醫院－社區—居家聯動壓力性損傷預警干預護理方案及其應用效果

付麗明 林小珍 楊海燕 陳錫嬌 陳玉蓓 鄧水珠 邱小雪曾慧 陳水燕 林嬌

我國人口老齡化程度進一步加深。失能、半失能的居家人口在持續增長，壓力性損傷是臥床患者常見并發癥之一，使醫療、護理及生活照顧需求也日益突顯。壓力性損傷的全球現患率達4.5%~32.86%[1-3]。美國每年有250萬人罹患壓力性損傷，6萬人死亡，治療費用約110億美元[3-4]。研究結果顯示[5-6]，國外居家獲得性壓力性損傷的發生率為0.8%~17%，國內為20%~50%。2019版《壓瘡/壓力性損傷的預防和治療:臨床實踐指南》[7]指出，壓力性損傷不僅局限于體表皮膚，且可能發生在黏膜上、黏膜內或黏膜下，多見于年老體弱、長期臥床、慢性病及神經系統疾病患者。出院后居家適當的管理策略可降低壓力性損傷發生率及醫療支出成本。本研究以醫院延伸護理為導向，聯合患者及照顧者，制訂及應用壓力性損傷預警干預方案，為患者居家護理提供依據，成效良好，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

收集2020年12月—2021年6月出院時Braden評分≤18分、BI評分≤60分且歸屬于本市區居家的患者151例為研究對象。納入條件：①居住地：本三明市區內（不含下屬其他縣）；②出院后需長期臥床或坐輪椅患者；③即往史：低蛋白血癥、電解質紊亂、肺炎或肺部感染或慢阻肺加重或老年性肺氣腫、泌尿系感染、肥胖或消瘦、貧血、全身水腫，胸腔積液或盆腹腔積液、基礎疾?。ㄌ悄虿?、高血壓、冠心病、心律失常、腎功不全、高尿酸血癥、痛風等）；④神志不限，出院狀態：平車、輪椅、帕金森、癡呆；⑤大便失禁評分7.78±3.52分、小便失禁評分5.56±4.50分；⑥出院皮膚情況：出院完好、曾經壓力性損傷及現有壓力性損傷。排除條件：①市區以外其他縣城；②燒燙傷、皮膚病、皮膚過敏史、失禁性皮炎；③長期應用激素患者及晚期癌癥及臨終患者；④能步行。在組間匹配的原則下分為兩組。對照組共76例，其中皮膚完好患者60例（神經外科2例，神經內科14例，骨科15例，干部病房4例，呼吸內科5例，康復科15例，肝膽外科5例），男32例，女28例；年齡75.52±13.30歲；出院神志清醒57例，嗜睡2例，昏迷1例；壓力性損傷患者16例（神經內科2例，干部病房4例，呼吸內科10例），男13例，女3例；年齡81.94±6.15歲，出院神志清醒14例，昏睡1例，昏迷1例。觀察組共75例，其中皮膚完好患者60例（神經外科4例，神經內科10例，骨科16例，干部病房6例，呼吸內科10例，康復科10例，肝膽外科4例），男35例，女25例；年齡76.13±12.60歲，出院神志清醒58例，嗜睡1例，朦朧1例；壓力性損傷患者15例（神經內科1例，干部病房5例，呼吸內科9例），男12例，女3例；年齡82.93±3.08歲；出院神志清醒14例，嗜睡1例。兩組患者上述資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究已通過本院倫理委員會審查，患者均簽署知情同意書。

1.2 干預方案

對照組出院前給予常規出院健康教育指導，觀察組在對照組基礎上，還制訂個體化預警干預護理指導方案。內容包括出院時即時評估－篩選預警風險項目—制訂預警干預計劃－指導實施干預措施－效果分析等環節，評估內容包括風險因素及風險評估、皮膚及組織的評估，根據出院各項指標評估預警結果作為改善目標，計劃找出篩查風險指標進行預警指導干預，具體內容如下。

1.2.1 建立市區出院患者居家管理檔案庫 通過微信小程序進行收集各科室關于本市出院患者信息并共享。根據患者出院病歷上的一般資料篩檢高危壓力性損傷的病例并做預警標識，按顏色區分Braden評分：極高?！?分（紅色）、較高?！?2分（橙色）、高危13~14分（黃色）、一般15~18分（綠色），經簽署知情同意后將此類患者建立居家管理個人檔案，及時填寫查檢完成情況、照顧者認知及壓力性損傷相關資料收集，采取動態監護并進行遠程指導。

1.2.2 組建預防壓力性損傷專科指導小組，制定職責、流程及相關制度。 組長1人由本院具有資質的國際傷口治療師擔任，組員由每個受檢科室中選定1名專管護士擔任。安排制定隨訪人員計劃表及流程，根據國際壓力性損傷顧問小組NPUAP2019新版壓力性損傷指南中的預防和護理為框架，結合臨床實際，確定壓力性損傷培訓細則，定期培訓探訪護士，不定期在社區舉行預防壓力性損傷的講座，組織?？谱o士去社區進行居家義診。制定壓力性損傷防范執行表，壓力性損傷防治聯系群，負責定期隨訪，組織專人解答問題。護士定期探訪管轄區域的居家患者，遇到疑難或特殊問題，委派小組成員上門隨訪。做好隨訪資料記錄、效果追蹤、數據統計，新技術推廣等。

