ERAS理念下應用TAPB聯合RSB在LC手術中的效果

張 敏，張富杰，譚會領，崔同陽，武振東，呂吟嘯

(河北中石油中心醫院麻醉科，河北 廊坊 065000)

腹腔鏡技術發展使膽囊切除手術成為治療膽囊相關疾病主要手段之一[1]。腹腔鏡手術對患者機體造成的創傷輕微，瘢痕較小，術后恢復迅速，但同時手術也是一把雙刃劍，在手術過程中患者會因手術創傷導致炎癥反應、術中牽拉腹膜、刺激膈神經、術中二氧化碳使用和導管等因素導致患者術后疼痛，嚴重影響患者術后的生活質量和恢復效果[2-3]。因此，腹腔鏡手術后疼痛管理一直是臨床研究熱點，研究顯示，腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic cholecystectomy,LC)患者術后鎮痛常用的方式包括神經阻滯鎮痛、全憑靜脈鎮痛(patient controlled intravenous analgesia,PCIA)、硬膜外鎮痛和局部浸潤鎮痛等，除神經阻滯麻醉方法之外，其余方式往往需要使用大劑量的阿片類藥物，均有有一定的不良反應[4]。對術后疼痛干預的重點之一便是治療干預模式的選取，其中加速康復外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)通過綜合各個臨床技術并使之互相協調，同時制訂個性化的臨床干預措施，已廣泛應用于外科手術的各個環節之中[5]。而ERAS理念在術后腹橫肌平面阻滯(transversus abdominis plane block,TAPB)、TAPB聯合腹直肌鞘阻滯(rectus sheath block,RSB)、PCIA鎮痛中的相關研究較少，本研究分析應用ERAS下不同模式神經阻滯后康復質量及安全性差異，報告如下。

1 資 料 與 方 法

1.1一般資料 選取2021年1月—2022年1月于我院行LC手術患者85例，納入標準：①在我院行擇期LC治療；②膽囊良性病變；③年齡18～70歲；④符合美國麻醉醫師協會分級中的Ⅰ～Ⅱ級；⑤患者及家屬知情同意。排除標準：①中轉開腹患者；②合并有惡性腫瘤、內分泌疾病、心血管疾病等其他嚴重疾病；③有認知障礙等影響溝通者；④近1個月內有鎮痛、抗炎藥物服用史。根據術后最終選取的神經阻滯模式，將患者分為T組(22例)、TR組(20例)、P組(21例)和N組(22例)，4組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

本次研究獲得醫院倫理委員會批準通過。所有患者及其家屬均知情同意且簽署知情同意書。

表1 4組一般資料比較Table 1 Comparison of general data in four groups (例數，%)

1.2麻醉方法 術前訪視囑患者禁食、禁飲。入室后，監測心電血壓血氧，麻醉誘導：靜脈注射順式阿曲庫胺0.2 mg/kg，咪達唑侖0.05 mg/kg，依托咪酯0.2 mg/kg，舒芬太尼0.4 μg/kg；插管后機械通氣設置：潮氣量定為8～10 mL/kg，呼吸頻率定為10～12次/min。 麻醉維持：靜脈麻醉瑞芬太尼0.1～0.3 μg·kg-1·min-1，丙泊酚3～6 mg·kg-1·min-1持續泵注，手術結束即刻，停止泵注。

術后，T組采用TAPB：給予0.25%羅哌卡因+0.5 μg/kg右美托咪定共30 mL，TAPB阻滯成功標準為麻醉藥物在腹內斜肌和腹橫肌間擴散為梭形無回聲區域，表示TAPB阻滯成功。TR組采用TAPB聯合RSB：給予0.25%羅哌卡因+0.5 μg/kg 右美托咪定共30 mL，TAPB和RSB分別20 mL、10 mL，RSB阻滯成功標準為麻醉藥物在腹直肌和腹直肌鞘后壁擴散為梭形無回聲區域。P組采用靜脈自控鎮痛：舒芬太尼1 μg/kg+右美托咪定 1 μg/kg+托烷司瓊注射液10 mg。N組不采用鎮痛干預。

