基于關聯規則、聚類分析的針刺治療早發性卵巢功能不全取穴處方規律數據挖掘

許丹婷 彭坤世 黃子津 郭錫全

早發性卵巢功能不全(premature ovarian insufficiency,POI)是指女性在40 歲以前出現卵巢功能減退甚至衰竭的一組臨床綜合征,可并發較嚴重的心血管事件、骨質疏松、神經系統及心理疾病等,患者生活質量嚴重下降。 有研究[1-3]調查發現女性POI 發病率逐年升高且呈年輕化趨勢。 目前西醫治療存在藥物副作用多、相關法律法規及倫理存在爭議、部分治療措施存在諸多技術難點等問題[4-5],尋求安全有效的治療方案仍是POI 臨床研究的重點之一。 針灸療法具有簡便、不良反應少且臨床療效確切的特點,近年被廣泛應用于治療POI,但臨床對于針刺治療POI 取穴規律歸納總結文章較少,本研究將基于數據挖掘的方法分析探討針刺治療POI 的常用取穴、穴位特點及組方規律,為臨床針刺治療POI 提供治療思路及取穴參考。

1 資料與方法

1.1 數據來源及檢索策略

通過中國知網(CNKI)、萬方數據知識服務平臺(WanfangData)、維普數據庫(VIP)、中國生物醫學文獻數據庫(CBM)等檢索平臺進行數據檢索,檢索詞為“卵巢早衰+premature ovarian failure+premature ovary failure+卵巢功能早衰+早絕經+早發性卵巢功能不全+POI+卵巢功能減退+卵巢衰竭”+“針刺+針灸+針法”。 通過數據庫檢索共獲取983 篇相關文獻,通過篩選最終納入99 篇文獻,共提取組方114條,涉及腧穴69 個,總頻次為1151 次。

1.2 文獻篩選策略

1.2.1 納入標準 (1)針刺治療POI 的臨床研究文獻,研究類型可包括隨機試驗、病例觀察等,病例數≥20 例;(2)研究對象為確診POI 的患者;(3)干預措施:單純針刺或以針刺為主要治療手段,可結合電針、中藥、西藥、艾灸、推拿、耳穴壓豆等。

1.2.2 排除標準 (1)綜述、meta、系統評價、臨床治療經驗、動物實驗、個案報道、重復發表的文獻及病例數≤20 例的臨床研究文獻;(2)研究內容不吻合;(3)無法獲取全文者;(4)耳針、臍針等微針類文獻。

1.3 數據提取與規范

通過Note Express 對檢索所得文獻進行查重,去除重復的文獻,再根據標題、摘要對文獻進行初篩、分類,通過全文閱讀篩選出最終納入的文獻,使用Excel 進行穴位組方、作者、發表年份、治療周期、干預措施等信息的提取,若文獻中針灸處方為辨證取穴,則以“主穴+一組配穴=一條處方”為提取標準。 穴位提取完畢后依據1991 年WHO 頒布的《針灸穴名國際標準》[1]及中華人民共和國國際標準《腧穴名稱與定位》[2]進行穴位名稱規范化,建立POI 的針刺處方數據庫。

1.4 數據分析

運用Excel 建立矩陣進行腧穴頻次統計,并對干預措施、穴位歸經及特定穴情況進行頻次分析,再將矩陣轉化為數據透視表后導入SPSS Modeler 18.0 進行腧穴復雜網絡可視化展示,并運用Apriori算法進行高頻腧穴間的關聯規則分析;運用SPSS 20.0 中的系統聚類分析方法對高頻腧穴進行聚類分析并繪制系樹狀圖。

2 結果

2.1 描述性分析

2.1.1 干預措施 在99 篇針刺治療POI 的文獻中,涉及的干預措施包括單純針刺、電針、溫針灸,以及聯合療法包括針刺聯合艾灸、中藥、西藥或推拿拔罐等,其中最為常見的干預措施為針刺聯合中藥,占比33%,其次為單純針刺,占比17%,再次為針刺聯合西藥,占比15%。

