健康體檢人群行心電圖與冠狀動脈CTA篩查冠心病的對比分析

崔曉明，楊 炯，劉志超，李三強

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，常被稱為“冠心病”，因冠狀動脈血管發生粥樣硬化性病變引發血管狹窄、阻塞，心肌缺氧、缺血、壞死，繼而導致心臟病。冠心病是一種極為常見的心血管疾病，近年其發生率有升高趨勢[1]。目前，通過冠脈CTA及心電圖檢查篩查冠心病，在臨床上也已得到廣泛的應用[2]。隨著冠狀動脈造影檢查在臨床中廣泛應用，部分患者雖然心電圖出現ST-T改變，但冠狀動脈造影檢查結果仍顯示無冠脈病變，心電圖ST-T改變在冠心病診斷中的應用價值被逐漸質疑[3-7]。本研究探討健康體檢人群不同心電圖表現與冠狀動脈CTA的相關性，為臨床診斷提供更多人群基礎信息。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2021-05在解放軍總醫院第三醫學科健康醫學科參加體檢的3293人為研究對象，剔除未接受冠脈CTA檢查的97人，10人未行心電圖檢查。共3186人納入本研究，其中男2287人(71.8%)，女899人(28.2%)。年齡33～91歲，平均(57.0±9.4)歲。

1.2 方法 (1)檢查冠狀動脈狹窄程度采用西門子64排螺旋CT掃描儀。掃描前給予0.5 mg硝酸甘油舌下含服。掃描范圍為心底部至膈下，經肘靜脈注入安射力造影劑80 ml，流速3.0 ml/s，掃描時間為15～20 s，觸發閾值140～160 Hu。掃描參數：層厚0.8 mm，重建間距0.4 mm，螺距0.3 mm。掃描后由兩名醫師(一名副主任醫師、一名高年資主治醫師)對原始數據進行重建，采用雙盲法對重建后的冠脈血管全部圖像進行分析評估。(2)使用ECG-1350C的日本光電心電圖機(12導聯)進行檢查。患者平臥位靜息20 s以上，走紙速度為25 mm/s，標準電壓10 mV，增益1 mV/cm，由一名心電圖專業醫師對檢查結果進行分析診斷。

1.3 觀察指標及診斷標準 (1)ST-T改變、心電軸左偏、左室高電壓、完全性右束支傳導阻滯、不完全性右束支傳導阻滯、心電軸右偏、異常Q波、一度房室傳導阻滯、肢體導聯低電壓、室性期前收縮、左前分支傳導阻滯、完全性左束支傳導阻滯等相關定義均以《診斷學》(第9版)定義為準。心電圖分組規則：以心電圖結果歸類，遇到同一對象≥2種心電圖表現則以出現頻率較高的表現為準。(2)對冠狀動脈狹窄的判斷，冠狀動脈單支或多支管腔狹窄≥50%為陽性，診斷為冠心病；冠狀動脈管腔無狹窄或狹窄<50%為陰性，排除冠心病。

2 結 果

2.1 基本情況 通過冠狀動脈狹窄判斷結果，共檢出237例患有冠心病，其中男性患病率明顯高于女性，差異有統計學意義(P<0.05)。對比不同年齡組患病率結果發現，70歲以上患病率明顯高于其他年齡組，差異有統計學意義(P<0.05，表1)。

表1 健康體檢人群中是否患冠心病兩組基本情況比較 (n；%)

2.2 心電圖情況 1944例正常心電圖人群中患病114人(5.9%)，750例ST-7改變人群中患病79人(10.5%)，患病率相差4.6%，差異有統計學意義(χ2=16.984，P<0.05)。異常心電圖前5位為：ST-T改變、心電軸左偏、左室高電壓、完全性右束支傳導阻滯、不完全性右束支傳導阻滯。冠心病組中114例(48.1%)為正常心電圖，非冠心病組中1830人(62.1%)為正常心電圖，差異有統計學意義(P<0.05)；冠心病組中79例呈ST-T改變占33.3%，非冠心病組有671人ST-T改變占22.8%，差異有統計學意義(P<0.05，表2)；兩組中心電軸左偏、左室高電壓、完全性右束支傳導阻滯、不完全性右束支傳導阻滯發生率均無統計學差異。

