新生兒動脈采血疼痛管理研究進展

程志強 張寶珍 嚴憲鋒 王小星 夏嬌云

血氣分析是反映患者呼吸功能和生理代謝功能的常用指標，是急危重癥患者的必要檢查項目之一，可直接反映患者的病情嚴重程度。新生兒的血管條件較成人差，穿刺難度大，且新生兒難以表達病情、疼痛、不適感等，在采血過程中不配合，哭鬧掙扎會給臨床護士采血帶來一定的困難，同時增加患兒的疼痛與不適。本文將對新生兒的疼痛評估量表、動脈采血工具、部位和疼痛干預措施進行綜述，為患兒減輕疼痛提供理論依據(jù)。

1 新生兒疼痛評估工具

新生兒為自出生至出生后28 d，臨床上通過對患兒的生命體征的監(jiān)測，包括心率，呼吸、血壓、哭聲等指標進行評估具有一定的效果。Olsson等[1]的一項針對新生兒疼痛評估工具的系統(tǒng)綜述，針對新生兒的疼痛評估工具種類繁多，目前信效度較好的評估量表有以下幾種。

1.1 新生兒面部表情疼痛量表（NFPS）

該量表由陳秋蟬等[2]開發(fā)，由兩部分組成，分別為生理指標和面部表情兩個維度。該量表在臉部編碼系統(tǒng)的基礎(chǔ)上，通過捕捉患兒的面部表情圖片，制作成5個面部表情圖，分值為0~8分，疼痛程度和分數(shù)成正比。心率和血氧飽和度這兩項作為生理指標評估條目，心率比安靜狀態(tài)下基礎(chǔ)心率快5次以上則為1分、快0~4次為0分；血氧飽和度比安靜狀態(tài)下血氧飽和度下降≥3%為1分，下降0~3%為0分。總分為0~10分，3分以下為輕度、7分以下為中度、8分以上為重度，該量表信度和效度較好，與新生兒面部編碼系統(tǒng)和新生兒疼痛量表相比，新生兒面部表情疼痛量表作為新生兒動脈采血時的疼痛評估首選率為79.1%，與該類量表相似的有早產(chǎn)兒疼痛評估量表（PIPP）[3]和新生兒面部編碼系統(tǒng)（NFCS）[4]，都可以作為疼痛評估的選擇。

1.2 新生兒疼痛評估量表（NIPS）

NIPS量表[5]通過評估患兒的面部表情、哭鬧、上、下肢體動作、呼吸、精神狀態(tài)6個維度，每個維度為0~1分，其中哭啼為0~2分，共13個條目，總分為0~7分，分數(shù)和疼痛程度成正比，該量表可適用于新生兒清醒狀態(tài)下的操作性疼痛評估和術(shù)后疼痛評估。但該量表不適用于鎮(zhèn)靜狀態(tài)下的患兒，易導致評分較低的情況。

2 動脈采血工具

2.1 預設(shè)型動脈采血器

目前臨床上運用最多的是指南推薦的一次性使用預設(shè)型動脈采血器，該采血器自帶負壓且管腔內(nèi)含有肝素抗凝劑，無需人工配置肝素液，無菌效果更佳，且到達目標抽血量后會自動停止抽血。研究表明[6-9]與傳統(tǒng)注射器比較，該工具一次性采血成功率高于傳統(tǒng)注射器，血氣結(jié)果更加準確，產(chǎn)生并發(fā)癥少，采血過程中較易固定，對患兒影響較小。通過與傳統(tǒng)注射器采血的疼痛評分進行比較，采用動脈采血器的患兒哭鬧次數(shù)更少，疼痛感較傳統(tǒng)注射器采血低[10]。對于有感染性疾病的患兒，采血器發(fā)生職業(yè)暴露的機會較傳統(tǒng)注射器更小，臨床上值得推廣，且臨床上應該逐漸減少使用注射器進行動脈采血。

2.2 B超引導

隨著現(xiàn)代醫(yī)學的發(fā)展，新技術(shù)的運用，精準醫(yī)學時代來臨。B超引導下動脈采血技術(shù)目前在臨床上廣泛開展[11]，醫(yī)務人員可以在直視條件下進行穿刺，產(chǎn)生皮下血腫的概率大大降低，有效避免損傷其他部位組織。梁熙德等[12]通過研究靜療專科護士借助B超引導下動脈血氣分析的效果，通過與傳統(tǒng)注射器動脈采血方法進行比較，B超引導下的穿刺成功率、皮下血腫發(fā)生率和抽血量不足發(fā)生率均優(yōu)于傳統(tǒng)方法。陳梅[13]通過B超引導下動脈采血與傳統(tǒng)方法的疼痛感進行比較，采用數(shù)字評分法量表進行疼痛評估，結(jié)果發(fā)現(xiàn)借助B超引導下的患兒中度以上疼痛發(fā)生率為15%左右，低于傳統(tǒng)方法的41%。Genre Grandpierre等[14]在一項B超引導橈動脈穿刺血氣分析的前瞻性隨機對照試驗中,與非B超組采血方法在穿刺成功率、疼痛、穿刺時間方面進行比較，該研究疼痛評分采用0~10的數(shù)字評分法，B超引導下動脈采血組的患兒疼痛評分中位數(shù)為6分，非B超引導下的疼痛評分的中位數(shù)為2分。表明借助B超技術(shù)能夠有效減少患兒的疼痛，在精準醫(yī)療的背景下，臨床上通過借助現(xiàn)代醫(yī)療工具實現(xiàn)治療目的，對患者而言，不僅能減少治療帶來的痛苦，也能減輕醫(yī)療負擔，促進患者更好更快的康復[15-18]。

