智能化護理信息系統(tǒng)的應(yīng)用

謝煒鵬

（廣州市第一人民醫(yī)院南沙醫(yī)院，廣東 廣州 510000）

1 概述

在信息化浪潮的推動下，數(shù)字化、信息化、系統(tǒng)化、智能化已成為現(xiàn)代護理的必然要求，2016 年11月，由國家衛(wèi)生計生委頒布的《全國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃（2016—2020 年）》提出：加強護理信息化建設(shè)，借助大數(shù)據(jù)、云計算、物聯(lián)網(wǎng)和移動通信等信息技術(shù)的快速發(fā)展，大力推進護理信息化建設(shè)，積極探索創(chuàng)新優(yōu)化護理流程和護理服務(wù)形式，強化移動醫(yī)療設(shè)備等護理應(yīng)用信息體系，提高護理服務(wù)效率和質(zhì)量，減輕護士工作負荷[1]。通過護理信息系統(tǒng)的智能化建設(shè)，為實現(xiàn)護理質(zhì)量持續(xù)改進、護理管理更加科學(xué)化、精細化等提供技術(shù)支撐和有力保障，成為醫(yī)院信息化建設(shè)的重要方向。在這個背景下，廣州市第一人民醫(yī)院南沙醫(yī)院積極部署上線了智能化護理信息系統(tǒng)。

2 護理信息系統(tǒng)在建設(shè)及應(yīng)用中的問題

傳統(tǒng)意義的護理信息系統(tǒng)，文書書寫版式單一，護理記錄模板未統(tǒng)一規(guī)范，護士在應(yīng)用軟件時不習(xí)慣、不能熟練操作，計算機水平參差不齊反而會影響護理記錄的時間和質(zhì)量[2]，給無法適應(yīng)的護理人員增加了使用難度；臨床數(shù)據(jù)獲取的途徑存在局限性，護理人員往往需要學(xué)習(xí)各種復(fù)雜醫(yī)療設(shè)備以讀取患者臨床的有效生命體征數(shù)據(jù)，如體溫、脈搏、血壓和血氧飽和度等信息；對于整個護理流程監(jiān)控的不完善及護理文書審查的不規(guī)范，護理人員對于質(zhì)量標準的不熟悉和貫徹落實的不到位，給護理信息系統(tǒng)的質(zhì)量控制帶來難以評估的缺陷；交接班和班表的機械化生成，無法有效優(yōu)化護理常規(guī)化工作；護理人員信息的同步接口不完善，導(dǎo)致基礎(chǔ)數(shù)據(jù)維護存在麻煩；無法在不同平臺上進行數(shù)據(jù)互通和共享，讓信息數(shù)據(jù)實現(xiàn)價值最大化；缺少護理人員線上交流的渠道，失去了知識學(xué)習(xí)碰撞的平臺。

3 智能化護理信息系統(tǒng)的實現(xiàn)

智能化護理信息系統(tǒng)以護理業(yè)務(wù)需求為導(dǎo)向，以“病人”為中心，以“質(zhì)量、安全、服務(wù)、效率”4 個關(guān)鍵維度為核心的設(shè)計理念，智能化主要體現(xiàn)在文書書寫的智能化，生命體征采集的智能化，質(zhì)量控制智能化，成員及排班智能化，交班智能化，動態(tài)跟蹤與數(shù)據(jù)挖掘決策支持的智能化和知識庫智能化等方面。