1.2.3 制訂預警干預方案 在反復的醫院－社區－居家－醫院循環中，總結經驗，提出適合居家臥床患者的壓力性損傷預警干預護理方案，見圖1。

圖1 居家壓力性損傷預警干預護理實施方案

1.2.4 干預措施

（1）根據不同疾病進行個體化合理膳食營養指導：糖尿病患者予低鹽、低脂、低糖飲食；高齡消瘦患者保障蛋白質、維生素A、C、葉酸以及礦物質鋅、鐵、鎂等的攝入；全身水腫予限制鹽、補充高蛋白的攝入；肥胖、心血管系統疾病患者多吃水果蔬菜，控制糖類和高熱量飲食等。

（2）實施體位變換安全提醒，提高居家患者及主要照顧者的依從性：間歇性解除壓力是預防皮膚長時間受壓的主要措施，鼓勵能夠自行體位變換的居家患者以20°~30°的側臥姿勢睡覺，沒有禁忌者可平臥；長期臥床者堅持每2 h翻身1次，長期坐輪椅者每15~20 min換體位，家屬至少每小時協助患者起身緩解受壓部位的壓力。翻身時，避免拖、拉、拽等動作。翻身時側臥30°，半臥位時，床頭抬高不超過30°，若病情需要，必須抬高床頭超過30°或半坐臥位時，先抬高床尾至一定高度，再抬高床頭；沒條件抬高床尾時，可在臀部下方墊支撐物，如軟枕，防止下滑過程產生的摩擦力和剪切力。坐輪椅患者足部或腿部放置支撐物，防止身體下滑；使用減壓裝置：局部的減壓裝置有泡沫或海綿減壓墊，啫喱墊等，全身的減壓裝置有氣墊床、水床等。

（3）預防性皮膚護理：每天檢查全身皮膚狀況，尤其是骨隆突受壓處（如骶尾部、坐骨、大轉子、足跟、肘部、后枕等）的皮膚。皮膚過于干燥時，可適當涂抹不含香精較溫和的皮膚潤膚霜，避免使用爽身粉。盡量選擇溫水清洗皮膚或性質溫和的清洗劑清洗皮膚，避免使用堿性肥皂液、熱水及用力擦拭；對于二便失禁者，每次排泄物污染皮膚時應立即清洗，保持局部皮膚清潔干燥，使用潤膚液、棉柔護理墊，臀部減壓貼，有條件者建議用護理床及?？谱o理褲，應用中性軟皂液、溫度適宜擦洗液清潔皮膚，定期檢查皮膚完整性、顏色、彈性、溫感覺等，對感覺障礙者需防止燙傷或凍傷，慎用熱水袋或冰袋。

（4）壓力性損傷換藥護理：傷口造口?？谱o士通過電話、微信傳送圖片、微信視頻等方式指導換藥，必要時上門協助指導換藥護理，保持動態隨訪觀察傷口情況，并根據傷口部位大小等個體情況進行個體化護理指導。

1.2.5 定期隨訪及評價 在隨訪中教會判斷及評估患者皮膚情況，家屬共同參與式管理，定期溝通并發放視頻及干預資料，保持通訊聯系，有疑問時及時解答。由專管護士通過電話隨訪溝通方式填寫兩組患者在居家第1周至第4周這4個時段發生壓力性損傷的例數、評分、皮膚情況、面積、程度、部位、轉歸等。并將結果反饋給醫院護理小組進行評價，針對壓力性損傷的個體患者采取治療護理預防措施。

1.3 觀察指標

（1）Braden評分：采用Braden評分量表評估，該量表是目前世界上被應用最廣泛的壓力性損傷危險評估預測工具[8]，內容包括感覺、潮濕度、移動、活動能力、營養攝入、摩擦力及剪切力6個項目，前五個項目每項1~4分，摩擦力及剪切力為1~3分，總分為23分。得分越低，發生壓力性損傷的危險性越高，低于12分提示高度危險；總分在13~14分為中度危險；15~18分為輕度危險。

（2）Barthel指 數：Barthel指 數（BI） 評 定量表是公認的最為常用的評估日常生活活動能力（ADL）的量表[9],共10項內容，總分100分。BI自理能力分為重度依賴（總分≤40分）、中度依賴（總分41~60分）、輕度依賴（總分61~99分）、無需依賴（總分100分）4個等級。

（3）皮膚完好及壓力性損傷評分：采用Braden評分量表評估。

1.4 數據分析方法

應用SPSS 22.0統計學軟件進行數據分析處理，計數資料組間構成比較采用χ2檢驗；符合正態分布的計量資料以“均數±標準差”表示，組間均數比較采用兩樣本t檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者各時點Braden風險評分比較

