年輕恒牙根尖獨立發育的研究進展

蔣文翔，徐 磊，王曼婷，沈敏建，吳志芳

年輕恒牙是指已經萌出但形態和結構尚未完全形成和成熟的恒牙。年輕恒牙牙根在萌出后會繼續發育，一般需經過2～3年牙根才能達到應有的長度，3～5年根尖部才能發育形成[1]。在牙根發育過程中，年輕恒牙常因齲病、牙外傷、牙齒發育異常等引起牙髓感染或壞死，影響牙根發育，導致根尖孔粗大、根管壁薄和牙根短等。經過牙髓治療后，根尖周組織有5種常見的組織愈合方式[2]。在臨床中有一種特殊的牙根愈合類型，即主牙根發育停滯或者因外傷等原因缺失，而根尖部分獨立于主牙根單獨發育(圖1)。這種現象被稱為異位牙根[3]、節段性牙根發育(segmental root development)[4]或根尖獨立發育(separated root tip formation)[5-6]，目前學術界沒有統一的定義。由于在X線片上顯示為牙根中間一段透射影像或者牙槽骨內遺留根尖樣影像，臨床上容易被誤診為 “牙根內吸收”或“牙根折斷”。本文對年輕恒牙根尖獨立發育的研究作一回顧，并分析其可能形成的原因，為臨床醫生診治提供一定的思路。

主牙根發育停滯，根管口敞開，而分離的根尖部分持續發育，達到根尖閉合

1 發生機制

牙齒的發育是個連續而復雜的過程，發育的牙根包括牙乳頭、上皮根鞘(Hertwig′s epithelial root sheath, HERS)和牙囊三個部分[7-8]。HERS包繞著根尖牙乳頭干細胞(stem cells from apical papilla，SCAP)，可以誘導其分化為成牙本質細胞，形成根部牙本質[9]。當根部牙本質開始礦化時，隨著HERS發生斷裂，牙囊干細胞逐漸分化為成牙骨質細胞、成纖維細胞和成骨細胞，分別形成牙骨質、牙周膜和固有牙槽骨。隨著根部牙本質和牙骨質的不斷沉積，牙根逐漸發育完成。HERS細胞對牙骨質和牙本質的形成至關重要，可能是實現牙根再生的潛在細胞來源[10]。牙乳頭、HERS和牙囊三者在牙根發育中相互作用，合稱為發育期根端復合體(developing apical complex, DAC)。DAC具有很強的增殖和礦化能力，可以不依賴于牙髓組織發育[10]，即使被分離后也能在體外和體內形成牙根-牙周組織[11-12]。而年輕恒牙的HERS、根尖牙乳頭與根尖孔及牙髓組織的連接比較疏松，當受到外力或炎癥壓力時，容易從根端分離[13]，導致主牙根發育停滯。當感染控制后，分離的HERS和牙乳頭在適宜的條件下恢復分化發育的能力，從而形成獨立的牙根[12-14]，這是根尖獨立發育現象的組織學基礎。但是目前對根尖斷裂的部位、根尖各結構的組織學發育來源以及形成根尖的環境條件等尚未明確。

2 流行病學特點

根尖獨立發育在臨床上比較少見，目前多以病例報道為主[4-5]。根據以往的文獻報道，根尖獨立發育多發生于7～15歲的青少年中，在性別上沒有明顯的差異[4-6,15-17]。根尖獨立發育最常見的牙位是上中切牙[3,4,15-18]，其次是下頜第二前磨牙[4-6,19-20]，此外也可發生在下頜側切牙[21]及上頜第一前磨牙[22]。文獻報道中出現根尖獨立發育的牙齒通常伴有牙外傷或畸形中央尖折斷。而牙外傷和畸形中央尖好發的牙位分別是上中切牙和下頜第二前磨牙[23-24]，這可能是造成上中切牙和下頜第二前磨牙容易出現根尖獨立發育的原因。

