沖擊波治療股骨頭壞死臨床效果的Meta分析*

李佳賓 張波 鄺高艷 盧敏

股骨頭壞死（osteonecrosis of the femoral head，ONFH）為臨床常見的髖關節病變，其發病機制為股骨頭局部血液供應中斷，引發軟骨下骨出現骨質變性等改變，最終導致股骨頭塌陷[1]。腹股溝區疼痛，髖關節活動受限、僵硬，或疼痛性跛行是ONFH 患者典型癥狀[2]。相關研究表明，目前我國ONFH 患者主要集中在西北、華東和華中地區，男性發病率高于女性，并且肥胖人群及從事重體力勞動者更易發病[3]。ONFH 早期患者可選擇髓芯減壓術、血管化骨移植等保髖手術治療，但以髓芯減壓術為代表的保髖手術療效并不確切，使得這類治療方法仍存爭議[4-5]，因此，尋找合適的ONFH 治療方法成為亟須解決的重要問題。

沖擊波作為一種微創、安全的治療方法，已在臨床廣泛應用，尤其是在治療骨骼肌肉疾病方面，常獲良效[6]。近年來，將沖擊波運用于治療ONFH的臨床研究愈加廣泛，但目前尚缺乏沖擊波治療ONFH 的循證醫學證據，本研究通過收集有關沖擊波治療ONFH 的隨機對照試驗（RCT）做為研究對象，希望借助Meta 分析的方法對其療效做出評價，以期為臨床合理使用沖擊波治療ONFH 提供客觀依據。

1 資料與方法

1.1 文獻納入與排除標準 納入標準：（1）研究類型為符合RCT 標準的文獻；（2）研究對象為符合國內外ONFH 指南中相應的診斷標準，對患者年齡、病程等無限制；（3）試驗組采取體外沖擊波治療或體外沖擊波聯合其他措施治療；對照組為不包含沖擊波的其他治療；（4）結局指標包含以下一項測量指標：總有效率、優良率、Harris 髖關節功能評分、視覺模擬評分（VAS）、日常生活能力量表（ADL）評分。排除標準：（1）未見刊或是重復發表；（2）個案、基礎實驗、報道等；（3）無法獲得全文。

1.2 文獻檢索策略 2 名研究者獨立檢索數據庫Pubmed、中國知網（CNKI）、萬方（WF）、維普（VIP）內收錄的有關沖擊波治療ONFH 的文獻。檢索起止時間為各數據庫建庫至2021 年7 月1 日。以“股骨頭壞死”“沖擊波”“shockwave”“osteonecrosis of the femoral head”等為關鍵詞進行檢索。

1.3 文獻篩選與資料提取 2 名研究者掌握本次研究的目的、納入和排除標準，分別獨立通過閱讀文題及摘要進行初篩，再通過閱讀全文，選出符合標準的文獻。文獻篩選以2 名研究員共同通過為準，二人意見不一時則通過討論或者由第3 位研究人員提出具體的解決方案。文獻提取涉及信息包括：（1）文獻的基本情況（標題、第一作者、研究涉及的樣本量等）；（2）研究選擇的干預措施和結局指標等。

1.4 文獻質量評價 借助Cochrane 偏倚風險評估工具對納入的文獻進行質量評價，由隨機試驗與否、盲法實施與否、結局指標完整與否等多維度展開評估，分為低、高風險及不明確的風險三類[7]。

1.5 統計學處理 本次Meta 分析基于Revman 5.3軟件，本次研究從文獻中提取的數據可分為二分類變量和連續型變量兩大類，以優勢比（OR）為二分類變量資料的效應指標，連續性變量資料則以均數差（MD）表示，各效應值置信區間以95%CI 表示。采用異質性指數I2進行研究評價，如研究同質性良好（I2≤50%），基于固定效應模型予以全面分析；反之（I2＞50%），則采用隨機效應模型。如研究結果存在異質性過大時，則采取敏感性分析以判斷結果的可靠性。采用森林圖表示Meta 分析結果，P＜0.05 表示差異有統計學意義。采用漏斗圖分析發表偏倚。

