肥胖合并2型糖尿病患者胃旁路手術后相關指標的變化

高宏凱,苗 山,劉昕煒

肥胖是全球面臨的公共健康問題，其病理本質是體內脂肪組織的異常蓄積，而脂肪總量減少是代謝紊亂改善的核心因素。腹腔鏡胃旁路手術(laparoscopic roux-en-y gastric bypass,LRYGB)是最常見的減肥術式之一，具有長期穩定的減輕體重和降低體質指數(body mass index,BMI)的作用[1-4]。BMI和腰圍是評判術后減重效果的常用指標，但主要用于計算的參數是身高和體重，與脂肪或非脂肪組織的數值無直接關聯，因此，BMI和腰圍均不能準確評判腹部和全身脂肪總量變化。目前，CT和MRI檢查是評估全身脂肪變化的常用方法，可展示減肥手術后皮下脂肪和內臟脂肪分布變化[5，6]，但是多數研究只關注某一層面或單一層面內臟脂肪和皮下脂肪變化，適用于檢測腹部某個層面的脂肪分布數據，并且部分研究未納入術前基線水平的腹部脂肪數據，而術后隨訪時間點較少[7-10]，缺乏對腹部內臟脂肪變化的研究。因此，研究減肥手術后腹部脂肪分布的首要環節是精確定量檢測內臟脂肪和皮下脂肪變化數據。本研究探討肥胖合并2型糖尿病患者LRYGB后相關指標的變化，旨在為臨床診治提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 資料 選取2011-03至2012-02原武警總醫院普通外科實施LRYGB的肥胖合并2型糖尿病患者的臨床資料，進行回顧性分析。納入標準：(1)BMI 28～35 kg/m2；(2)心、肺、腎、胃腸等器官功能可耐受手術；(3)臨床病理資料及隨訪12個月資料完整。排除標準：(1)惡性腫瘤；(2)合并嚴重器質性疾病或較嚴重的糖尿病并發癥，不能耐受手術；(3)存在不穩定性精神疾??；(4)曾接受過減肥手術。共52例納入本研究，其中男30例，女22例，年齡18～45歲，中位年齡為32.1歲，有糖尿病家族史15例，肥胖癥家族史2例。本研究通過解放軍總醫院第三醫學中心倫理委員會審批(倫審科研第200711號)，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 手術方法 建立氣腹，臍部穿刺孔置入30°腹腔鏡，分別于兩側鎖骨中線、腋前線的相應位置放置5 mm和10 mm Trocar共4個，于劍突下左側置入肝葉拉鉤，超聲刀直視下游離胃大彎和胃小彎，腹腔鏡下直線切割閉合器離斷胃底，保留大小為原胃10%的近端胃小囊，辨別Treitz韌帶，在距Treitz 韌帶100 cm處切斷空腸，將近端胃與遠段空腸斷端行結腸前端側吻合，再將近段空腸斷端與遠端小腸在距胃腸吻合口100～150 cm處行側側吻合，以此重建消化道。

1.3 觀察指標及療效判定

1.3.1 觀察指標 術前均采用“評估-整改-考核”的多學科診療模式，通過生活方式考核后實施LRYGB治療[11]，手術適應證和禁忌證參見2019版中國肥胖及2型糖尿病外科治療指南[12]。分別于術前，術后3、6、12個月記錄腹部總體脂肪體積(total abdominal fat volume，TAFV)和腹部內臟脂肪總體積(total visceral fat volume，TVFV)的變化；同時測定相應時間點血清瘦素、脂聯素(adiponectin，APN)、腹部皮下脂肪總體積(total subcutaneous fat volume，TSFV)及糖脂代謝指標，隨訪時間為5年。

1.3.2 糖脂代謝指標和脂肪因子檢測 空腹(禁食8～10 h)采集靜脈血5 ml。采用全自動生化分析儀測定血清三酰甘油(TG)、膽固醇(CH)、糖化血紅蛋白(HbA1c)和空腹血糖(FPG)。放免分析方法測定空腹胰島素(Fins)，并計算HOMA-IR，公式HOMA-IR= Fins(μU/ml)×FPG(mmol/L)/22.5。采用酶聯免疫吸附試驗(ELISA)法測定血清瘦素和APN，按照說明書進行操作。并測量受試者身高、體重、腰圍、臀圍，計算腰臀比及BMI。

