“諾如病毒”致病中醫防治探析

張宏偉，李 龍

（甘肅中醫藥大學，甘肅 蘭州 730000）

1 諾如病毒概述

諾如病毒（Norwalk Viruses，NV）為無包膜的單鏈RNA病毒，病毒粒子直徑約27～40 nm，屬于杯狀病毒科（Caliciviruses）的諾瓦克病毒屬，其基因組全長約7.5～7.7 kb，分為3個開放閱讀框（Open Reading Frames，ORFs），兩端是5'和3'非翻譯區（Untranslated region，UTR），3'末端有多聚腺苷酸尾（PolyA）。NV感染性極強是全球范圍內引起人類急性胃腸炎的最常見病原微生物之一。NV感染常表現為腹瀉、嘔吐、惡心、腹痛、頭痛、發熱、畏寒與肌肉酸痛等臨床癥狀[1-2]。尚無NV在我國流行病學的深入調查研究，但據資料顯示僅在美國60%～90%的病毒性腹瀉都由NV引起，而全球范圍內每年大約20萬嬰幼兒死于NV感染引起的急性胃腸炎，同時NV感染每年造成全球約42億美元的醫療直接投入和約603億美元的間接經濟損失，其對全球衛生安全和經濟社會發展構成了重大威脅[3-4]。但是，目前臨床上缺乏特異性的抗NV藥物，積極補液和調節電解質平衡只作為病情發展的干預措施；疫苗是傳染性疾病最高效的預防手段，但由于NV基因的復雜性、變異型，疫苗研究未取得實際性進展[5-6]。

2 中醫防治疫病具有顯著優勢

2019年末爆發的新型冠狀病毒仍在全球范圍大肆流行，再一次證明了全球衛生系統面對急烈性傳染病時的脆弱無力，在新冠流行期間中國采用中西醫結合模式，其中中醫藥作為我國抗擊疫情的重要手段，有效改善了新冠患者發熱、咳嗽等臨床癥狀，加快了新冠患者核酸轉陰速率，并阻斷了新冠患者向重型轉變[7-9]，中醫學也再一次向全世界證明了其對傳染病無可替代的療效和優勢。NV作為一種急性傳染病，應用中醫學對其進行臨床和基礎多層次防治研究具有可行性和急迫性。

中醫學發展體現了與時俱進的科學性。戰國至晉唐時期溫病學從屬于傷寒范疇，對溫病已經具有初步認識，《諸病源候論》提出了“人感乖戾之氣而生病”的觀點、《肘后方》記載屠蘇酒預防溫病交叉感染、《千金要方》記載了太乙流金散煙熏預防感染的方法；宋至金元時期溫病學逐漸從傷寒體系中分化，金元四大家之一的劉河間創造性地提出了“六氣皆從火化”的觀點，為溫病寒涼清熱為主的治療觀念奠定了基礎；元代王安道在其著作《醫經溯洄集》中強調“溫病不得混稱傷寒”，真正使溫病脫離傷寒體系;明清時期溫病學形成完善的理論體系，以溫病四大家為代表的醫家，歷取諸賢精妙，考古來之經典，參臨床實踐心悟，闡述了其溫病學術思想。王孟英《溫熱經緯》一書，對19世紀60年代以前的溫病學理論進行了系統歸納，較為完整整理了溫病學理論、證治、方藥，至此，溫病學成為一門獨立學科。近年來，全球NV感染發病率明顯增高，運用中醫學溫病學病理論積極開展NV防治研究，對于構建人類衛生領域命運共同體，提升中醫藥的全球影響力、認知度具有重要意義。

3 諾如病毒致病當屬中醫“疫病”范疇

NV致病感染性強，可迅速發展為重癥致人死亡，人群分布無規律，可通過食物、水源、接觸、嘔吐物氣溶膠、動物多種途徑傳播，明顯存在地區氣候分布差異，以南方沿海地區、冬季發病為多，患者多呈群體性發病，發熱、嘔吐、腹瀉癥狀相同。明代醫家吳有性，推論“非風、非寒、非暑、非濕”具有眾人觸之即病的“雜氣”是瘟疫的致病因素。根據對比認識，NV致病當為“雜氣”致病。符合疫病發病急驟，病情危篤、地域明顯，節氣突出、傳播廣泛，易于流行、一氣一病，癥狀相似、專入某臟腑經絡的特點，綜上NV致病當屬“疫病”范疇。