2.3 留置套管針

醫(yī)護人員針對需要多次采血且病情較重的患兒留置動脈套管針，可以多次反復采血，減少穿刺次數(shù)和患兒的痛苦。留置部位可以選擇橈動脈、頭皮動脈，該方法的血氣分析結(jié)果與直接動脈采血血氣分析結(jié)果無統(tǒng)計學差異[19-20]。留置時間一般在48~72 h左右，時間過長易導致導管相關(guān)性血流感染和血栓等并發(fā)癥，該種方法適合在患兒病情危急且需要搶救的情況下進行。

3 動脈采血定位方法

3.1 指尖定位法

該方法主要通過示指和中指指尖定位，摸清橈動脈走向后在橈動脈最強搏動點做一標記，該標記點即為采血點。由于傳統(tǒng)方法在穿刺過程中會產(chǎn)生皮下血腫、神經(jīng)損傷、皮膚淤青等并發(fā)癥，會加重患兒的疼痛感。通過改良穿刺方法和手法能夠有效減少并發(fā)癥，減輕患兒疼痛。史笑等[21]通過改良指尖定位法，共納入88例患者，分為改良組和傳統(tǒng)組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)改良組的疼痛評分低于傳統(tǒng)組，且并發(fā)癥發(fā)生率低于傳統(tǒng)組，改良組穿刺成功率達80%，高于傳統(tǒng)組的56%。在臨床上可對護理實習生培訓該方法，有利于幫助學生掌握基本動脈采血操作技術(shù)和基本的定位方法，提高學生動脈采血成功率。該方法適合病情穩(wěn)定且比較配合的患兒。

3.2 示指定位法

該定位方法是通過患兒的示指反向延長線與第二腕橫線的交叉點為穿刺點。與傳統(tǒng)觸摸法相比，采用該類方法采血的患兒一次性成功率約95%,高于傳統(tǒng)觸摸法的78%。此外，通過該類方法還大大縮短采血的時間，在臨床上值得推廣[22]。鄧云珍[23]也通過示指解剖定位法進行橈動脈穿刺，結(jié)果發(fā)現(xiàn)此類方法可以實現(xiàn)定位準確，穿刺易成功，對患兒的影響較小，該定位方法需要一定的解剖知識，故不推薦學生或低年資護士采用此種方法。

3.3 四分之一定位法加觸摸法

席秀琴等[24]通過采用四分之一定位法加觸摸法來減輕動脈采血的疼痛感，該方法通過在前臂掌側(cè)將橫紋平行線平分為四段，在橈動脈搏動點最強點做一條與橫紋線垂直的線，與外四分之一交叉點定位為穿刺點。該研究共納入240例患兒，研究發(fā)現(xiàn)采用該定位方法患兒的疼痛程度低于對照組，穿刺成功率高，采血時長縮短，這和游麗霞等[25]的結(jié)論是一致的。該方法適合于穿刺難度高且不配合的患兒，年資高且臨床經(jīng)驗豐富的醫(yī)護人員適合使用此種定位方法。

4 采血過程干預措施

4.1 非營養(yǎng)性吸吮法

采血過程中采取一定的干預方法對減輕新生兒疼痛也具有一定的效果，臨床上有通過觸摸法、吸吮等非藥物干預措施來分散新生兒注意力[26-27]，從而減輕操作時的疼痛。徐莉[28]通過采用非營養(yǎng)性吸吮的方法轉(zhuǎn)移患兒注意力，在對新生兒進行橈動脈采血過程中進行疼痛評分，與傳統(tǒng)動脈采血比較，患兒的疼痛評分低于未采用非營養(yǎng)性吸吮的患兒，且一次性穿刺成功率高，穿刺時間也較之前有所縮短。魏振英等[29]研究者通過喂養(yǎng)25%葡萄糖聯(lián)合非營養(yǎng)性吸吮來減輕患兒在動脈采血時的疼痛，結(jié)果顯示比單純喂養(yǎng)葡萄糖溶液更佳，該方法對降低足月新生兒的操作痛是有效的，但沒有證據(jù)表明對早產(chǎn)兒有效，這可能與早產(chǎn)兒的神經(jīng)傳導系統(tǒng)還未完全成熟，疼痛閾值較高有關(guān)。

