基于社區院前急救模式的研究與實踐路徑進展＊

尤銀剛，李虹靜

（1.蘭州市第二人民醫院急診科，甘肅 蘭州 730046；2.隴東學院，甘肅 慶陽 745000）

院前急救是指危重、急癥患者在入院前的醫療救護，是維持患者體溫、脈搏、呼吸、血壓，減輕患者傷痛、穩定病情、防止再損傷、降低患者傷殘率、快速轉移得到醫治的手段[1]。“急”“救”則是屬于院前急救的特點[2]。根據相關醫學數據統計，如果在患者心臟停止內的時間進行搶救，成功率為50%，而心臟停止后8 min再進行搶救，成功率則低至10%，超過10 min后再搶救成功率僅為1%。時間是院前急救的關鍵所在，而在各種創傷、急癥出現時，第一時間到達現場的極少數是醫務人員[3-4]。因此，對于第一目擊者的院前急救培訓在國內外均十分重視。本研究通過調查相關研究資料，分析急救模式及其實踐路徑，為我國院前急救培訓提供幫助。

1 國內外急救醫學的發展現狀

中國急救診所是在20世紀80年代建立。超過一半以上的地級市以及34個省、市、自治區均建立有急救體系[5-6]。由于各地的發展因素不同，其所建立的急救模式也各不一樣，因為急救體系多元化發展，大部分地區的自身急救體系難以發展，對于現場詢問患者信息標準也不一致[7]。在我國急救調度的原則是根據接到一個電話指派一輛車，但是在實施過程中發現，調度人員進行就近派車的過程中會出現病情較輕者在呼救之后并不接受治療以及同時有幾個急救電話打進的情況，無法判斷急救分配是否合理，從而導致錯過患者最佳急救時間[8]。因此，我國較多地區急救工作處于發展不平衡、急救支援短缺、無完整的培訓體系、無相關評價標準的狀態，對整個應急醫療系統發展有負面影響。

國外急救模式分為英美式和法德式2種。前者注重“緊急”，救援采取快速急救工具，通常是“拉著就走”，爭取第一時間內將患者送往醫院[9]。在英國根據分級管理制度在國內各地建立有53所急救站，救護車在接到急救電話3 min內出發，7 min必須趕到事故現場。根據患者受傷嚴重程度分為紅、黃、綠3級，根據病情嚴重程度進行車輛派遣，而在急救過程中遵循以產婦和意外傷害患者優先的原則[10]。美國則建立有急救優先排序系統，可根據患者病情進行預案判斷，以此來提供最有效的救援條件。法國和德國的模式則是注重救援，重點以患者局部治療和穩定患者傷勢為主，其救援車被視為 “移動的ICU”，均有相應的急救調度系統[11]。

2 院前急救的發展現狀

1966年，美國心臟協會就提倡普及心肺復蘇初步救生術，且許多國家也建立了較為完善的急救培訓體系，對急救培訓有相關法律約束[12]。據相關數據統計，波蘭高達73%居民受過院前急救培訓，澳大利亞也有50%左右。美國對公眾院前急救培訓問題上有明確的規定，警察、司機、消防隊員、大中學校師生都必須接受心肺復蘇和現場搶救、自救的培訓，且超過75%的公眾需要學會院前急救[13]。英國則是倡導所有的民眾需要掌握急救技能，對于從事搶救工作人員需要經過相關的專業技能培訓，其建立的急救培訓機構——醫療保健研究發展所也是英國最大的急救培訓授權機構，可對專業人員以及普通群眾進行授權[14-15]。在瑞典更是有統一的急救培訓教材以及應急計劃手冊，相關人員需要經過專業培訓才可從事救援工作。

我國人口基數大，院前急救起步晚，普及范圍低，從21世紀初到現在為止，才有極少數的院前急救教育培訓活動出現。在汪美紅[16]的研究中，對當地高教園區、鄉鎮居民進行隨機調查，近50%人群不清楚在搶救溺水者時需要將溺水者口鼻腔的污水、雜物等清除，以保證患者可通常呼吸；60%左右人群不知道對于觸電者急救需要使用絕緣體將患者與電源分開，然后將患者轉移到通風處，并視患者情況決定是否需要人工呼吸或心外按壓。在穆賢等[17]的研究中對當地2 460名居民進行調查，以11項封閉式問題衡量居民的基本急救知識，所得結果統計中發現答錯率高達80%。

院前急救中常用的搶救技術為心肺復蘇，但在我國對于心肺復蘇的掌握率相對較低。在付莉霞[18]的研究中發現，深圳市龍崗區居民對于心肺復蘇基本知識（判斷意識、呼吸方法、急救電話、人工呼吸、胸外按壓、心肺復蘇）了解程度很低，只有5.4%左右的居民知曉。隨著醫學技術和儀器的不斷發展，自動體外除顫儀也逐漸被應用于急救中。此儀器是專門為非專業人員使用，在面對緊急情況下心臟的搶救，很多國家已被廣泛使用。到目前為止，美國、加拿大已有將近4萬志愿者學會使用自動體外除顫儀[19-20]。而我國在2006年為迎接奧運會才在首都國際機場安裝了20臺自動體外除顫儀。

從以上數據來看，我國社區急救模式現狀不容樂觀，其教育及培訓活動少，相關知識以及急救技能掌握情況不理想，基本知識、心肺復蘇、自動體外除顫儀的使用且技能掌握率低、普及度不高，是目前急救模式的現狀。