2.1.2 取穴頻次分布 對114 條處方進行腧穴頻次統計,共涉及腧穴69 個,累計頻次1151 次,應用頻次較高的腧穴前五依次為關元(110 次)、三陰交(102 次)、腎俞(78 次)、子宮(69 次)、太沖(65次),應用頻次≥30 次的腧穴共計13 個,具體見表1。

表1 針刺治療POI取穴處方高頻腧穴分布情況

2.1.3 穴位歸經 將114 條處方所涉及的69 個腧穴進行歸經整理,足太陽膀胱經所屬腧穴占比最高(13 個),其次為任脈(9 個)、督脈(9 個);任脈腧穴應用頻次占比最高,隨后為足少陰腎經、足太陰脾經,具體見表2。

表2 針刺治療POI 取穴處方穴位歸經

2.1.4 特定穴分布規律 114 條穴位處方涉及10類特定穴,包括35 個腧穴,應用頻次占總頻次的65.25%,交會穴涉及腧穴數目最多,為11 個,應用頻次最高的特定穴前三位為交會穴、五輸穴、募穴,具體見表3。

表3 針刺治療POI 取穴處方特定穴使用頻次表

2.2 關聯規則分析

關聯規則可提示處方中存在的兩個或兩個以上腧穴之間的配伍方式,置信度提示前項出現的基礎上后項出現的概率,支持度則提示前后項同時存在整個事務集中的概率,運用SPSS Modeler 18.0 將針刺治療POI 應用頻次≥30 次的腧穴進行關聯規則分析,得到網狀圖,見圖1。 使用Aporiori 算法建模得到支持度≥20%,置信度≥80%的關聯群前5列表,見表4。 其中“三陰交—關元”支持度最高,提示99 篇文獻中三陰交與關元同時出現的概率高達96.49%,關元在三陰交出現的基礎上同時出現的概率為90.90%。

表4 針刺治療POI 關聯規則前5 位分析結果

圖1 針刺治療POI 關聯規則網狀圖

2.3 聚類分析

通過SPSS Modeler 18.0 將針刺治療POI 應用頻次≥20 次的腧穴進行聚類分析,得樹狀圖,見圖2。 從圖中可見腧穴被分為7 個有效聚類群,百會—神庭、太沖—太溪—三陰交、關元—子宮、氣?！獨w來、腎俞—次髎、中極—命門、血?！⒂帷斡?結合使用頻次又可分為兩大類,一類是重點用穴,包括關元、子宮、三陰交、太沖、太溪;另一類為辨證配穴,分別為百會—神庭、氣海—歸來、腎俞—次髎、中極—命門、血?！⒂帷斡?。

圖2 針刺治療POI 聚類分析樹狀圖

3 討論

POI 在中醫古籍中并無確切的病名記載,現代中醫根據POI 的發病特點、臨床癥狀,將其歸納于“月經過少”“閉經”“經水早斷”“血枯”“不孕”等范疇,多認為POI 多與腎虛天癸竭,沖任虧虛相關。 古代醫家傅青主認為“女子七七而天癸絕,有年未至七七而經水先斷者,人以為血枯經閉也。 誰知是心肝脾之氣郁乎”,心肝脾之氣郁結,全身氣機升降失常,致腎氣郁而不宣,經水定期充盈溢泄功能失常;現代醫家[6]多認為本病發病以陰血常虛、腎精不足為主,與腎、肝、脾、沖任密切相關,治療以滋補肝腎、養血調經為主。 總的來說,POI 的病機為腎虛、沖任虧虛,治療以調補沖任、補腎為主。 目前中醫對于POI 尚無統一的治療方案,本研究通過探討針刺治療POI 的取穴規律以期為臨床提供穴位處方參考。