4.2 撫觸法

臨床上也通過觸摸患兒來減輕患兒的操作痛，研究表明[30]，通過觸摸患兒的耳部能夠減輕新生兒的疼痛感，在動脈采血過程中通過增加與新生兒的接觸，與未采取撫觸的患兒進行對比發(fā)現(xiàn)，進行耳部撫觸的一組患兒在動脈采血的過程中的疼痛得分較無撫觸的一組患兒低，采血時間縮短，在臨床上運用效果良好。Hatfield等[31]在行為和環(huán)境干預對新生兒疼痛的影響系統(tǒng)評價中共納入14項隨機對照研究，發(fā)現(xiàn)通過與新生兒的接觸、擁抱、撫觸可有效降低新生兒疼痛反應。Sen等[32]通過比較袋鼠式護理與喂養(yǎng)葡萄糖溶液對新生兒操作痛的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)袋鼠式護理對減輕疼痛是十分有效的，同時還建議在操作前10~15 min進行，能夠減輕患兒的緊張感和恐懼感，在臨床上也應該提倡定時進行撫觸[33-35]。

5 動脈采血部位

5.1 橈動脈

不同采血部位的疼痛感是有差異性的，穿刺成功率也有所不同，在一項全國新生兒動脈采血的調(diào)查研究中[36]，結(jié)果顯示臨床上大部分采血部位橈動脈首選率約98%，肱動脈為47%，股動脈由于產(chǎn)生的并發(fā)癥多，出血風險大，因此臨床上不推薦在股動脈處采血。在《兒童動脈血氣分析臨床操作實踐標準》[37]中，推薦首選采血部位為橈動脈，該部位較易暴露，搏動明顯，單人即可完成操作，成功率相對較高[38]，對患兒的影響較小。曲斌等[39]通過對全國17家三級甲等醫(yī)院的兒科進行的一項動脈血氣實踐操作調(diào)查，約有75%的護士首選橈動脈為穿刺部位。但不能進行多次反復進行穿刺，易產(chǎn)生皮下血腫、損傷橈神經(jīng)等并發(fā)癥。多次采血會加重患兒疼痛感，針對需要多次行血氣分析的患兒，可在其他動脈處循環(huán)進行。對于周圍循環(huán)衰竭的患兒該部位不作為首選。

5.2 肱動脈

在肱動脈處采血在臨床上也比較常見，位于肘窩上方偏內(nèi)側(cè)搏動最強，操作簡便，低年資護士選擇該部位進行動脈采血成功率較高。張開友等[40]通過對比肱動脈、股動脈、橈動脈三個采血部位的疼痛評分、穿刺成功率和操作時長。與其他兩組比較，肱動脈穿刺成功率更高，出現(xiàn)皮下淤青和血腫的例數(shù)更少，但在患兒哭泣次數(shù)上，肱動脈并無優(yōu)勢。這可能因為選取的樣本量來自同一家醫(yī)院有關(guān)，應該擴大樣本選取范圍和樣本量來進行更進一步的研究。在患兒存在低血容量休克的情況下可考慮該部位，該情況下血管條件較橈動脈好，易穿刺成功。

5.3 足背動脈和足底內(nèi)側(cè)動脈

近年來，臨床工作人員嘗試在患兒足背和足底內(nèi)側(cè)動脈進行動脈采血，汪昌玉等[41]通過肱動脈與足底內(nèi)側(cè)動脈的對比發(fā)現(xiàn)，相對于肱動脈，足底內(nèi)側(cè)動脈的一次穿刺成功率更高，由于足底內(nèi)側(cè)動脈位置更加表淺，周圍神經(jīng)較少，故在臨床上值得推廣運用。足背動脈位置也相對比較表淺，易固定，采血器不易脫落。在一項足背動脈采血的可行性分析中[42]，通過與橈動脈的對比發(fā)現(xiàn)，足背動脈采血的皮下血腫發(fā)生率低于橈動脈，患兒疼痛感較橈動脈低。這與另一項隨機對照研究結(jié)果相一致[43]，患兒哭鬧時長和次數(shù)均低于橈動脈組。在臨床上，可以考慮推薦使用足背動脈和足底內(nèi)側(cè)動脈進行動脈采血以降低患兒疼痛感，增加患兒舒適度。

6 討論

新生兒動脈血管較細，且不易固定，在陌生的環(huán)境下易產(chǎn)生緊張心理，難以配合治療。針對各種對患兒產(chǎn)生疼痛的操作[44]，臨床工作人員通過采取各種措施，針對動脈采血這一操作，從選擇疼痛評估工具，選擇采血工具、采血定位方法、采血過程干預措施以及采血部位的選擇，根據(jù)患兒不同情況選擇個體化方案，以減輕患兒痛苦為出發(fā)點，以增進患兒舒適感為目標。但不同采血部位對患兒的疼痛感的影響還沒有明確結(jié)論，因為疼痛受眾多因素的影響，在今后的臨床研究中，需進一步探討動脈采血部位對患兒的疼痛程度的影響，為患兒提供更高質(zhì)量的醫(yī)療服務。