3 疫情背景下基于社區院前急救發展現狀及趨勢

在此次新冠疫情背景下，我國不同的院前急救模式經歷了實戰的檢驗，從中看出了許多不足與短板。首先，應急保障力不夠，在疫情發生后出現救護車、數量少、救護車內醫療設備差、醫療工作人員少等問題，導致出現了超負荷運轉的現象，面對此類突發的大型公共衛生事件明顯力不從心。其次，地區之間協同作戰力不強，各個地區的院前急救相關設施配置基本只能滿足本地區的日常醫療急救，對于小型公共衛生事件救援可應對，但突發的大事件就明顯不夠。在全國支援湖北武漢等地區時，出現了跨區域調動準備不足的現象，而人員、設備的調配難度更大。最后，應急物資儲備缺乏。在疫情中發現口罩、防護服成為了稀缺物品，體現出各地院前急救所儲備的醫療器械、藥品、防護用品等戰略儲備嚴重匱乏，導致醫務人員在疫情中無法“自保”，也提示我們應該增強“寧可備而不用，不可用時無備”的意識。導致出現這些狀況的原因：（1）大多數人對于院前急救認識不足，相關知識儲備少，不能做到準確定位、公益性不足，無法與110、119等提供公共服務職能的機構得到同等的對待。急救現場的第一目擊者對于院前急救質量有較大影響，如果目擊者缺乏對急救知識、技巧的認知，不能在第一時間給予患者最有效、最準確的救治，待救護車、醫務人員趕到現場時，患者已經錯過了最佳的救治時機。（2）缺乏相應的規矩、沒有統一的秩序、相關管理人員缺乏。近年來，雖然甘肅省院前急救的成功率明顯提升，但從整體救治數據統計上可以看出仍存在急救車空駕、無車可派等問題，急救資源浪費與不足的矛盾較為嚴重，創傷、卒中、胸痛等專科化中心建設滯后，還沒有形成社會大急救理念，沒有建立立體救治網絡，區域協同救治處于低水平狀態，與先進的地區、國家對比，還存在較大的差距。（3）院前急救的運行得不到有效保障，儲備資金不夠，設備、車輛、人員缺少，更是沒有儲備戰略性物資。穩定的財政支持是保障院前急救事業發展的重要基礎，財政支持力度不足，缺乏各種搶救設備、器械，不能將專業的院前急救人才吸引過來，將會直接影響院前急救質量，降低急救效率。

4 社區院前急救實現路徑探討

（1）完善相關政策。需要相關的政府部門建立起有關院前急救的法律條例，可保護實施院前急救者的權力以及義務。在德國的急救法律中規定，公民有院前急救的義務，需要參與救護工作。因此，要提高院前急救成功率，也需要完善相關法律來輔助，借鑒國外經驗再根據國情建立適用于我國的法律制度，使院前急救變得有“規矩”。建立健全院前急救體系，屬于教育普及院前急救的必要前提。需要建立院前急救培訓機構，培養專業的培訓人員，整理好培訓內容等。在許多發達國家中，院前急救是屬于學校教育中的一部分，日本教育部門針對不同的年級建立了不同急救課程，從小學到中學整個教育階段都配有相應的院前急救知識教育，我國應大力探索學校急救教育，加強培訓力度。以往文獻中也發現，學校是普及院前急救知識的重要途徑。除學校途徑外，可利用社區衛生服務向所在社區居民進行系統性、針對性的教育培訓活動，可為院前急救知識宣傳與實踐帶來積極影響。

（2）加強急救資源配置。政府應加強對社區急救資源的資金支持，增加救護車數量，提高配備質量，通過購買服務、吸引人才等多種途徑，壯大急救中心急救人員隊伍，引入國內外先進的培訓體系課程，組織急救人員學習，增強急救能力。建立信息化建設平臺，實施分層救治模式，在長途護送、轉運、急救等方面合理配置急救資源，提高醫療效果與服務能力。

（3）提升區域協同急救能力。加強對創傷、卒中、胸痛等專科救治平臺的建設，建立急救流程以及質量評價體系。應用信息化技術加強院外急救、院內臨床的信息交互和有效銜接，實現急危重癥患者區域協同救治。

（4）加強公眾應急能力建設。社區應爭取多渠道的急救資金支持，加大對自動體外除顫器等急救設備的投放力度，為不同人群展開急救知識培訓，擴大急救知識、急救技能普及程度，增強公眾應急能力，縮短我國與國外急救水平的差距。通過急救中心專業平臺、社會急救平臺等，發揮急救現場第一目擊者的急救作用，并有效結合專業急救，從而提高急救成功率，推動我國急救事業的發展與進步。

綜上所述，社區院前急救是公共衛生事業的重要組成部分，也是提高意外事故患者生存率的關鍵所在。院前急救在救治日常急、危、重癥患者，保障公民生命安全、身體健康、應對突發衛生事件、維護和諧社會等多方面發揮著重要作用。在經濟社會飛速發展的同時，事故災害、自然災害、重大傳染性疾病等公共衛生事件也頻頻發生，而且由于老齡化、城鎮化的發展，增加了社會對院前急救服務的需求。但在我國院前急救普及范圍和應用率較低，院前急救模式不完善，院前急救嚴重滯后于公眾及社會經濟發展的需求。要提高院前急救普及率，建立完善的院前急救模式需要以完整的法律體系為基礎，建立急救培訓體系，利用社區衛生服務系統、學校知識宣傳等使院前急救深入到基層。相信通過我國政府的大力支持、信息化平臺的建設等，社區院前急救水平與質量將會取得巨大進步。