結(jié)直腸癌的早期診斷和早期發(fā)現(xiàn)

褚云香

我國(guó)結(jié)直腸癌的發(fā)病率和死亡率目前均保持上升趨勢(shì)。2018年中國(guó)癌癥統(tǒng)計(jì)報(bào)告顯示，我國(guó)結(jié)直腸癌發(fā)病率、死亡率在全部惡性腫瘤中分別位居第3及第5位，城市高于農(nóng)村，男性高于女性。此外，結(jié)直腸癌的發(fā)病率會(huì)隨著年齡的增大而增加。影響結(jié)直腸癌預(yù)后的重要指標(biāo)是腫瘤的分期。早期結(jié)腸癌的治療建議采用內(nèi)鏡下切除、局部切除或腸段切除術(shù)。進(jìn)展期結(jié)直腸癌手術(shù)方式是相應(yīng)結(jié)腸腸段的切除加區(qū)域淋巴結(jié)清掃，結(jié)合化療、靶向治療、免疫治療。晚期結(jié)直腸癌只能給予姑息治療、對(duì)癥治療。并且IV期患者只有略大于10%的5年生存率，而I期患者的5年生存率可達(dá)90%以上。多數(shù)病人在確診時(shí)已屬于中晚期，所以結(jié)直腸癌的早期發(fā)現(xiàn)和診斷尤為重要，關(guān)系到患者生存時(shí)間和生存質(zhì)量。研究表明，80%～95%的結(jié)直腸癌是從腺瘤性的結(jié)腸息肉演變而來(lái)，這個(gè)過(guò)程一般為5～15年。及時(shí)切除息肉能有效預(yù)防腸癌。因此，定期腸鏡檢查并早期發(fā)現(xiàn)癌前病變，預(yù)防結(jié)直腸癌發(fā)生尤為重要。

結(jié)直腸癌早期病變，可以沒(méi)有明顯的臨床癥狀。一旦到進(jìn)展期，可能會(huì)有一些非特異性表現(xiàn)，如腹脹、貧血、乏力、消瘦、大便習(xí)慣改變、里急后重等，主要臨床表現(xiàn)可以總結(jié)為以下7項(xiàng)。

1．排便習(xí)慣改變。右半結(jié)腸癌時(shí)表現(xiàn)為早期糞便稀薄，有膿血，排便次數(shù)增加，每日2～4次甚至更多；而左半結(jié)腸癌則多表現(xiàn)為排便困難，并隨病情的發(fā)展而不斷加重。

2．大便性狀改變。可以有不成形便、鮮血便、排便變細(xì)，同時(shí)可能伴有排便困難、排便不盡感等。

3．腹痛或腹部不適。出現(xiàn)腹部固定部位的持續(xù)不適或疼痛。

4．腹部包塊。50％左右的患者可發(fā)現(xiàn)腹部包塊，是癌腫或與網(wǎng)膜、周圍組織浸潤(rùn)粘結(jié)的腫塊，質(zhì)硬，形體不規(guī)則，某些包塊可隨腸管有一定的活動(dòng)度。晚期結(jié)腸癌由于癌腫浸潤(rùn)較甚，致使包塊可固定。

5．腸梗阻相關(guān)癥狀。當(dāng)病變進(jìn)展至腸腔狹窄時(shí)，可出現(xiàn)腸梗阻表現(xiàn)，腹絞痛、腹脹、惡心嘔吐，排便排氣明顯減少，查體可見(jiàn)腸型、蠕動(dòng)波，有壓痛，并可聞及亢進(jìn)的腸鳴音。

6．全身癥狀。如貧血、消瘦、乏力、低熱等。

7．轉(zhuǎn)移癥狀。骨痛、黃疸、腹腔積液、肺部感染等。

1．大便潛血試驗(yàn)。大便潛血試驗(yàn)用于無(wú)癥狀人群篩查結(jié)直腸癌，至今仍不失為一種實(shí)用的篩檢手段，是一種非侵入性、簡(jiǎn)單易行的診斷方法。如果糞便中有血，表明消化道某處可能有出血，這可能是多種疾病的癥狀，也是結(jié)直腸癌的早期征兆。糞便潛血試驗(yàn)可以確定是否有潛在的病癥．如結(jié)腸息肉、痔瘡、潰瘍、腸炎或結(jié)直腸癌。篩查便潛血陽(yáng)性后完善結(jié)腸鏡檢查可以早期發(fā)現(xiàn)無(wú)癥狀結(jié)直腸癌。