3 病 因

年輕恒牙根尖獨立發育的具體原因尚未明確，可能的病因有牙外傷、牙髓感染和醫源性因素等[3-6,15-18]。

3.1 牙外傷

許多根尖獨立發育的病例伴有牙外傷史，尤其是牙齒全脫位[15-18]。年輕恒牙牙外傷在臨床上非常常見，占恒牙外傷的50%～70%，多發生在7～9歲兒童[23]。全脫位是其中最嚴重的牙齒損傷之一，發病率為0.5%～3.0%[25]。早在1969年，英國學者Gibson就報道了上中切牙外傷脫位后牙槽窩內出現新發育的根尖組織的病例[26]。后來其他學者陸續報道了類似的發現[18,22]。除了牙齒全脫位的情況，根尖獨立發育也可以發生在牙齒半脫位甚至輕度脫位時。Welbury等[16]報道，一個7歲男孩的左上中切牙在外傷后出現輕度松動，沒有咬合干擾和叩痛，牙髓活力測試為陽性，X線片顯示沒有根折影像。但是隨訪觀察7年后，患牙出現了嚴重的根尖周炎癥，同時X線片顯示根尖區有與主牙根分離的直徑約5 mm的高密度影像結構。作者將根尖區組織進行了手術刮除，經過外觀和病理學分析，認為此組織是發育完成的根尖。據推測，牙外傷時牙齒受到較大的沖擊力，可能會導致根尖牙乳頭和HERS與正常牙體組織分離，殘留在牙槽骨內的根尖牙乳頭和HERS形成獨立的根尖[16]。

3.2 牙髓感染

許多根尖獨立發育的病例都伴有根尖周炎癥，尤其是伴有畸形中央尖折斷的病史[4,5,19-20]。齲病、牙外傷以及牙齒發育異常等是造成年輕恒牙發生牙髓壞死及根尖周病變的主要原因[27]。其中，畸形中央尖是常見的牙齒發育異常之一，在亞洲人中發病率較高，為0.5%～4.3%?；沃醒爰庖韵骂M第二前磨牙最為常見，患者多無明顯的自覺癥狀，常因畸形中央尖折斷引起牙髓、根尖周組織感染而就診[24]。Reichart等[21]在134顆患有畸形中央尖的牙齒中發現了1例“牙根折斷”，認為這是畸形中央尖病例中的一種典型而罕見的特征。根據研究者提供的X線片，這例“牙根折斷”符合根尖獨立發育的特點[5]。Reichart等推測出現這種現象是由于畸形中央尖折斷后冠部牙髓感染比較嚴重，而下方的牙髓感染比較輕微，使得下方的根尖發育沒有受到影響，從而出現牙根分段發育[21]。Moule等[19]在1987年報道了1例右下第二前磨牙因畸形中央尖折斷導致牙根獨立發育。本課題組也報道了同樣的病例[5]，認為發生的原因是畸形中央尖折斷的牙齒往往萌出不久，其牙根發育較差，因牙髓感染引起根尖周炎后，可能會出現牙齒的異常松動，使得 HERS及根尖乳頭與主根管分離。

3.3 醫源性因素

有學者報道年輕恒牙牙髓感染后采用根尖誘導術或血運重建術后出現根尖的獨立發育[3-4,6,20]。根尖誘導形成術和血運重建術是臨床上治療年輕恒牙牙髓感染的有效方法，共同點是都需要進行有效的根管預備和有效的感染控制，以確保牙根的繼續發育或形成根尖止點[28-30]。在診療過程中，器械和沖洗液有可能超出根管，特別是血運重建術中可能需要器械超過根尖孔刺破組織引血，這些醫源性因素有可能導致HERS和根尖牙乳頭的分離[4]。但是目前沒有研究證明醫源性因素直接導致了根尖組織的分離，因為醫源性因素往往發生在牙齒出現牙髓感染以后，不能排除原本存在的根尖周組織炎癥或者牙齒異常松動對根尖周組織的影響[6]。

4 臨床表現

根尖獨立發育沒有特殊的臨床體征，通過青少年時期牙齒外傷或牙髓根尖周炎病史以及特殊的影像學表現可以得到初步診斷。伴隨炎癥時，可能有牙齒自發痛、咬物痛、松動、牙齦紅腫、竇道等臨床表現。當炎癥得到控制后，患牙通常表現為無癥狀，但由于主牙根沒有繼續發育，患牙的冠根比失調，可能會有牙齒松動和咬合創傷。

