腮腺脂肪瘤17例臨床回顧分析

胡 永，朱佳棟 ，孟 穎，葉金海

腮腺脂肪瘤臨床少見，國外文獻報道約占腮腺腫瘤0.6%～2.5%[1]，單中心最多報告63例[2]；國內多為個案報道，缺乏系列病例分析[3]；因此臨床診治腮腺腫物時通常不會考慮到脂肪瘤。我們總結分析17例腮腺脂肪瘤患者臨床表現、影像特征、手術治療及預后，為臨床診治腮腺脂肪瘤提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2007年3月—2022年2月期間，在南京醫科大學附屬口腔醫院和蘇州九龍醫院住院治療腮腺脂肪瘤患者的一般資料、病史、臨床表現、影像學檢查、治療方案及預后情況，并分析數據。

1.2 手術方法

手術均在全身麻醉下進行。術前根據患者年齡及對美觀的要求等因素選擇手術切口，中老年患者、美觀要求不高者，采用沿耳前皮紋繞耳垂至頜下經典“S”形切口(圖1C)，在腮腺筋膜深面翻瓣前至腮腺前緣、后至胸鎖乳突肌前緣，耳大神經耳垂支盡量保留，在下頜角上方約1 cm處腮腺前緣解剖面神經下頜緣支，沿面神經下頜緣支淺面逆行解剖至頸面干、總干，如需要再順行解剖至顳面干，在正常腮腺組織內切除腫瘤及腫瘤周部分腮腺組織。年輕患者、美觀要求高者，采用耳前耳后美容切口(圖1D)，沿腮腺筋膜淺面翻瓣至腫物前約1 cm處，在胸鎖乳突肌前緣與二腹肌后腹交界處、乳突尖上2 cm處深面解剖出面神經總干，沿面神經總干淺面向前順行解剖顳面干、頸面干至腫瘤處分支，切除腫瘤及周邊腺體組織。術中冰凍切片病理檢驗明確診斷。結扎腮腺殘端，充分止血后留置負壓引流管，分層縫合創口。術后2～3 d抽除負壓引流管，腮腺術區加壓包扎至術后1周拆線。術后定期隨訪。

A：右腮腺脂肪瘤術前；B：術中圖片，白色箭頭示腫瘤床，藍色箭頭示面神經分支，黑色箭頭示保留耳大神經耳垂支；C：術后1周示“S”形切口；D：腮腺美容切口設計；E：術中圖片白色箭頭示腫瘤床，藍色箭頭示面神經分支，黑色箭頭示保留耳大神經耳垂支；F：腮腺脂肪瘤大體標本

2 結 果

17例患者男11例、女6例，男女比約2∶1。年齡最小33歲，最大76歲，平均50.7歲。病程1周至3年不等，平均病程8.1個月。腫瘤均位于腮腺淺葉，左腮腺11例，右腮腺6例。均表現為腮腺區無痛緩慢生長腫塊，病灶大小1 cm×1 cm×0.8 cm至5 cm×5 cm×4cm不等；病程中均未出現面神經麻痹癥狀。

超聲檢查10例，顯示為腮腺內邊界清晰、均質或不均質低回聲區，病變內部未見明顯血流信號(圖2)。CT檢查3例，顯示為腮腺內界限清晰、包膜完整、低密度腫物，CT值-120～-90 Hu(圖3)。MRI檢查3例，結果提示腮腺內T1T2均為高信號、T2W1壓脂低信號腫物，提示腫物由脂肪成分組成(圖4)。

圖2 超聲示腮腺內邊界清、低回聲腫物(白色箭頭)

圖3 CT示左腮腺內包面完整、類圓形低密度腫物(白色箭頭)

A：T1橫斷位示不規則高信號影(白色箭頭)；B：T2脂相高信號(白色箭頭)；C：T2壓脂病灶信號減低(白色箭頭)

行解剖面神經的腫物及部分腮腺淺葉切除術，腫瘤多位于腮腺中份、面神經上下頰支淺面。手術大體標本見有包膜的脂肪腫物(圖1F)。病理切片顯示腫塊由同等大小的成熟脂肪細胞組成，周圍是一層纖維結締組織構成的包膜(圖5)。病理診斷：(腮腺)脂肪瘤。術創愈合良好，無面神經麻痹癥狀。術后涎瘺1例，穿刺抽吸積液后腮腺區加壓包扎1周后痊愈。隨訪無腫瘤復發。