多數(shù)結(jié)直腸癌由結(jié)直腸腺瘤發(fā)展而來(lái)，在50歲以上人群中非常常見(jiàn)。結(jié)直腸癌在引起其他癥狀（如腹痛、直腸出血或排便習(xí)慣改變）很久前就會(huì)產(chǎn)生糞便潛血。糞便潛血試驗(yàn)需要收集數(shù)個(gè)（通常3個(gè)）糞便樣品用于測(cè)試，原因是癌癥和息肉的出血通常是間歇性的，并且只有一個(gè)樣本可能顯示出血液。目前糞便潛血試驗(yàn)主要有化學(xué)試驗(yàn)和免疫學(xué)試驗(yàn)兩種。免疫學(xué)試驗(yàn)法靈敏度高，特異性及穩(wěn)定性好。

2．內(nèi)鏡檢查。內(nèi)鏡檢查是診斷早期結(jié)直腸癌的最佳方法，近幾年逐漸采用了放大內(nèi)鏡及超聲內(nèi)鏡。內(nèi)鏡檢查可以直接觀察結(jié)直腸的黏膜情況并且切除腺瘤，是預(yù)防結(jié)直腸癌的首選。內(nèi)鏡下活檢也是確診結(jié)直腸癌的唯一方法。全結(jié)腸鏡在篩查方法中的敏感性最高。目前報(bào)道的敏感性為85%～96%。檢測(cè)10毫米以上腺瘤的敏感性為89%～98%。但內(nèi)鏡檢查是侵人性檢查，存在穿孔、出血的風(fēng)險(xiǎn)。隨著醫(yī)務(wù)人員內(nèi)鏡檢查技術(shù)的提高，目前檢查風(fēng)險(xiǎn)已經(jīng)很低。普通的電子結(jié)腸鏡由于很難發(fā)現(xiàn)微小病變，一定程度上增加了漏診率。現(xiàn)在逐步開(kāi)展的放大內(nèi)鏡，能夠直接在腸道內(nèi)觀察活細(xì)胞的狀態(tài)，不損傷腸道，提高了結(jié)直腸癌的早期檢出率。采用放大內(nèi)鏡對(duì)黏膜腺管開(kāi)口形態(tài)進(jìn)行觀察，不僅能發(fā)現(xiàn)微小和邊界不清的隆起性病變，更能發(fā)現(xiàn)與結(jié)直腸癌關(guān)系密切的平坦型和凹陷型病變，提高了結(jié)直腸癌的早期診斷率。放大內(nèi)鏡結(jié)合窄帶成像技術(shù)（NBI）可分別突出顯示黏膜或血管的形狀，清楚顯示病變范圍及表面形態(tài)，獲得與內(nèi)鏡下染色相同的視覺(jué)效果；與傳統(tǒng)的染色內(nèi)鏡相比，具有便于操作、無(wú)須染料、省時(shí)省力、安全性大等優(yōu)點(diǎn)。二者結(jié)合，為早期結(jié)直腸癌及其癌前病變的病變性質(zhì)做出實(shí)時(shí)、準(zhǔn)確的診斷并指導(dǎo)內(nèi)鏡下治療，已成為目前診斷結(jié)直腸早期病變的主要手段。超聲內(nèi)鏡可用于早期結(jié)直腸癌分期診斷。術(shù)前超聲內(nèi)鏡（EUS）的使用是結(jié)直腸癌臨床分期的準(zhǔn)確方式，還可以評(píng)估肛門內(nèi)括約肌和肛門外括約肌。準(zhǔn)確的內(nèi)窺鏡分期有助于指導(dǎo)結(jié)直腸癌的最佳治療方法。