3.1 文書書寫智能化

結(jié)構(gòu)化護理電子病歷是智能護理信息系統(tǒng)的核心，是實現(xiàn)文書書寫智能化的關(guān)鍵，也是建立護理臨床決策支持系統(tǒng)的基礎(chǔ)[3]。護理病歷數(shù)據(jù)以結(jié)構(gòu)化后的數(shù)據(jù)元素進行存儲，元素類型分為數(shù)值類型、日期時間類型、布爾類型、選項類型等，可設(shè)置允許值和異常值，系統(tǒng)可通過元素擴展以滿足不同的臨床護理需要。護理病歷數(shù)據(jù)來源整體分為2類，通過規(guī)范化接口可自動獲取的數(shù)據(jù)和護理手工錄入的數(shù)據(jù)。可自動獲取的數(shù)據(jù)由醫(yī)院其他臨床子系統(tǒng)或?qū)I(yè)化醫(yī)療設(shè)備自動采集提供，如患者的基本信息和出院、入院、轉(zhuǎn)院及轉(zhuǎn)科事件、相關(guān)護理醫(yī)囑等，可由醫(yī)院信息系統(tǒng)（Hospital Information System，HIS）提供，患者的檢驗檢查結(jié)果由實驗室（檢驗科）信息系統(tǒng)（Laboratory Information System，LIS）和影像歸檔和通信系統(tǒng)（Picture Archiving and Communication Systems，PACS）提供，患者的病歷由電子病歷系統(tǒng)（Electronic Medical Record，EMR）提供，體溫、脈搏、血壓和血氧飽和度等可由相關(guān)手持式多參數(shù)的監(jiān)測設(shè)備上傳對接。對于護理手工錄入的臨床數(shù)據(jù)，需要確保數(shù)據(jù)展現(xiàn)與修改的一致性。如疼痛評估單數(shù)據(jù)（表格式）需要在體溫單中以疼痛曲線的形式自動進行展示，異常體溫及高危評估結(jié)果需要在交班表中進行體現(xiàn)。智能護理系統(tǒng)的提醒是根據(jù)患者的病情及已有護理文書等信息，自動提醒當(dāng)班護士需要完成的護理工作（如需要進行護理評估、中心靜脈導(dǎo)管患者需要測臂圍或換敷料等）。

3.2 生命體征采集智能化

隨著人工智能技術(shù)的發(fā)展，各類智能化終端進入了醫(yī)院病房，護理領(lǐng)域?qū)χ悄芑K端的應(yīng)用逐漸增多。研究表明，護士對智能化護理設(shè)備的持續(xù)使用意愿與期望確認呈正相關(guān)，護士對智能化護理設(shè)備的期望確認度越高，持續(xù)使用的意愿就越強[4]。智能化護理系統(tǒng)通過規(guī)范化數(shù)據(jù)接口，與各類生命體征采集終端設(shè)備建立數(shù)據(jù)聯(lián)系。護理人員通過配備手持式生命體征采集儀，在病房床邊采集患者的體溫、脈搏、血壓和血氧飽和度等信息，通過醫(yī)院內(nèi)無線覆蓋網(wǎng)絡(luò)可直接上傳到護理電子病歷系統(tǒng)，規(guī)避手工轉(zhuǎn)抄失誤，同時簡化流程減少臨床工作量，提高護理工作效率。患者醫(yī)囑的閉環(huán)管理由運行在護士手持的移動護理系統(tǒng)（PDA）上完成，系統(tǒng)上支持離線操作，當(dāng)終端設(shè)備處于網(wǎng)絡(luò)盲點時，仍然可以正常操作。系統(tǒng)上的提醒和預(yù)警內(nèi)容都會實時自動推送到移動端，通過點擊相關(guān)提醒或預(yù)警信息自動啟動相應(yīng)的處理流程，使護理人員的工作更加精確化、高效化、精確化。

3.3 質(zhì)量控制智能化

根據(jù)嚴格的護理質(zhì)量控制標準規(guī)范，實行多級分級（四級）的質(zhì)量控制，對護理文書的數(shù)據(jù)記錄進行嚴格的權(quán)限和安全控制，保證原始數(shù)據(jù)記錄的完整性及修改痕跡的追蹤。可以按照多種條件進行抽樣，采用程序自動化檢查和人工檢查相結(jié)合的方式，對產(chǎn)生的質(zhì)量問題進行記錄和評估結(jié)果。點擊相關(guān)質(zhì)量問題可自動打開、定位到該質(zhì)量問題所屬文書的具體位置。可按照不同需求創(chuàng)建質(zhì)控計劃，跟蹤持續(xù)改進相關(guān)聯(lián)的質(zhì)量問題。可定義不同質(zhì)控指標，對護理工作及流程提出更高的要求。支持護理人員的工作量上報及評價追蹤，對護理人員提出更完善的標準。質(zhì)量問題的處理流程支持自定義，對其處理過程進行跟蹤記錄，以確保質(zhì)量問題的閉環(huán)管理，質(zhì)量控制智能化使護理病歷書寫做到事前提醒、事中控制、事后監(jiān)督，并自動生成各類透明清晰的護理質(zhì)控圖表。