4 預防思路重在“預防為主，防重于治”

隨著全球化、城市化進程，人類社會經濟發展，基礎設施建設取得巨大進步，人類群集化生活特征更加明顯，食源、水源固定，諾如病毒致病呈現出點源性、群體性爆發的特點。

海產品不再受區域限制出現在全人類的餐桌，蔬果也不再受時令限制。不安全食用海產品和蔬果是目前諾如病毒爆發的首要因素，學校、小區、建筑工地、公司等集體單位由于其特殊性往往成為疫情的爆發地，且人與人之間迅速傳播。必須通過人類對NV爆發已有規律的認識，因時因地致宜，防病于未然。

4.1 未病先防

4.1.1 避雜氣

由正氣主導的人體內環境穩定是機體健康的前提，而人的體質和精神狀態決定正氣的強弱?！罢龤獯鎯?，邪不可干”。在其預防過程中首先應該調養身心，加強體質，避免異氣，從而提高正氣防止異氣發生[10]。NV致病是人體通過進食、接觸、呼吸等方式感受“雜氣”，預防最重要的手段在于避其“雜氣”。必須在日常生活中勤洗手，改變不安全的飲食習慣，勿生食海鮮、勿食用未洗凈的蔬果，妥善處理可疑嘔吐物、排泄物，診斷明確者、隱性感染者都必須嚴格隔離72 h，密切觀察病情進展，食品從業人員必須兩天核酸檢測陰性后才可上崗。各國應建立完善的食品水源檢疫制度，世界各國也要加強協作，發揮世界衛生組織在疫情防控中的積極作用，構建完善有效的全球檢疫制度，并由各單位積極落實相關規章制度，并成立專門的部門保障實施。進一步推動NV致病大數據研究、疫苗研究，使中醫藥防治研究取得實質性進展。

4.1.2 護正氣

85%的諾如病毒引起的腹瀉和99%的死亡病例都發生在發展中國家[11]。相較于發達國家，發展中國家經濟基礎薄弱、衛生醫療條件落后，國民生活水平低下，體質素弱、正氣不足。由于兒童正氣未壯、老年人正氣已虧，往往更容易發展成重癥致人死亡?！半s氣”是否致病由人體正邪交爭的結果決定，發展中國家應大力提高經濟發展水平，體弱者應護正避邪，養成良好的飲食生活習慣。積極的身體鍛煉，調暢的精神情志可以使人體避免感染“雜氣”，即使感邪也難以內傳生變，往往預后良好。自古應用芳香避穢中藥組方所制的香囊，焚香預防疾病，值得借鑒。NV致病具有與新冠疫情相同從口鼻而入的特點，在新冠肺炎疫情中，被多國指南推薦應用于預防、初期治療的蓮花清瘟已被證明有效，可以作為其藥物預防的手段。

4.2 既病防變

NV致病符合溫病病程發展，由上焦、及中焦、終于下焦的傳變規律，符合由輕癥到重癥甚則逆傳的病理癥候階段。須審病以治早、祛邪防傳變，以方藥之偏性去其寒濕“雜氣”偏性，面對危重癥患者必須發揮現代醫學對癥支持治療的優勢。

5 治療重在宣表去濕，和中止瀉，扶正祛邪

NV多冬季發病賦寒濕邪性，致病以腹瀉、嘔吐等消化道癥狀為主，夾雜外感、傳變之其他癥狀，根據疾病發展特點可應用三焦辯證體系將其分成四期。早期病毒潛而欲發，表現為以發熱為主的上焦證癥侯。中期病毒破壞人體內環境，侵襲脾胃表現為腹瀉、嘔吐等中焦證癥侯。后期嚴重的消化道癥狀引起全身多臟腑功能失調，患者出現神憊萎頓、反應遲鈍、手足蠕動、頸項強直等下焦證癥侯,繼發壞死性小腸結腸炎、彌漫性血管內凝血等陰陽離脫危證。恢復期病人消化道癥狀好轉，但異氣所引起的人體內環境失調仍未恢復，常表現為脾胃虛弱、津液虧虛。所以在其治療中應注重解除消化道癥狀，以宣表去濕、和中止瀉、扶正祛邪為原則。