3．CT和MRI檢查。這兩種檢查對(duì)結(jié)直腸癌中晚期病變的診斷更加實(shí)用，但在發(fā)現(xiàn)早期病變的價(jià)值不大。CT用于以下幾個(gè)方面。①結(jié)直腸癌TNM分期診斷；②判斷結(jié)直腸癌原發(fā)灶及轉(zhuǎn)移瘤輔助治療或轉(zhuǎn)化治療效果；③發(fā)現(xiàn)腸壁內(nèi)和外在性壓迫性病變的內(nèi)部結(jié)構(gòu)，明確其性質(zhì)。MRI檢查方式具有較好的敏感性、準(zhǔn)確性和可靠性，與CT相比具有更好效果。MRI對(duì)軟組織的病變具有較好的準(zhǔn)確率，可以通過(guò)軸位、冠狀位、矢狀位對(duì)局部浸潤(rùn)程度、區(qū)域淋巴結(jié)以及腫瘤部位進(jìn)行有效的轉(zhuǎn)移檢查，具有較高的準(zhǔn)確率。

4．腫瘤標(biāo)記物，如癌胚抗原（CEA）、CA199及CA72-4等。腫瘤標(biāo)記物的檢測(cè)是目前腫瘤患者早期診斷的重要輔助檢查手段之一。目前常用的是CEA、CA72-4及CA199。近幾年來(lái)，腫瘤標(biāo)記物常被作為常規(guī)體檢項(xiàng)目，因此也成為了發(fā)現(xiàn)早期結(jié)直腸癌的方法之一。CEA是從結(jié)腸腺癌和胚胎結(jié)腸黏膜中分離的糖蛋白抗原，是常見(jiàn)的結(jié)腸癌腫瘤標(biāo)志物。在正常情況下，CEA被胃腸道代謝，在腫瘤狀態(tài)下，CEA進(jìn)入血液和淋巴循環(huán)，導(dǎo)致血清CEA異常升高。CA199會(huì)在多種腺癌如胰腺癌、結(jié)直腸癌中升高，對(duì)消化道腫瘤的診斷和預(yù)后極為重要。CA199水平與腫瘤分期、大小、浸潤(rùn)深度及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移密切相關(guān)，是胃癌和結(jié)腸癌患者預(yù)后的獨(dú)立判斷指標(biāo)。CA72-4是一種高分子量糖蛋白抗原，在消化系統(tǒng)惡性腫瘤患者的血清中升高，而在健康人和良性腫瘤患者血清中含量比較低，對(duì)于結(jié)腸癌的鑒別和輔助診斷有重要價(jià)值。CEA、CA199、CA724聯(lián)合檢測(cè)結(jié)腸癌的敏感性顯著高于單獨(dú)檢測(cè)。

腸道菌群微生態(tài)系統(tǒng)是人體最復(fù)雜的系統(tǒng)之一，由超過(guò)103種微生物組成，占據(jù)柄息于人體體表及體內(nèi)微生物的絕大部分。在生理狀況下，腸道菌群微生態(tài)系統(tǒng)參與機(jī)體營(yíng)養(yǎng)代謝、廢物排出、生物拮抗、免疫及內(nèi)環(huán)境平衡等生命活動(dòng)。然而，在某些體外因素的干預(yù)誘導(dǎo)下，腸道菌群的狀態(tài)（如數(shù)量、種類、代謝特征與結(jié)構(gòu)等）會(huì)發(fā)生相應(yīng)改變，進(jìn)而引起腸道菌群系統(tǒng)的失調(diào)。腸道微生物群是關(guān)系人體腸道健康與否的重要微環(huán)境，也是結(jié)直腸癌發(fā)生、發(fā)展的關(guān)鍵環(huán)境因素。結(jié)直腸癌患者腸道內(nèi)大腸埃希菌、糞腸球菌菌落數(shù)量顯著增多，雙歧桿菌、彎曲桿菌與乳酸桿菌菌落明顯減少。

2022年馬延磊教授領(lǐng)銜團(tuán)隊(duì)的一項(xiàng)最新研究，首次揭示發(fā)病年齡小于50歲的青年腸癌（早發(fā)性腸癌）與發(fā)病年齡大于50歲的老年腸癌（遲發(fā)性腸癌），在腸道菌群譜、代謝譜、細(xì)菌酶基因譜改變等方面存在顯著差異，并基于“細(xì)菌一代謝物一細(xì)菌酶基因聯(lián)合”標(biāo)志物開(kāi)發(fā)診斷模型，未來(lái)有望通過(guò)糞便樣本，實(shí)現(xiàn)對(duì)青年腸癌高危人群和患者的早期篩查和精準(zhǔn)檢測(cè)，進(jìn)一步推動(dòng)基于菌群的診斷策略在臨床一線的轉(zhuǎn)化和應(yīng)用。