腺體內被覆薄纖維包膜的成熟的脂肪細胞腫物

3 討 論

脂肪瘤常見于軀干和四肢，頭頸部脂肪瘤占全身脂肪瘤超10%，但極少發生在腮腺內[4]，至2012年文獻報道140余例[3]。美國學者2013年報道單中心50年63例腮腺脂肪瘤，為至今最大病例數報道[2]。法國學者2012年報道單中心10年12例腮腺脂肪瘤，占同期腮腺腫瘤2%[5]。國內學者多是個案報道[3,6]，近期有學者分別報道了8例和16例腮腺脂肪瘤的影像學表現[7-8]。此次我們回顧分析了17例腮腺脂肪瘤，為目前國內病例數較多報道。

脂肪瘤發病機制不清，可能與遺傳相關，也可能因肥胖、糖尿病、胰島素治療、內分泌失調、糖皮質激素等代謝紊亂所致，還可能是放射線或創傷引發[9]。腮腺脂肪瘤發病年齡從6個月到80歲，多在50～60歲[1，5，8]，兒童病例較少見[10]；男性多于女性，男女比可達2∶1至10∶1[1，3-5]。本組病例男女比2∶1，年齡33～76歲，平均50.7歲，與文獻報道相符。腮腺脂肪瘤無特征臨床表現，多表現為腮腺內緩慢生長、無痛、可移動的質軟腫物[1]，臨床確診較困難。腫物75%位于淺葉，8.5%在深葉[11]，16.5%累及淺深葉，無雙側發病報道[5]。本組病例腫瘤均位于淺葉，未見深葉或跨淺深葉病例。

超聲因無創、簡便、快速、低價，成為腮腺腫物首選輔助檢查方法，腮腺脂肪瘤超聲檢查示界限清晰的類圓形低回聲，內部回聲均質或不均一[3-4]。超聲對腮腺脂肪瘤診斷價值有限，無特征性，易誤診，特異性不及CT或MRI[8]。CT和MRI可以準確顯示病變的位置、大小和范圍，并能提示是脂肪組織來源腫瘤[12-13]。腮腺脂肪瘤CT表現為邊界清楚的類圓形、橢圓形密度均一腫塊，增強無強化[8]；CT值-90～150 Hu，這個范圍是人體脂肪組織特有的CT值，如腫物內出現軟組織密度較大的分隔，則提示脂肪肉瘤可能[14]。與MRI相比，CT具有等效、密度分辨率高、穿透力強、檢查時間短、費用少等優點，臨床較多采用，但存在射線暴露的缺點[12]。腮腺脂肪瘤MRI顯示高T1和中等強度T2信號，腫瘤邊緣有特征性“暗邊”，被認為是腮腺脂肪瘤的最佳檢查方法[3，5，8]。最近有學者報道應用特殊的MRI成像技術“IDEAL” 可重建僅含脂肪和僅含水的圖像，對腮腺脂肪瘤診斷極具價值[15]。但MRI檢查不能區分脂肪瘤與脂肪肉瘤[16]，且等待檢查及檢查操作的時間較長，費用較高，應合理應用。細針穿刺抽吸活檢是腮腺腫物常用診斷手段，但對腮腺脂肪瘤無特異性，準確率僅25%，作用不大[2，4-5，16]。只有組織病理學檢查才能最終確診，腮腺脂肪瘤的組織病理學特征是薄層纖維囊壁包裹著成熟的、大小相似的脂肪細胞，纖維囊壁可以幫助鑒別診斷，腮腺內的假脂肪瘤、小葉脂肪萎縮、脂肪瘤病等沒有纖維囊壁[12]。根據脂肪瘤組織構成，可分類為纖維脂肪瘤、血管脂肪瘤、黏液脂肪瘤、軟骨樣脂肪瘤等亞型，分類不影響治療或預后[12]。傳統的腮腺脂肪瘤需與腮腺涎脂肪瘤鑒別，涎脂肪瘤是唾液腺脂肪瘤的變體類型[17]，由正常的唾液腺組織和脂肪細胞混合而成，臨床表現和影像學表現與傳統脂肪瘤相似[18-19]，需病理檢驗鑒別。此外，腮腺脂肪瘤還需與血管瘤、淋巴瘤、神經纖維瘤、脂肪肉瘤等軟組織腫瘤相鑒別[4,20]。

腮腺脂肪瘤行功能性腮腺部分切除術，手術并發癥少[2，5]。本組病例均行解剖面神經的腫物及周邊部分腮腺切除，術中進行冰凍切片病理檢驗以排除惡性腫瘤，術中注意保護面神經，術后愈合良好，未出現面神經麻痹等并發癥，無復發。

對腮腺區無痛質軟腫物，需考慮到脂肪瘤可能，建議CT或MRI檢查，術中冰凍切片明確診斷，行功能性腮腺腫物切除術，預后良好。