拇短展肌、拇短屈肌、拇收肌在伸肌裝置的附著點(diǎn)有助于拇指的伸直[9]。因此由于上述兩個(gè)因素，以拇指指間關(guān)節(jié)能否主動(dòng)背伸作為判斷EPL完整性的依據(jù)，缺乏準(zhǔn)確性和特異性[10]。

拇長(zhǎng)伸肌腱斷裂導(dǎo)致的功能障礙，主要是拇指不能抬離手掌平面，在擰開(kāi)較大瓶蓋、應(yīng)用鍵盤(pán)時(shí)[11]。當(dāng)擰開(kāi)較大瓶蓋時(shí)，需要一定的拇長(zhǎng)伸肌力量來(lái)使拇指的尺側(cè)和示指的橈側(cè)夾住瓶蓋；當(dāng)患者應(yīng)用電腦鍵盤(pán)時(shí)，尤其是需要拇指操作的按鍵如空格鍵，拇長(zhǎng)伸肌腱斷裂時(shí)，則敲擊空格鍵困難；使用鑰匙開(kāi)鎖時(shí)費(fèi)力，因?yàn)殚_(kāi)鎖需要拇指有力的側(cè)捏動(dòng)作來(lái)夾緊鑰匙；單手使用手機(jī)撥打電話號(hào)碼或操作手機(jī)屏幕時(shí)不靈活[12]，因?yàn)榇藙?dòng)作需要拇指在伸直位同時(shí)行背伸內(nèi)收來(lái)實(shí)現(xiàn)。

打臺(tái)球時(shí)，需要作為架桿手的拇指上抬、后撤使拇指高于其他掌骨平面，同時(shí)需要拇指的伸直與內(nèi)收來(lái)維持和穩(wěn)定球桿，這些組合動(dòng)作正是拇長(zhǎng)伸肌腱的專(zhuān)有功能，可以用來(lái)特異性地檢查拇長(zhǎng)伸肌腱結(jié)構(gòu)和功能的完整性。拇指的其他肌肉，拇長(zhǎng)展肌、拇短伸肌無(wú)內(nèi)收功能，拇收肌無(wú)伸直拇指和后撤拇指的功能。

本文介紹了一種臨床判斷拇長(zhǎng)伸肌腱損傷的新體征，并通過(guò)超聲檢查、術(shù)中探查驗(yàn)證了此體征的診斷價(jià)值。此診斷體征的缺點(diǎn)不適合用于拇指掌指關(guān)節(jié)或者指間關(guān)節(jié)本身病變導(dǎo)致的活動(dòng)受限情況，或者橈骨遠(yuǎn)端骨折后拇指活動(dòng)未恢復(fù)的患者。同時(shí)，需要進(jìn)一步大量的臨床檢查、術(shù)中探查來(lái)確定此體征的敏感性和特異性。