1.3.3 人體測量學指標檢測 采用日本Tanita公司TBF-418B人體成分分析儀檢測全身脂肪總量和非脂肪總量；選擇日本東芝公司Aquilion80排螺旋CT，配備美國明維思公司校正體模和定量CT(QCT)定量分析軟件，定量檢測腹部脂肪數據。CT掃描參數：120 kV，125 mAs，FOV 500 mm×500 mm；床高120 cm，螺距0.8 mm，矩陣512×512。檢測時，患者取仰臥位，雙手抱頭，自T12椎體至S1椎體水平連續掃描，以腹壁肌肉外層為界線分為內臟脂肪和皮下脂肪組織兩個區域，各層面脂肪面積乘以層間距后求和則為TAFV、TVFV、TSFV。

計算公式：TSFV =∑(皮下脂肪面積×層間距)；TVFV =∑(腹內脂肪面積×層間距)；TAFV= TSFV+ TVFV。

1.3.4 療效判斷 糖尿病的療效判斷標準參見2020年版《中國2型糖尿病防治指南》，肥胖癥的治愈標準參考20012個月中國肥胖問題工作組定義的肥胖癥診斷標準，以BMI<25 kg/m2為肥胖癥的治愈標準[13，14]。

2 結 果

2.1 一般情況 52例均行手術前生活方式干預，順利完成手術，無中途轉開腹手術。術中平均出血(25.2±11.1)ml，手術時間(78.5±14.2)min，術后無吻合口出血、梗阻、吻合口漏等手術并發癥，平均住院時間(11.2±2.5)d。

2.2 術后糖脂代謝變化情況 52例均完成術后隨訪，術后12個月45例(86.5%)符合糖尿病達標標準，35例BMI符合肥胖癥治愈標準，治愈率為67.3%。與術前相比，術后各時間點FPG和HbA1c數值均明顯下降，直至術后5年。術后6個月除HbA1c以外，其余各項指標差異均有統計學意義(P<0.05)。術后各時間點Fins和HOMA-IR數值呈逐漸下降趨勢，僅在術后12個月和術后5年下降明顯，差異有統計學意義(P<0.05)。與術前相比，在術后12個月TG、CH顯著下降，差異均有統計學意義(P<0.05)，術后5年TG略有升高，但與術前比較，差異仍有統計學意義(P<0.05)。且術后6、12個月和2年瘦素下降明顯，差異均有統計學意義(P<0.05)；術后3個月APN略有下降，然后呈逐漸升高趨勢，在術后12個月和2年顯著升高，與術前比較，差異均有統計學意義(P<0.05，表1)。

表1 肥胖合并2型糖尿病患者胃旁路手術前后各時間點糖脂代謝指標比較

2.3 人體測量學變化 術后各時間點體重和BMI均呈下降趨勢，但差異無統計學意義，術后5年下降最為明顯，與術前比較，差異有統計學意義(P<0.05)。術后各脂肪總量明顯降低，非脂肪總量有呈下降趨勢，但僅在術后5年時變化明顯。與術前相比，術后TAFV、TSFV和TVFV均不同程度的降低，其中術后6個月TVFV下降明顯，術后12個月TSFV顯著下降，術后5年TSFV和TVFV均顯著降低，差異有統計學意義(P<0.05，表2)。

表2 肥胖合并2型糖尿病患者胃旁路手術前后各時間點人體測量學指標比較

3 討 論

目前，肥胖及合并2型糖尿病已成為全球流行趨勢。臨床研究表明，減肥手術具有減重效果明顯、療效持久的特點，同時能明顯緩解肥胖合并的2型糖尿病[15]。肥胖癥的病理機制是全身總體脂肪蓄積，尤其是腹部內臟脂肪占全身脂肪10%，廣泛蓄積網膜、系膜和腹膜后區域。研究發現，內臟脂肪蓄積是病態肥胖癥的特征性病理改變，會引發持續釋放游離脂肪酸進入門脈循環系統，導致胰島素抵抗、糖耐量異常和高脂血癥[15-17]。因此，內臟脂肪的蓄積與糖尿病和心血管疾病的關系更為密切，同時關注減肥手術后內臟脂肪的變化也是代謝外科臨床研究的熱點。