影像學檢查可看到典型的牙根分段發育的現象，即主牙根部分發育停滯，根管口敞開呈喇叭口狀，而根尖部分與正常牙根尖部分形態相似[4,15,22]。在隨訪過程中，主牙根的長度和厚度沒有增加或者有少量增加，而根尖部分的牙根及牙周組織可以繼續發育，形成根尖孔、牙周膜以及硬骨板[6]。當觀察時間較長時，可以看到牙根向遠中逐漸偏離主牙根的現象，這可能與牙齒的生理性近中漂移有關[5,20]。

在牙脫位后沒有再植的病例中，通過比較不同時間的影像學資料可以發現，原本空虛的牙槽窩內出現了根尖樣阻射影像，并可能與鄰牙的牙根同步發育[18,22,26,31]。還有文獻報道，如果遭遇較嚴重的頜骨外傷，即使恒牙尚未萌出，也有可能出現此類現象，臨床上表現為乳牙未脫，恒牙遲萌，X線檢查發現恒牙出現根尖獨立發育現象，其中主牙根部分髓腔嚴重鈣化，而根尖部分髓腔形態基本正常[16]。

5 組織病理學表現

獨立發育形成的根尖組織病理學研究較少，結論尚未統一。最早認為這種獨立發育的牙根的形態混亂，類似于牙髓結石，表明其牙本質形成、吸收和修復受到了干擾[26]。Moule等[19]發現獨立根尖的髓腔狹窄，并伴有壞死的牙髓及部分牙髓鈣化組織，牙本質部分有許多不規則的小縫隙。另一些研究則發現其與正常牙根尖結構非常相似，有牙髓組織、成牙本質細胞層、前期牙本質、牙骨質和根尖孔等組織結構[16,20]。主牙根的病理學檢查則發現其根尖發育不全，牙髓壞死，根管口有未成熟的硬組織與牙髓治療的藥物、結締組織和骨混和在一起[19-20]。經過觀察，X線片顯示主牙根的根長沒有變化，根管壁厚度沒有增加或稍有增加[4-5]。

6 預 后

文獻報道主根管的炎癥得到良好的控制以后，經過1～5年的隨訪，出現根尖獨立發育的牙齒沒有任何臨床癥狀[3-6,15,17]。但是獨立發育的根尖不能增強牙齒的抗折能力，牙齒的遠期預后主要取決于主根管的長度和主根管壁的厚度[4]。研究發現，進行牙髓再生治療后，主牙根的根管壁厚度不變或增加，牙髓活力可能為陰性或陽性，而主根管的長度均未見明顯增加[3-6]。如果牙齒的冠根比嚴重失調或者牙齒異常松動，有可能會出現牙折斷、嚴重的根尖周炎和牙周牙髓聯合病變等并發癥，最終導致牙齒無法保留[16,19-20]。

Greer等[18]對1例上中切牙全脫位未再植的病例進行了長達8年的隨訪，發現牙槽骨中出現獨立發育的根尖，此根尖可以持續發育，不伴有臨床異常表現。由于殘留在牙槽骨內的牙根能維持牙槽骨的軟硬組織結構，避免牙槽嵴的萎縮，Greer等認為在最終修復前，獨立發育的根尖可以不拔除[18]。

7 總 結

年輕恒牙根尖獨立發育是一種特殊的牙根發育類型，其具體原因尚未明確，相關的臨床病例報道不多，而且對獨立發育的根尖遠期追蹤時間不長，還需要更進一步研究。年輕恒牙根尖獨立發育表明了根尖周組織尤其HERS具有形成完整的牙根及牙周膜的潛力。這提示臨床工作者對于年輕恒牙牙外傷特別是全脫出牙，應注意殘留的根尖牙乳頭及HERS 有可能會發育成獨立的根尖。對于年輕恒牙感染牙髓進行根尖誘導或者血運重建時，要考慮到根尖周組織的保護[32-35]。同時也要注意牙外傷或畸形中央尖折斷引起根尖周感染導致的牙齒異常松動，也可能會造成根尖的獨立發育，應注意對炎癥的及時控制以及松動牙的固定。