表2 冠心病組患者和健康體檢者心電圖表現 (n；%)

2.3 冠脈支架或搭橋手術患者心電圖表現 本次檢出96例曾行冠狀動脈支架搭橋手術，8例(8.3%)目前無冠脈狹窄征象，88例(91.7%)仍存在不同程度狹窄，其中25例(26.0%)狹窄>50%，即仍為冠心病未愈患者。

3 討 論

2022-06-23，中國心血管疾病中心發布的《中國心血管健康與疾病報告2021》[8]顯示，中國有1139萬例患有冠心病。隨著生活質量的提高和生活飲食習慣的改變，我國冠心病的發病率逐年上升，并有年輕化趨勢。因此，有必要不斷提高檢查的準確性，以便及早診斷和治療冠心病，從而降低冠心病的患病率及病死率。心電圖是簡便、快速、無創的檢查方法，普遍認為對冠心病的診斷也有一定臨床價值[9]并被廣泛應用。ST段是心電圖中QRS波群結束至T波開始之間線段，是心室心電向量復極的過程，正常情況下，ST段無電位差。ST段的正常范圍一般向下偏移在0.05 mV以內，肢體導聯向上偏移在0.1 mV以內，在單極心前導程中V1、V2、V3可達0.2～0.3 mV[10]。在冠心病患者中，若出現ST段下移大于0.05 mV，或ST段上移大于0.1 mV，均提示心肌缺血。心肌缺血一般由冠狀動脈粥樣硬化引起，最終可導致心肌壞死[11]。心肌缺血發生時相應部位心電圖ST段會發生改變。一般情況下，由于冠狀動脈有很強的供血能力，輕度心肌缺血引起的ST段改變并不明顯[12]。

常規心電圖檢查具有操作方便、經濟、無創等優點，是冠心病初步篩查的首選方案。在冠狀動脈造影檢查尚未開展時，如患者心電圖ST-T出現改變且合并胸痛、胸悶等臨床癥狀，則可診斷為冠心病。本研究結果顯示，以CTA作為診斷冠心病金標準，心電圖出現ST-T改變組患病率高于未出現ST-T改變組，差異有統計學意義。文翠等[7]發現心電圖ST段改變與冠脈CTA檢查發現的患者一致性較差，表明心電圖ST段改變不能診斷冠心病。本研究發現，有137例發生心電軸左偏、83例左室高電壓、42例完全性右束支傳導阻滯人群中冠心病患病率均無明顯差異，提示電軸左偏、左室高電壓、右束支傳導阻滯等對冠心病無明確診斷意義。

本研究發現，冠心病組有33.3%發生ST-T改變，高于非冠心病組(22.8%)，說明冠心病組患者ST-T段改變具有一定特征性。與文獻[3，7]研究結果對比，陽性率較低，可能與鈉鉀等電解質紊亂，奎尼丁洋地黃等藥物的使用有關，另外，焦慮抑郁等不良情緒，飲濃茶、睡眠差等多種因素均會導致心電圖ST-T改變。

本研究發現，檢出96例曾行冠狀動脈支架搭橋手術，其中25例(26.0%)狹窄>50%，即仍為冠心病未愈患者。與文獻[5]研究結果基本一致。25例未愈患者有12例ST-T改變，改變率為48.0%，明顯低于文獻[6]研究結果未愈患者中ST-T改變率(70.8%，51/72)，可能與本研究樣本量較小及選取條件不同有關。

另外，本研究CTA檢出陽性患者(冠心病)237例，去除其中25例曾行冠脈支架搭橋手術，CTA陽性率僅為6.7%，結果有一定局限性。同時鑒于冠狀動脈CTA檢查具有較高輻射劑量[13]，實踐中為保證圖像質量，不能追求高對比劑注射每秒注入量，因過高的對比劑每秒注入量會增加血管負擔，造影劑外滲、留置針脫漏的風險會大大增加[14]。所以，在嚴格把握指征的前提下，可將冠脈CTA列入高危人群的體檢項目中。

綜上所述，心電圖檢查具有簡單、無創、經濟等特征，在大規模人群健康體檢中心電圖ST-T改變對于冠心病有一定診斷意義[9]，但實踐中宜配合動態心電圖、心臟彩超等其他檢查進行冠心病篩查[15，16]。