MRI平掃聯合DWI診斷子宮頸癌和盆腔淋巴結轉移的價值

李鋒 洪欣

流行病學研究證實，我國部分地區子宮頸癌的平均發病率可達（373～482）/（10 萬）[1-3]。臨床上對于子宮頸癌患者的臨床分期或者盆腔淋巴結轉移等的評估具有重要的意義，能夠指導臨床上子宮頸癌患者的手術治療的時機，并能夠影響到子宮頸癌的手術治療方案。現階段主要通過磁共振檢查（MRI）來評估子宮頸癌的臨床病理分期情況，其雖然能夠評估盆腔內軟組織的浸潤和轉移情況，評估淋巴結的轉移風險，但長期的臨床隨訪觀察研究發現，采用MRI 檢查評估子宮頸癌患者臨床病理分期的一致性率仍然不足55%，特別是對于盆腔微小淋巴結轉移灶的預測作用不足[4]。磁共振擴散加權成像（DWI）能夠通過水分子的特征性運動，評估局部軟組織的病變特征，進而評估局部宮旁組織浸潤、淋巴結早期轉移等病理改變程度，提高子宮頸癌的臨床病理診斷效果[5-6]。為了指導臨床上子宮頸癌患者的病理分期診斷，本次研究選取2018 年1 月-2021 年1 月在撫州市第一人民醫院治療的子宮頸癌患者102 例，探討DWI 聯合MRI 評估子宮頸癌病理分期及淋巴結轉移情況，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性選取2018 年1 月-2021 年1 月本院治療的子宮頸癌患者102 例，年齡34～65 歲，平均（51.02±5.02）歲。納入標準：（1）均經術后病理確診；（2）術前未行放化療治療；（3）在撫州市第一人民醫院行MRI 檢查，圖像無偽影。排除標準：合并有其他惡性腫瘤。本研究經醫院倫理委員會批準。

1.2 MRI 檢查 采用德國西門子公司生產的GEON-9001.5T 的磁共振檢查儀器進行檢查，T1WI掃描參數：回波時間400 ms，間距0.6 mm，層厚3.0 mm，矩陣340 ×340，掃描視野38 cm。T2WI 參數：回波時間350 ms，層厚3.0 mm，間距0.5 mm，矩陣220×220，掃描視野38 cm。DWI 掃描參數：1 mm 間距，5 mm 層厚，65 ms 回波時間，4 400 ms重復時間，掃描視野42×5 cm，b 值0.60 s/mm2，進行4 次采集。采用高壓注射器先經肘前靜脈注射，馬根維顯{釓噴酸葡胺注射液，生產廠家：廣州康臣藥業有限公司，批準文號：國藥準字H10950270，規格：20 mL∶9.38 g[按釓噴酸雙葡甲 胺（C14H20GdN3O10·2C7H17NO5）計]}0.1 mmol/kg（0.2 mL/kg），3 mL/s，再注射生理鹽水（生產廠家：四川科倫藥業股份有限公司，批準文號：國藥準字H51021158，規格：500 mL∶4.5 g）20 mL，3 mL/s。

1.3 圖像分析 所有的圖像均經過2 名以上的高年資副主任醫師及一名高年資主治醫生采用盲法進行讀片和分期等工作，并對于圖像進行表觀彌散系數（ADC）的計算。避開出血或壞死區域選擇病灶中心感興趣區域（ROI）計算表觀彌散系數（ADC）值，每個病灶測量3 次取平均值，比較不同分期宮頸癌患者ADC 值差異，以手術結果為“金標準”分析MRI、DWI 及聯合診斷準確性。子宮頸癌FIGO影像學分期診斷標準：根據MRI 平掃T2WI 序列或DWI 圖像表現，Ⅰa 期MRI 平掃T2WI 序列或DWI圖像無法顯示；Ⅰb 期MRI 平掃T2WI 序列或DWI圖像可見宮頸中間帶低信號環消失或中斷但外緣光整；Ⅱa 期MRI 平掃T2WI 序列或DWI 圖像見陰道上2/3 顯示為高信號腫瘤病灶，宮頸外緣光整且與宮旁脂肪間隙分界清楚；Ⅱb 期MRI 平掃T2WI 序列或DWI 圖像見陰道內未見腫瘤信號，宮頸外緣毛糙不規則或宮旁存在軟組織影但未累及盆壁。聯合診斷以MRI 平掃T2WI 序列或DWI 圖像表現，閱片專家根據兩種的表現進行分期診斷或者淋巴結有無轉移。