2 結果

2.1 文獻篩選流程及結果 2 名研究者通過初步檢索，最終得到相關的文獻共519 篇，去掉其中212 篇重復文獻，再通過閱讀文題和摘要初篩，通過閱讀全文復篩，最后納入14 篇符合要求的文獻進行本次研究[8-21]。文獻篩選流程及結果見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 納入研究的基本特征 本次研究共納入14 篇文獻，包含860 例患者。其中5 篇文獻為單獨使用沖擊波對比其他療法，9 篇文獻為沖擊波聯合其他療法治療股骨頭壞死。見表1。

表1 納入文獻的基本特征

2.3 質量評價結果 所有納入研究均為RCT，在選定的14 篇中，其中5 篇文獻[8，11，15，19，21]明確指出使用了隨機數表法，2 篇文獻[12，18]根據就診順序或治療日期隨機分配，分配方法不合適，其余7 篇文獻僅提及“隨機”，但未指定具體的分配方案；2 篇文獻[20-21]描述了退出和失去隨訪的次數和原因，剩余文獻無受試者脫落和選擇性報道結果。見圖2。

圖2 文獻偏倚風險總結圖

2.4 Meta 分析結果

2.4.1 總有效率 8 個研究[9-15，17]報告了總有效率，顯示結果間無異質性（P=0.74，I2=0%），故分析選用固定效應模型。分析結果為：治療組總有效率較對照組高，差異有統計學意義[OR=2.85，95%CI（1.65，4.92），P=0.000 2]，表明沖擊波治療能夠有效提高ONFH 臨床總有效率。見圖3。

圖3 兩組總有效率比較

2.4.2 優良率 3 個研究[11-13]報告了優良率，顯示各研究間同質性良好（P=0.82，I2=0%），故分析選用固定效應模型。分析結果為：沖擊波治療ONFH優良率優于對照組，差異有統計學意義[OR=3.36，95%CI（1.56，7.26），P=0.002]，表明沖擊波治療能夠有效提高ONFH 優良率。見圖4。

圖4 兩組優良率比較

2.4.3 Harris 評分 11 個研究[8，10-12，14-18，20-21]報道了Harris 評分，數據顯示存在異質性（P＜0.000 01，I2=95%），故分析選用隨機效應模型。分析結果為：沖擊波治療ONFH Harris 評分高于對照組，差異有統計學意義[MD=6.63，95%CI（6.04，7.22），P＜0.000 01]，表明沖擊波治療能有效改善ONFH 患者髖關節功能。見圖5。

圖5 兩組Harris評分比較

2.4.4 VAS 評分 5 個納入研究[11，16，18，20-21]報道了VAS 評分，數據顯示存在異質性（P＜0.000 01，I2=96%），故分析選用隨機效應模型。分析結果為：沖擊波治療ONFH VAS 評分低于對照組，差異有統計學意義[MD=-1.43，95%CI（-2.65，-0.22），P=0.02]，表明沖擊波治療能夠有效改善ONFH 患者疼痛癥狀。見圖6。

圖6 兩組VAS評分比較

2.4.5 ADL 評分 2 個納入研究[16，19]對兩組ONFH 患者治療后的日常生活能力情況作出對比，數據顯示各研究間同質性良好（P=0.42，I2=0%），故分析選用固定效應模型。分析結果：沖擊波治療ONFH ADL 評分高于對照組，差異有統計學意義[MD=6.92，95%CI（4.88，8.97），P＜0.000 01]，表明沖擊波治療ONFH 患者對于患者日常生活能力改善方面效果更好。見圖7。

圖7 兩組ADL評分比較

2.5 敏感性分析 本次研究中Harris 評分、VAS 評分存在異質性，對此展開敏感性分析，通過改變分型模型，并逐篇排除相關文獻，Meta 分析結果的森林圖走向未出現改變，結果未發生逆轉，表示該研究結果比較穩定。