3.1 從腧穴應用頻次分析針刺治療POI 取穴規律

從本研究統計學結果可知,臨床治療POI 應用頻次最高的穴位為關元,其次是三陰交,腎俞、子宮、太沖也是應用頻次較多的穴位。 POI 本屬腎虛、沖任虧虛,而脾為后天之本,運化水谷滋養先天之精,若脾虛則天癸無以為充養,血?？仗?經水漸短;腎藏精,肝藏血,精血同源,相互化生,肝血有余則下注血海,如若肝疏泄、藏血功能失調,則影響腎、沖任功能。 故取穴亦應以補腎、調補沖任為主,輔之疏肝健脾,令沖任和調,血海溢蓄有常。 本研究得出的應用頻次較高穴組功能與此不謀而合。《類經圖翼》言關元為 “男子藏精,女子蓄血之處……可集聚小腸經氣血,傳導任脈水濕,可通利任脈,通則不痛”。 此穴是三陰經與任脈的交會穴,是人體元氣之根本,可調補肝脾腎,尤可補腎培元;《針灸穴名解》提出三陰交可治療肝經、脾經、腎經三證屬血分者,其作為足三陰經交會穴,針之可健脾補肝益腎,間接調節“腎—天癸—沖任—胞宮”軸,平衡該生殖軸功能狀態。 有學者研究發現溫針關元配合電針三陰交可有效改善卵巢性激素水平及卵泡生長發育狀態,提高卵巢儲備[7-8]。 腎俞作為五臟腧之一,亦具有補腎益精的功能,太沖作為肝經原穴,可疏肝解郁,結合子宮穴調本固經,可使陰陽平衡,氣血和調,經水漸生。

3.2 從經脈應用頻次分析針刺治療POI 取穴規律

從穴位歸經來看,針刺治療POI 取穴多集中于任脈、腎經、脾經,主要以陰經穴位為主。 任脈主血,為陰脈之海,作為生養之本而“主胞胎”,與女子月經來潮及妊娠、生殖功能關系密切,任脈、沖脈氣血旺盛是有子的必要條件[9],現代學者[10-11]認為中醫“腎—天癸—沖任—胞宮”軸與西醫“下丘腦—垂體—卵巢—子宮”生殖軸具有類似的功能,調補沖任能夠有效調理生殖軸,調整卵巢功能;腎為先天之本,主藏精,主司發育生殖,且腎經與沖脈并行,與任脈相交于關元、中極,與胞宮緊密聯系,且POI病機主要為腎虛、沖任虧虛,治當以腎經為主;《河間六書》言“天癸既竭,乃屬太陰經”,脾經與沖脈相交于公孫穴,循行經過下腹,且脾為后天之本,主運化水谷精微,是氣血生化之源,充養先天之精,維持正常生殖機能。 有學者[12]通過檢測陰經穴位體表微循環總結出陰經穴位可反映月經周期變化的特異性,通過針刺陰經相關穴位可起到調節月經量與周期的作用。

3.3 從特定穴應用頻次分析針刺治療POI 取穴規律

從特定穴使用上來看主要以交會穴為主,以關元、三陰交應用頻次較高,其次為五腧穴及募穴。交會穴是多條經脈交匯通過的穴位,可以治療所屬經脈及相交經脈及其臟腑的病癥,可同治多條經絡,取穴關元、三陰交可以同調任脈、肝經、脾經、腎經經氣,調和臟腑,改善卵巢功能;募穴是臟腑之氣輸注于胸腹部的腧穴,多用于治療臟腑疾病,多與背俞穴相配伍;五腧穴是臟腑氣血輸注出入的重要節點,對調理本經和本經臟腑氣血具有重要意義。五腧穴中多選肝經、腎經輸穴,體現“病時間時甚者取之輸”的取穴特點,且POI 患者多見肝氣郁結、氣機不暢,肝調暢氣機、藏血功能異常,加之肝腎同源,金水相生,取肝經、腎經輸穴可疏肝解郁、補益氣血,維持胞宮正常功能。