術后疼痛補救措施：若視覺模擬評分法(visual analogue scale,VAS)評分>4分，則予以氟比洛芬酯50 mg鎮痛，每24 h氟比洛芬酯用量不超過100 mg。

1.3ERAS理念 圍術期患者均存在ERAS理念下進行干預，①術前健康教育；②禁食6 h，禁水2 h；③留置導尿管于術后24 h拔除，腹腔引流管于術后2 d內拔除；④改良靜脈全身麻醉；⑤術中保溫毯保溫或電吹風維持體溫，液體治療量總液體量以35 mL/kg計算；⑥疼痛管理；⑦術后清醒采用半臥位在床上活動，逐步到下地活動；⑧麻醉清醒6 h后少量飲水，術后第1天清淡流質飲食、逐步過渡到普食。

1.4檢查方法 于手術結束時和術后24 h抽取患者空腹靜脈血5 mL，靜置30 min后，離心條件：2 000 r/min離心30 min，采用酶聯免疫吸附試驗(enzyme-linked immuno sorbent assay，ELISA)試劑盒(天津華信康達科技有限公司)檢測C反應蛋白(C reactive protein,CRP)、白細胞介素6(interleukin-6,IL-6)、皮質醇(cortisol,Cor)和腎上腺素(epinephrine,E)水平。同時采用美國BioZ.com無創血流動力學監測儀監測手術結束時和術后24 h每搏輸出量(stroke volume,SV)和心率(heart rate,HR)。計算心排血量(cardiac output,CO)=SV×HR。

1.5統計學方法 應用SPSS 22.0統計軟件分析數據。計量資料比較采用單因素方差分析、SNK-q檢驗、配對t檢驗或重復測量方差分析；計數資料比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.14組手術及術后指標比較 T組、TR組、P組和N組手術時間、術中出血量和術后住院時間比較差異無統計學意義(P>0.05)；T組、TR組、P組術后首次排氣時間、術后下床活動時間明顯低于N組，差異有統計學意義(P<0.05)；TR組術后首次排氣時間、術后下床活動時間明顯低于T組，差異有統計學意義(P<0.05)，TR組與P組比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 4組手術及術后指標比較Table 2 Comparison of surgical and postoperative indicators in four groups

2.24組不同時間點VAS疼痛評分、Ramsay鎮靜評分比較 4組Ramsay鎮靜評分在組間、時點間、組間和時點間交互作用方面比較差異無統計學意義(P>0.05)；4組VAS疼痛評分在組間、時點間、組間·時點間交互作用方面差異有統計學意義，隨著時間的延長，4組VAS疼痛評分均呈下降趨勢(P<0.05)。見表3。

表3 4組不同時間點Ramsay鎮靜評分和VAS疼痛評分比較Table 3 Comparison of Ramsay sedation score and VAS pain score at different time points in four groups

2.34組炎癥應激狀態指標比較 術后24 h，4組CRP、IL-6、Cor和E均明顯優于術畢，差異有統計學意義(P<0.05)。術后24 h，T組、TR組、P組CRP、IL-6、Cor和E低于N組，TR組術后24 h時CRP、IL-6、Cor和E低于T組，差異無統計學意義(P<0.05)，TR組與P組比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 4組手術及術后指標比較Table 4 Comparison of surgical and postoperative indicators in four groups

2.44組血流動力學指標比較 術后24 h，4組CO和SV均優于術畢，差異有統計學意義(P<0.05)。術后24 h，T組、TR組、P組CO高于N組，SV低于N組；TR組CO高于T組，SV低于T組，差異有統計學意義(P<0.05)，TR組與P組比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表5。

2.54組認知功能情況比較 4組簡易精神狀態評價量表(mini-mental state examination,MMSE)評分組間、組間·時點間交互作用比較差異無統計學意義(P>0.05)，時點間比較差異有統計學意義，MMSE評分隨術后時間推移而升高(P<0.05)。見表6。

表5 4組CO、SV比較Table 5 Comparison of CO and SV in four groups

表6 4組認知功能情況比較Table 6 Comparison of cognitive function in four groups 分)