1.4 觀察指標及評價標準（1）MRI、DWI 及聯合檢測判斷子宮頸癌病理分期與術后病理結果一致性。（2）MRI 平掃、DWI 及聯合判斷盆腔淋巴結轉移敏感度、特異度、陽性預測值和陰性預測值。敏感度=真陽性例數/（真陽性+假陰性）例數×100%。特異度=真陰性例數/（真陰性+假陽性）例數×100%。陽性預測值=真陽性例數/（真陽性+假陽性）例數×100%。陰性預測值=真陰性例數/（真陰性+假陰性）例數×100%。（3）ADC 值在不同子宮頸病理分期、盆腔淋巴結轉移中比較。

1.5 統計學處理 統計分析采用SPSS 19.0 軟件，計量資料采用（）表示，比較使用方差分析或t 檢驗，計數資料以率（%）表示，比較使用χ2檢驗，一致性采用Kappa 檢驗，Kappa＜0.40，一致性差，0.40～0.75，一致性好，＞0.75，一致性極佳。檢驗水準=0.05。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 MRI 平掃、DWI 及兩者聯合判斷子宮頸癌病理分期結果 MRI 平掃判斷子宮頸癌病理分期與術后病理結果Kappa=0.385，一致性差；DWI 判斷子宮頸癌病理分期與術后病理結果Kappa=0.678，一致性佳；MRI 平掃聯合DWI 判斷子宮頸癌病理分期與術后病理結果Kappa=0.787，一致性極佳。見表1。MRI 平掃聯合DWI 判斷子宮頸癌病理分期正確率為86.27%（88/102），明顯高于MRI 平掃的60.78%（62/102）和DWI 的70.58%（72/102），差異有統計學意義（P＜0.05）。

表1 MRI平掃、DWI及兩者聯合判斷子宮頸癌病理分期結果（例）

2.2 MRI 平掃、DWI 及兩者聯合檢出盆腔淋巴結轉移情況 102 例子宮頸癌患者手術共切除298個淋巴結，術后病理結果顯示159 個轉移性淋巴結，139 個非轉移性淋巴結；MRI 平掃聯合DWI 判斷盆腔淋巴結轉移敏感度、特異度、陽性預測值和陰性預測值分別為91.19%、81.29%、84.80%和88.98%；MRI 平掃為66.04%、76.98%、76.64% 和66.46%；DWI 為82.39%、79.86%、82.39%、79.86%。見表2。

表2 MRI平掃、DWI及聯合判斷盆腔淋巴結轉移（例）

2.3 ADC 值在不同子宮頸病理分期、盆腔淋巴結轉移中比較 MRI 平掃診斷Ⅱb 期病灶的ADC 值為（0.822±0.109）×10-3mm2/s，明顯低于MRI 平掃診斷Ⅰb 期病灶的（0.982±0.102）×10-3mm2/s 和MRI平掃診斷Ⅱa 期病灶的（0.942±0.106）×10-3mm2/s（t=5.692、4.041，P＜0.05）；MRI 平掃診斷轉移性淋巴結病灶的ADC 值為（0.843±0.110）×10-3mm2/s，明顯低于MRI 平掃診斷非轉移性淋巴結病灶的（0.921±0.105）×10-3mm2/s（t=6.263，P＜0.05）。