結果顯示，患者在出院當時風險評估，兩組間差異無統計學意義（P>0.05）；隨著出院時間延長,觀察組低風險的評估例數低于對照組,差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組患者Barthel指數評定等級比較

結果顯示，兩組患者在出院當時、出院第1周BI評定等級差異無統計學意義（P>0.05）；第4周時兩組患者自理能力增強，評定等級提升，但觀察組例數提升程度優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組患者Barthel指數BI評定等級結果比較

2.3 兩組Braden評分情況比較

按照患者皮膚損傷情況分為皮膚完好和出現壓力性損傷兩層，分層分析結果顯示，皮膚完好的兩組患者在出院第1周后評分逐周上升，至出院第4周時觀察組高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）；觀察組出現壓力性損傷的患者經干預后評分逐周上升，至出院第4周時高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表3、表4。

表3 兩組皮膚完好患者出院時、出院第4周Braden評分比較

表4 兩組壓力性損傷患者出院時、出院第4周Braden評分比較

3 討論

3.1 預警性居家壓力性損傷預防的重要性

有研究表明，在全球范圍內，發達國家的壓力性損傷患病率為7%~14%，發展中國家的壓力性損傷患病率為8.3%~12.5%[10]。預防和管理壓力性損傷已被列入澳大利亞國家安全和質量衛生服務標準[11]。一項國外系統評價[12]顯示，壓力性損傷的風險因素主要包括活動／移動狀態、灌注以及皮膚／壓力性損傷狀態三大方面。軟組織耐受力也可能受到微氣候、營養、組織灌流、合并癥及軟組織的狀況影響。隨著全球老齡化，各種慢性疾患驟增，尤其剛出院的患者，由于健康狀態及環境的改變，無法延續系統的壓力性損傷防護，加之照護者知識欠缺，影響居家患者的治療與康復周期。無論在醫院抑或在社區，壓力性損傷的防護已是我們無法回避的現實問題。因此，深入開展醫院—社區—居家聯動預警干預壓力性損傷護理工作尤為重要。

3.2 構建居家危機預警干預方案的優勢

預警干預護理方案的制定，包括出院風險評估、篩檢辨識、制訂個體化干預計劃、干預措施指導及執行、效果評價五個方面，符合延伸護理理念，根據評估結果進行預警，為居家護理提供個性化指導。其優勢主要體現于①營養支持方面：營養不良與壓力性損傷的發生、發展以及轉歸有密切的關系[13]，新版指南中再次強調在壓力性損傷的預防和治療中應重視營養干預[14]。國外研究[15-16]顯示，發生壓力性損傷、肺部感染等并發癥是導致腦卒中患者不良結局的獨立危險因素。本方案綜合年齡、體質指數、基礎疾病、皮膚有無水腫情況、有無貧血、低蛋白血癥等全身營養指標情況，給患者及居家主要照顧者進行細化飲食指導，有效促進居家臥床的壓力性損傷患者傷口愈合。②翻身行為、受壓皮膚護理、管道護理等照顧方面，根據意識情況、大小便情況及患者的配合度來制定具體護理計劃（如翻身頻次及更換體位時骨隆突處的保護）。③創面換藥護理方面，指導患者正確使用減壓裝置，選擇合適的減壓軟墊、敷料及藥品的正確取用、創面換藥操作的步驟等，有利于增強社區居家患者及照護者在壓力性損傷防護方面的意識、發揮主動性,使損傷創面縮減，降低高?；颊咴侔l生率,減輕家庭經濟負擔，減少醫療資源支出。

3.3 實施干預方案后居家患者Braden評分提升

Ilesanmi等[17]調查結果發現，54.3%的患者了解壓力性損傷的概念，66.1%活動能力下降的患者并不認為自己存在壓力性損傷的風險。從表3、表4中可以看出，皮膚完好高?；颊呒皦毫π該p傷患者在出院后4周內各時點Braden評分逐步提升，均高于對照組。本研究加強出院后壓力性損傷高?；颊呔C合評估，著重于年齡、意識、自理能力、營養、皮膚等多方位預警，提出指導方案，及時反饋溝通，從而改善居家患者生活質量。

4 小結

本預警方案的推出，使護士在給患者及照護者普及壓力性損傷防治知識的同時,主觀能動的尋求新知識、新理念,以循證護理為基礎,從管理和質量改進角度提升社區居家護理質量。有助于在我國當前醫療體系下找到壓力性損傷防護在社區衛生站和居家養老患者護理間的契合點；本研究架起一座護患溝通的橋梁，讓居家主要照顧者得到更多的預防壓力性損傷的健康教育知識，提高認知水平，使居家臥床患者得到延續的照護，做到“未病先防”“既病防變”。但本研究存在觀察例數少，觀察時間短等局限性，仍需進一步觀察。

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