3.4 從關聯規則分析看針刺治療POI 穴位配伍規律

通過對高頻腧穴進行關聯規則分析得出“三陰交—關元”支持度及置信度最高,關元為任脈經穴,是足三陰經與任脈的交會穴,為男子藏精,女子蓄血之處,有調補沖任、溫煦胞宮、健脾補腎養肝的作用[13],又因關元位于腹部,可發揮其“腧穴所在,主治所及”的功能;三陰交是足太陰脾經穴,亦是足三陰的交會穴,通過足三陰經循行入腹與胞宮相連,發揮“經脈所過,主治所及”的作用,《針灸穴名解》記載“其所治之證,多關經血胎產及子宮精室各癥”,兩者相配能發揮補肝腎、調沖任、益氣血的功能。 有現代醫學研究發現,子宮和關元在L3 ~ L6的脊神經節內有傳入投射匯聚, 與三陰交所屬神經節段有相近或重疊的部分, 可知子宮與關元、三陰交存在神經方面的聯系[14-15]。 也有研究發現艾灸關元、三陰交可以改善大鼠卵巢組織病理損傷及卵巢早衰的癥狀[16]。

3.5 從聚類分析看針刺治療POI 穴位配伍規律

通過對使用頻次≥20 次的腧穴進行聚類分析可分為兩類腧穴,一類重點用穴,包括關元、子宮、三陰交、太沖、太溪;另一類為辨證配穴,分別為百會—神庭、氣?！獨w來、腎俞—次髎、中極—命門、血?！⒂帷斡?。 關元、子宮、三陰交、太沖、太溪,調補沖任、補益肝腎,是治療POI 的主要穴位;另一類為辨證配穴,可分為5 小類,百會、神庭,有調和陰陽,鎮靜安神的功效,可用于精神狀態較差、睡眠質量一般的患者;氣海、歸來,有益氣活血,調經通絡之效,對于血瘀較重的者可用;腎俞、次髎,補腎祛濕;中極、命門可加強溫陽化氣;血海、脾俞、肝俞,補益肝腎,理氣活血,對于肝腎虧虛者可辨證加減。 臨床可根據辨證靈活選用以上以上穴組。

3.6 思考與展望

通過對臨床針刺治療POI 文獻進行整理歸納,可知關元、三陰交為POI 治療處方中的核心組穴,從中醫經絡角度而言,二穴可通過同時調節多經經氣而起到補肝腎、調沖任、益氣血的作用,從而對“腎—天癸—沖任—胞宮”軸進行調節;從西醫生理病理角度而言,可通過體液、神經調節卵巢功能從而影響“下丘腦—垂體—卵巢—子宮”生殖軸功能。 臨床可以多開展以此兩穴為中心的臨床大樣本、高質量研究以進一步闡明相關干預機制,并尋求更有效的治療方案諸如針刺手法、干預方法、干預時間等。 此外,本研究存在以下幾點不足:(1)未對納入文獻進行質量評價,文章質量良莠不齊;(2)未對納入文獻進行辨證分型分析;(3)部分納入文獻涉及耳穴、經驗穴及分期針灸法,未對此進行整理分析。

4 小結

隨著現代社會工作、生活壓力的不斷增加,社會女性身體、心理多處于亞健康甚至超負荷狀態,致使POI 發病率逐年上升并呈現向年輕化發展的趨勢,且目前POI 發病機制尚未完全明確,西醫治療存在副作用大、診療方案待進一步完善、技術難點待攻克等難題,臨床亟需安全有效的治療措施。 針刺臨床應用于治療POI 收效甚佳,但各醫家針刺處方諸多而無統一取穴標準,本研究通過數據挖掘分析針刺治療POI 取穴規律,以期能為臨床優化組穴處方提供一定參考。