3 討論

子宮頸高危型HPV 病毒的感染、多次人工流產病史或者過早的性生活等，均能夠促進子宮頸癌的發生，特別是在合并有HPV16、HPV18 感染的患者中，子宮頸癌的發病率可進一步的上升[7]。臨床上子宮頸癌的發生能夠增加患者5 年或者3 年內的死亡率，導致患者總體生存時間的下降[8-9]。而對于子宮頸癌患者的臨床病理分期或者盆腔內淋巴結轉移的評估，能夠確定子宮頸癌患者是否具有手術條件，為手術具體方案的制定或者為子宮頸癌患者的放化療治療提供影像學參考[10]。MRI 在惡性腫瘤的診斷過程中具有重要的意義，其能夠評估子宮頸癌局部盆腔內組織轉移情況，但MRI 評估子宮頸癌患者的臨床病理分期仍然存在一定的局限性。一項子宮頸癌患者病理分期評估分析研究可見，MRI 評估子宮頸癌患者病理分期與術后手術病理分期的一致性率不足45%，其對于盆腔髂總淋巴結、髂內淋巴結或者閉孔淋巴結轉移的評估敏感度不足40%[11]。而本次研究對于MRI 平掃聯合DWI 評估子宮頸癌患者病理分期、淋巴結轉移的研究，能夠為臨床上子宮頸癌患者的診療提供參考。

DWI 技術能夠通過評估水分子在組織內部的彌散特征，并通過特征性的處理方式計算表觀彌散系數（ADC），進而定量化水分子的運動特性。腫瘤病灶組織浸潤過程中，腫瘤細胞密度、細胞膜通透性、間質成分的黏液特性的改變，均能夠導致水分子彌散過程的異常，導致水分子彌散的障礙，促進了ADC 值的下降[6]。部分研究者探討了子宮頸癌行DWI 檢查過程中ADC 值的波動情況，認為ADC值的上升與子宮頸癌患者的病理分期的進展密切相關[12]，但缺乏對于ADC 與盆腔淋巴結轉移的關系研究。

本次研究發現，采用DWI 技術評估子宮頸癌病理分期的準確率高于單純MRI 平掃，診斷效果較為明顯，提示了DWI 技術在評估子宮頸癌患者臨床分期過程中的作用。通過匯集不同的相關文獻，筆者認為這主要由于DWI 技術的下列幾個方面的優勢有關：（1）DWI 技術能夠通過評估局部微小轉移灶的病變特征，提高對于早期轉移病灶的診斷能力；（2）DWI 技術能夠通過水分子的特異性彌散擴張特征，進而評估局部病灶組織的病變風險，即使在惡性腫瘤轉移浸潤的早期，水分子的彌散系數也可發現明顯的改變，進而可以提高子宮頸早期轉移灶的診斷能力[13-16]。部分研究者也認為，采用DWI技術評估子宮頸癌患者病理分期的敏感度可超過55%以上，特別是在早期子宮頸癌患者中，DWI技術對于患者病理分期的評估作用更為明顯[17-18]。本研究中，DWI 技術評估子宮頸癌病理分期與術后病理的Kappa 值較高，超過了0.70，進一步提示了DWI 技術對于子宮頸癌的病情評估作用。淋巴結轉移的評估，對于子宮頸癌患者的手術方案的實施具有重要的參考意義，本次研究中，MRI 平掃聯合DWI 判斷盆腔淋巴結轉移敏感度、特異度、陽性預測值和陰性預測值，均較單純MRI 高，提示了MRI平掃聯合DWI 對于子宮頸癌淋巴結轉移的評估價值，這主要由于MRI 平掃聯合DWI 能夠提高對于早期盆腔內閉孔淋巴結、髂內淋巴結等的分辨能力，通過水分子的擴散運動，進而評估淋巴結組織的微小改變。ADC 是評估水分子運動特性的指標，本次研究中可以發現，在臨床分期較晚或者發生了淋巴結轉移的患者中，ADC 值均明顯下降，提示了ADC值與子宮頸癌患者的臨床病理特征密切相關，而其機制主要由于病理特征的進展，能夠導致子宮頸癌細胞密度的增加、癌細胞通透性的下降，進而限制了水分子的運動，導致ADC 的下降[19]。

綜上所述，相比于單純MRI 檢查，MRI 平掃聯合DWI 評估病理分期或者淋巴結轉移的優勢更為明顯，其中ADC 值與子宮頸癌患者的臨床分期和淋巴結轉移具有密切聯系。