5.1 早期

NV致病發病迅速，異氣從口鼻潛入人體破壞機體陰陽平衡，1～2 d出現發熱、惡寒、肌痛、舌苔厚膩，脈不沉不浮而數等癥侯。治當宣表解毒攻其異氣，但不可忽視其寒濕邪之性。當用銀翹散合藿香正氣散，共奏宣表、解毒、治濕之功。

5.2 中期

由于異氣發病的特殊性，早期失治誤治，人體陰陽平衡進一步破壞，異氣從表達里，諾如病毒致病進入中期，表現寒濕中阻證。臨床以腹痛便溏、泛惡欲嘔、脘腹脹悶、口膩納呆、頭身困重、小便短少、舌體淡胖、舌苔白滑、脈濡緩為主要表現。以腹瀉為主，治當選用附子理中丸合參苓白術散加減，溫中散寒，和中止瀉。以嘔吐為主，治當選用小半夏湯送服玉樞丹，溫中化飲，辟穢止嘔。

5.3 后期

異氣犯于下焦，吐瀉傷津，久不能止，傷及腎精，表現為腎精耗損證。臨床以低熱不退、神憊萎頓、口燥咽干、手足心熱、舌絳不鮮、干枯而萎、脈虛為主要表現，治當選用左歸丸、大補陰丸，補腎填精。腎精虛損，肝失涵養，表現為虛風內動證。臨床以神倦肢厥，五心煩熱、手指蠕動或瘛疭、頸項強直，舌干絳而萎、脈虛為主要表現，治當用加減復脈湯、三甲復脈湯，滋陰養液，平肝熄風。甚至繼發陰陽離脫之象，當選用四逆湯、獨參湯，回陽救急。

5.4 恢復期

吐瀉既傷人體津液，又損人體正氣。在吐瀉癥狀緩解后，患者往往出現目晴失神、精神萎靡不振、少氣懶言、口燥咽干、小便短少、腹痛隱隱、脘腹痞脹等脾胃氣虛，脾胃陰虛的表現當選用四君子湯、益胃湯等加減以調內環境之平衡。“雜氣”致病傷正顯著，必須在辨證治療的全過程中添加補益之品以奏扶正固本驅邪之功。

6 討論

NV致病當屬中醫“雜氣”致病范疇，且此雜氣夾雜寒濕之性，通過三焦傳變，破壞人體內環境平衡，引發以中焦病變為主的一系列病理改變，其病位在脾胃，病性當屬虛實夾雜，治當以宣表解毒、治濕扶正為綱，防重于治?，F代研究發現，銀翹散可以降低感染性疾病患者血液CRP、Ig G和淋巴細胞表達水平，并通過促進感染性疾病小鼠模型的巨噬細胞自噬降低mtROS水平，抑制模型小鼠炎癥反應改善小鼠相關癥狀[12-13]；藿香正氣散中含有槲皮素、芹菜素等抗病毒類成分，可有效降低急性腸胃炎患者炎癥因子水平并改善其臨床癥狀[14-15]；附子理中丸富含犀草素、芒柄花黃素、黃豆素黃酮等多種小分子物質，可以通過抑制炎癥反應、調節腸道菌群等多種方式改善腹瀉癥狀[16]；參苓白術散可以通過調節血清中超氧化物歧化酶（SOD）、丙二醛（MDA）等的表達，抑制腸道氧化應激的發生，從而治療腹瀉[17]；小半夏湯中含有豆甾醇、6-姜烯酚等多種物質，可以作用于神經激活通路、鈣離子信號通路,炎癥通路在各種原因導致的嘔吐中發揮治療作用[18]；四君子湯中人參皂苷rh2、β-谷甾醇等成分可以發揮抗病毒、抗炎、免疫調節等作用，改善胃腸道系統狀態[19]。綜上，中醫藥可以通過發揮抗病毒、調節免疫等多種功能治療NV感染，中醫藥防治NV具有獨特優勢和科學內涵。

NV感染發病率逐年增進，對全球衛生安全、社會經濟發展造成巨大威脅。中醫藥經歷了歷史的檢驗，對于各種傳染病具有顯著獨特療效，加強中醫藥防治NV感染研究，對于解決當前全球NV多發、缺乏有效防治手段具有重要意義。