2.64組不良反應比較 T組發生惡心嘔吐2例、頭暈1例，不良反應發生率為13.64%，TR組發生惡心嘔吐1例，嗜睡1例，不良反應發生率為10.00%，P組發生惡心嘔吐2例，不良反應發生率為9.52%，N組發生惡心嘔吐1例，不良反應發生率為4.55%，4組比較差異無統計學意義(χ2=1.080，P=0.782)。

3 討 論

世界衛生組織將疼痛的主觀感受列為第五大生命體征[6]。LC術后疼痛影響因素較多，其中手術創傷是導致疼痛的直接原因[7]；鄒春等[8]研究顯示術中使用二氧化碳也與患者疼痛有關。Suner等[9]指出，腹腔鏡手術中近3/4患者會表現為急性疼痛，其中80%左右患者疼痛程度為中度到重度，雖然腹腔鏡手術患者術后疼痛程度遠低于開放性手術[10]，但疼痛管理依然是現今的熱門研究內容之一。 術后疼痛管理已經成為圍術期麻醉管理主要組成部分。神經阻滯鎮痛在減輕疼痛的同時避免了其他鎮痛方式引起血流動力學波動及運動阻滯，逐漸被醫生和患者接受。本研究觀察了ERAS理念下不同模式神經阻滯的效果，顯示T組、TR組、P組術后首次排氣時間、術后下床活動時間明顯低于N組，且TR組術后首次排氣時間、術后下床活動時間明顯低于T組，提示了應用術后鎮痛特別是TAPB聯合RSB鎮痛可有效維持身體狀態，促進腸蠕動，有利于機體術后康復。

傳統的術后疼痛管理主要以阿片類藥物為主，研究顯示阿片類藥物可以導致患者發生嘔吐、疲勞、惡心以及抑制腸胃蠕動等不良反應，嚴重情況下甚至出現器官功能衰竭，不利于術后康復[11]。ERAS屬于外科新興管理模式，一方面可從患者自身角度，包括情志和身體多面減輕應激刺激，減輕由手術和麻醉形成應激反應程度，另一方面ERSA可以減少患者的住院費用，改善患者預后[12]。研究顯示，T組、TR組、P組和N組不同時間點Ramsay鎮靜評分比較后顯示，各組間差異無統計學意義，采用鎮痛的組術后1 h、6 h、12 h和24 h時VAS疼痛評分明顯低于不采用鎮痛組，且TR組的VAS疼痛評分明顯低于T組，說明ERAS理念下TAPB聯合RSB鎮痛在保持鎮靜效果的同時，也降低了患者術后疼痛，可能與局麻藥物只作用于外周神經，阻斷傷害性刺激傳導至中樞，避免痛覺的發生有關[13]。

TAPB阻滯將碼子藥物在腹橫肌平面內注入，直接阻斷腹部感覺傳導，但TAPB作用范圍有限，在LC術后鎮痛效果一般[14]。而RSB將腹直肌與腹直肌鞘后這一區域神經直接進行阻滯，故臨床上常常將TAPB和RSB聯合使用于腹腔鏡膽囊切除術中[15-16]。采用鎮痛的組的CRP、IL-6、Cor、E及SV明顯低于不采用鎮痛組，CO明顯高于不采用鎮痛組，且TR組的CRP、IL-6、Cor、E及SV明顯低于T組，CO明顯高于T組，說明ERAS理念下TAPB聯合RSB鎮痛可改善患者圍術期炎性應激狀態，并穩定血流動力學，可能與TAPB聯合RSB直接作用于疼痛的主要傳入神經-腹壁神經，腹壁神經被阻滯后，相應的感覺及交感神經的興奮性顯著降低，與之相關的炎性因子的釋放減少且對循環抑制輕有關[17]。4組MMSE評分隨術后時間增加明顯升高，說明，上述鎮痛方法均對認知功能影響較小。本研究比較不良反應顯示4組之間差異無統計學意義，說明TAPB聯合RSB鎮痛的安全性好，可能與減少阿片類藥物使用有關。

綜上所述，在ERAS理念下，在LC手術中應用TAPB聯合RSB可有效減輕患者術后疼痛、炎癥應激反應，安全性好。