Tatiana等[18]采用全身MRI檢測4種常用術式的減肥手術后脂肪總量、皮下脂肪和內臟脂肪量的變化情況，發現術后脂肪量保持長期穩定下降。然而，臨床隨訪中發現，全身MRI檢查費用昂貴，且自動分析軟件尚不成熟，部分操作步驟尚需人工完成，導致檢查時間和分析數據時間過長，難以作為術后常規檢查項目。如果選用某個單一層面MRI檢查，雖縮短了檢查時間和減少數據量，但難以準確評估腹部脂肪量變化。QCT技術是骨密度定量檢測的常用方法，具有掃查時間短、易于操作的優點?；赒CT的測量原理，本研究在原有CT檢查圖像的基礎上，以體模密度為校準參考值，將獲得的各層面容積數據傳至QCT工作站，采用QCT軟件對斷面圖像自動著色，并區分腹部脂肪成分和肌肉成分，最后計算腹部內臟脂肪和皮下脂肪組織面積，本研究采用此項技術可兼顧腹部檢查效率和檢測準確性。

脂肪組織可分泌多種代謝相關的脂肪因子，主要有瘦素、APN、內質素和腫瘤壞死因子-α等，參與調控胰島素抵抗、脂肪酸氧化、炎性反應等生理病理代謝[19]。生理狀態下，瘦素具有抑制食欲、減少能量攝入、提高機體代謝率、減少脂肪堆積的生物學作用。然而，在病態肥胖癥的病理狀態下，循環中瘦素水平升高，稱為瘦素抵抗[20]，而脂聯素水平降低，這些指標變化主要與腹部脂肪蓄積有關[21]。瘦素抵抗促進脂肪細胞分解，升高游離脂肪酸濃度而干擾肌肉組織對胰島素的敏感性；另外瘦素削弱了胰島素的生物效應，從而加重胰島素抵抗。APN是一種脂源性的血漿蛋白，對胰島素具有正向調節作用，高APN水平有助于增強胰島素敏感性、拮抗胰島素抵抗[22，23]。

本研究發現，術后FPG和HbA1c從術后3個月開始明顯下降，至術后5年；術后Fins和HOMA-IR數值下降較慢，僅在術后12個月和術后5年下降明顯；術后12個月隨訪結果發現，TG和CH快速下降，而TG在術后5年略有升高。這些說明，術后所有人體測量學指標均顯著變化，術后體重變化較穩定。另外，本研究結果還發現，術后全身脂肪總量和腹部總體脂肪體積均明顯減少，其中，腹部總內臟脂肪體積減少了總量的57%，比皮下脂肪體積減少更為明顯，人體成分分析儀顯示，術后脂肪總量和非脂肪總量均呈下降趨勢，其中總脂肪量下降更為顯著，與TG變化趨勢相一致，支持術后脂肪代謝改善現象。術后瘦素和APN呈逆向表達，術后瘦素抵抗改善，瘦素數值迅速降低，而APN數值逐漸上升，直至術后2年。證明從人體構成方面，預期減少的人體成分是總體脂肪，生物電阻抗方法的檢查結果證實了全身脂肪總量減少。

本研究還發現，術后6個月內體重和BMI下降速度較快，至術后12個月均為減重最快時間段，術后5年隨訪發現，體重減少(22.1±3.2)kg。術后全身脂肪量和非脂肪量總體情況呈下降趨勢，其中術后6個月內明顯減少，術后12個月有小幅反彈，但在術后5年達到最低值。說明本術式可減輕體重，與肥胖相關的糖代謝異?？稍谛g后12個月內得到明顯改變，甚至進入“緩解”期，糖尿病達標率為86.5%，雖然術后6個月部分監測指標有波動變化，但總體情況可持續到5年。因此，減肥手術誘導持續的體重下降和脂肪總量減少，特別是內臟脂肪減少，通過升高脂聯素濃度和降低瘦素水平，可使肥胖癥患者達到代謝獲益。

綜上所述，腹部脂肪蓄積是導致腹型肥胖患者糖脂代謝紊亂的核心環節，LRYGB術后全身脂肪總量和腹部脂肪總量均明顯減少，其中，內臟脂肪量減少較皮下脂肪更為顯著。因此，在未來的臨床研究中，研究者在關注體重、BMI和人體成分變化的同時，應進一步研究脂肪細胞擔負的內分泌功能變化，了解脂肪因子調控能量代謝的病理和生理機制。