2.6 偏倚檢驗 本研究中包含Harris 評分這一結局指標的文獻為11 篇，對ONFH Harris 評分結果作發表偏倚分析。漏斗圖內兩側散點不完全對稱，提示可能存在發表偏倚。分析偏倚原因可能與納入研究樣本量的大小有關[22]。見圖8。

圖8 漏斗圖

3 討論

ONFH 在中醫無此病名記載，可結合其癥狀體征歸屬于“骨蝕”“骨痹”范疇，古今眾多醫家認為“瘀”為其關鍵的發病病機，活血化瘀法為治療ONFH 的重要治法[23]?，F代醫學同樣表明股骨頭內血液供應受損是ONFH 的重要病因[24]。沖擊波作為一種具有應力效應、空化效應、痛覺阻滯效應的特殊聲波，具有微創、安全、有效的特點，作為一種非侵襲手段，已經在臨床廣泛應用，尤其是在治療骨骼肌肉疾病方面[25]。現代研究表明沖擊波可直接對骨組織形成刺激，促進骨膜下出血、甚至發生微骨折，從而刺激骨痂的形成，促進微小血管的生成與骨的修復[26]。基于沖擊波的生物學效應及臨床實踐，國內外學者開始嘗試應用沖擊波治療ONFH，并進行了大量的基礎與臨床研究。兩項對沖擊波作用于兔ONFH 模型的研究表明，沖擊波能促進VEGF 蛋白和BMP-2 的生成與mRNA 表達，從而促進骨組織的修復與骨的形成[27-28]。一項臨床研究表明，沖擊波治療ONFH 的療效可能與促進骨的再生、新生血管生成和血管生成相關生長因子的表達增加有關[29]；包偉東等[15]通過將沖擊波與桃紅四物湯聯合應用于ONFH 的治療，結果顯示，聯合沖擊波治療較單純服用中藥相比，能更加有效的改善患者臨床癥狀，提高生活質量。

本研究通過檢索收集常見數據庫相關文獻，對沖擊波應用于ONFH 治療的相關臨床觀察指標進行了評價。共納入14 篇符合本次研究納排標準的RCT 文獻。根據本次Meta 分析結果來看，沖擊波無論單獨使用或是聯合其他療法共同用于ONFH 的治療，總有效率和優良率均優于對照組；在患者疼痛癥狀改善方面，含有沖擊波治療的試驗組VAS 評分低于對照組，疼痛改善效果更加明顯；在患者肢體功能改善方面，含有沖擊波治療的試驗組Harris評分高于對照組，髖關節功能得到有效改善；在患者日常生活能力方面，含有沖擊波治療的試驗組ADL 評分高于對照組，沖擊波治療有效促進了患者生活能力的提升。因此，沖擊波應用于ONFH 的療效是值得肯定的。同樣值得注意的是，在兩項沖擊波聯合中藥治療ONFH 的臨床研究中，聯合沖擊波治療的試驗組在總有效率和Harris 評分方面均優于單純服用中藥治療的對照組[14-15]，沖擊波與中藥二者聯合使用，取得良好的治療效果，值得今后對此進行更加深入的研究。

本次Meta 分析亦存在不足，表現在：（1）所收錄的文獻質量較低，所納文獻不曾記錄是否采用盲法，且對于分布隱藏、隨機分配方式等不曾清楚交代；（2）選擇的文獻由于研究時間、治療療程、ONFH 分期，采用的沖擊波型號、類別差異，及采用的干預方式、時間等均存在差異，存在一定的臨床偏倚；（3）整體的研究數據較少；（4）研究指標偏向主觀性，缺乏客觀性，導致評價結果存在偏倚。

綜上所述，本次研究提取的研究數據借助Meta分析方法得出沖擊波在治療ONFH 方面臨床療效肯定，推薦臨床使用。但仍需進一步對其進行更加深入的研究，包括更合理的研究設計、開展更多大樣本量和高質量的RCT，從而為沖擊波治療ONFH 的臨床效果提供更多的依據。