3.4 交接班智能化

交接班制度是醫(yī)療工作完整性和連續(xù)型的重要保障，是醫(yī)務(wù)人員日常溝通的重要形式[5]。根據(jù)各科室護理工作的特點，很多專科都會設(shè)計針對本專科的護理交接班表[6]。

根據(jù)各臨床科室的需求，系統(tǒng)可以自動生成交接班表，每個病區(qū)交接班表的格式可支持個性化自定義，支持按照三班工作制（APN）班交接，自定義選擇班次時間；自動按班次分類統(tǒng)計死亡、出院、轉(zhuǎn)科、入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、病危和化療等患者數(shù)據(jù)，并支持自定義項目；對于特殊類型的患者，支持手工錄入備注信息；支持選擇患者的體溫記錄、護理記錄、評估記錄等相關(guān)有效文書是否寫入交班內(nèi)容。系統(tǒng)可以提供不同班次的患者及多種分類的統(tǒng)計人數(shù)，如：入院、出院、轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出、分娩、手術(shù)、病危、病重、死亡、大手術(shù)、特殊檢查、特殊治療、一級、二級、三級、特級、重癥監(jiān)護以及各種風(fēng)險評估的高風(fēng)險患者人數(shù)等，自動按班次填充原有病患數(shù)、入院、出院、轉(zhuǎn)出病員數(shù)、危重、手術(shù)、分娩、死亡病員數(shù)。同時支持各科進行自定義項目，如產(chǎn)科可添加“分娩”人數(shù)，支持護理團隊探索一些新的交接班模式[7]。

3.5 成員及排班智能化

科室成員的數(shù)據(jù)信息可從由醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）同步獲取，建立起成員的檔案管理和明細事件管理。針對成員設(shè)定不同等級的目標管理，對相關(guān)工作計劃落實，基礎(chǔ)護理質(zhì)量和崗位職責(zé)知曉三方面進行評價。科學(xué)合理地安排護理工作時間，不僅能夠降低醫(yī)院人力資源運營的成本，并且能緩解護理人員的壓力，提高護理質(zhì)量，是推動人文護理的重要因素之一[8]。提前維護好科室內(nèi)部員工信息，當(dāng)創(chuàng)建排班信息時，系統(tǒng)自動從科室已有員工列表中獲取有效在職成員填充排班表并實時發(fā)布。排班可顯示期初累計超時、期初年假等信息，可對成員的每天排班設(shè)置托管床位，不同分組的成員用不同的顏色進行標注，能夠在排班表中選定日期范圍，利用維護班次序列進行自動排班，即在選擇的日期內(nèi)，依次將班次序列中的各班次自動計算排到相應(yīng)的日期中，也可以從往期排班中自動復(fù)制排班信息到本期排班中。通過優(yōu)化排班設(shè)計，極大地提高了護理排班效率。

3.6 動態(tài)跟蹤與數(shù)據(jù)挖掘決策支持的智能化

智能化護理系統(tǒng)可以根據(jù)患者的各種臨床數(shù)據(jù)信息，自動生成壓瘡、跌倒傷害、拔管等護理指標值，三甲評審表、衛(wèi)健委上報表，國家監(jiān)控表等統(tǒng)計報表，向上可進行層級匯總，向下可進行數(shù)據(jù)獲取，同時將重點設(shè)定關(guān)注的指標和異常指標自動推送給管理人員，管理人員可實時查看與指標相關(guān)的患者和文書記錄，有效地實現(xiàn)了動態(tài)跟蹤管理。其統(tǒng)計結(jié)果根據(jù)患者醫(yī)囑、護理文書記錄、班表等臨床數(shù)據(jù)信息自動計算，結(jié)果真實可靠。各指標值可按層級、時間范圍進行趨勢分析和對比分析，為護理人力安排、質(zhì)量控制等決策提供有效的支持。

3.7 知識庫智能化

借鑒國內(nèi)外優(yōu)秀的判斷標準及臨床專科護理指南，建立強大的護理系統(tǒng)知識庫，讓護理人員從以被動處理醫(yī)囑、執(zhí)行給藥等功能護理模式轉(zhuǎn)變成以患者的健康為中心，以護理程序為核心，結(jié)合護理臨床業(yè)務(wù)和護理管理環(huán)節(jié)系統(tǒng)化的整體護理工作模式。通過關(guān)鍵詞檢索即可獲得護理常規(guī)、PDA 操作指南及執(zhí)行醫(yī)囑流程、健康教育知識、應(yīng)急處理流程等護理知識和信息，為一線護理人員提供了強力有效的指引。個人庫可積累學(xué)習(xí)的心得體會和工作經(jīng)驗，在科室?guī)旌腿簬旆窒斫涣鳎M行學(xué)習(xí)思想的碰撞。有效整合護理資源，建立臨床研究信息資源庫，真正實現(xiàn)“以病人為中心”，滿足臨床護理需求。

4 應(yīng)用效果及討論

通過智能化護理系統(tǒng)的應(yīng)用，極大地減少了護理人員在護士工作站進行基礎(chǔ)信息錄入和護理文書查詢的時間，為護士的工作帶來方便，促進了醫(yī)院移動護理工作的建設(shè)。患者和護理人員的基本信息的自動同步獲取，也保證了數(shù)據(jù)一致性，有效提高了數(shù)據(jù)價值。通過對后臺數(shù)據(jù)進行趨勢化分析，自上線智能化護理系統(tǒng)以來，僅通過結(jié)構(gòu)化電子病歷數(shù)據(jù)關(guān)聯(lián)這一項，就有效節(jié)約了12%以上的護理文書書寫量。經(jīng)過測算，產(chǎn)程圖自動繪制、自動生成交接班表、快速排班功能的使用等，在不同的病區(qū)科室，能節(jié)約0.5～1 個護理人員。豐富化的報表查詢工作，也減少了護理管理人員的工作難度，使護理管理人員能夠有更多的時間放到如何有效管理的問題層面上去，從而逐步提高管理人員自身的專業(yè)技術(shù)能力。規(guī)范化的質(zhì)量控制，有利于保證護理工作的安全性，減少醫(yī)療事故的發(fā)生。

智能化護理信息系統(tǒng)的上線，在提高護士工作效率的同時，將各種護理數(shù)據(jù)以數(shù)字的形式記錄下來，結(jié)構(gòu)化護理電子病歷的應(yīng)用使得龐大的醫(yī)療信息得以保存下來，為相關(guān)醫(yī)療大數(shù)據(jù)的形成提供了重要的介質(zhì)[9]。通過數(shù)據(jù)挖掘、決策支持，利用深度數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)對護理數(shù)據(jù)庫的數(shù)據(jù)進行知識發(fā)現(xiàn)，是進一步提高護理信息資源的利用效率、輔助護理高效決策的有效途徑。通過對護理業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)進行建模、挖掘，對于提高醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與管理水平，保障醫(yī)療質(zhì)量，使護理管理由定性管理向定量管理轉(zhuǎn)變，由目標管理向過程管理轉(zhuǎn)變，由經(jīng)驗管理向科學(xué)管理轉(zhuǎn)變。

智能化護理信息系統(tǒng)雖然從各方面給護理工作帶來了便利和高效等優(yōu)勢，但在個別方面還需要進一步的討論與研究，如網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)安全性，如何保障護理人員的賬號密碼[10]。醫(yī)院護理工作將會在護理管理、病歷質(zhì)控、信息安全等方面進一步改善及研究。