應力性骨折的研究進展

王騰飛，樊成虎，崔利亞，王世杰，王守國，王小強

（1.甘肅中醫藥大學，甘肅 蘭州 730000；2.甘肅省中醫院，甘肅 蘭州 730050；3.嘉峪關市第一人民醫院，甘肅 嘉峪關 735100）

應力性骨折是一種常見的慢性、隱匿性的損傷，又稱為疲勞性骨折，是指應力持續作用于某一部位，導致該部位受力不均而出現骨折[1]。常見于人體的脛骨、跟骨、跖骨以及腓骨等部位。人們往往會忽視應力性骨折，一方面是由于發病比較隱蔽，病程比較緩慢，沒有明顯的外傷史；另一方面癥狀不明顯，剛開始患者出現間斷性、輕度的疼痛，休息后可緩解，如果未得到有效的治療則容易轉變為持續性疼痛，所以在臨床中往往容易漏診、誤診[2-3]。目前，應力性骨折的發病機制以及治療方案未形成系統，但隨著研究的深入和臨床的不斷實踐總結，對于該病有了更深的認識。

1 發病機制

1.1 應力學說

當物體因外力而發生變形時產生的大小相等但方向相反的反作用力用于抵抗外力被稱為應力。物體承受應力值的大小取決于材料的彈性強度[4]。根據Wolf定律，骨在受到外力的作用下會出現骨的形態和骨內部結構的變化，進一步導致骨內部的應力發生改變。當這種外力在骨承受的范圍內時，骨內部的應變力會相應地發生變化，隨著外力增加應力也會相應增加。當外力增加的負荷超出了骨的承受力，骨內部的應力不足以抵抗外力，逐漸地出現顯微骨折，最終導致骨折。應力性骨折的發病部位正是應力反復作用的部位，這就說明應力性骨折的病理學基礎是反復、持續的應力集中所導致的骨破壞[5]。

1.2 微損傷積聚學說

Ostlie和Simous[6]在2001年提出骨微損傷積聚學說，進一步闡述了其發病機制：骨在剛開始的時候持續、反復地受到比較小的應力，骨小梁的結構會發生緩慢變化，當這些應力不斷地持續、增強到一定程度的時候，既超過了機體自身恢復能力的時候會導致應力部位出現骨折。最新的研究表明，對于骨微損傷要辯證地看待：一方面Mesquita和Gomes[7]，Fyhrie和Schaffler[8]研究發現骨微損傷能夠分散應力用來抵抗脆性骨折的發生；另一方面骨微損傷持續增加，超過了機體自身的修復能力，將會在原有損傷的基礎上出現疊加，最終將會導致骨折。

1.3 肌肉牽扯學說

骨骼肌的收縮牽拉也會造成應力性骨折。應力性骨折大多數是由于慢性勞損造成，常見于長時間的小負荷鍛煉或者超負荷的運動。趙琳和黃濤[9]研究發現長期的慢性訓練和超負荷訓練超過了個人承受范圍，骨骼過度的持續勞損最終都會導致骨折。從另一方面來說，人體骨骼隨著機體的生長發育逐漸地適應了肌肉的牽拉力，但如果肌肉的牽拉超出了骨骼的承受度，則會導致該應力部位出現骨折[10]。

1.4 斷裂力學

斷裂力學最早見于工程學中，但近年來，在骨折中的研究和應用越來越受到各位學者的喜愛。國內安兵兵等[11]對人體的脛骨開始斷裂力學的研究，并表明斷裂力學對于骨的破壞有很大的意義。斷裂力學在骨研究中的應用可以用來指導人體的鍛煉和運動行為，估算骨的疲勞壽命，對于預防和減少應力性骨折的發生起著獨一無二的作用。

2 發病規律及危險因素

2.1 發病規律

發病部位一般多見于脛骨、跟骨、跖骨以及腓骨等承重部位，近年來國內外的報道顯示：股骨頸部位發生應力性骨折在應力性骨折中所占的比例達1%～7.2%[12]。發病人群見于軍人、舞蹈演員、運動員以及長途旅行者等，其中高發人群是軍人。受傷原因大多為慢性勞損。發病具有隱匿性、確診周期長、癥狀不典型等特征。發病性別以女性較多，有研究認為[13]是與女性骨中所含的礦物質較低及女性的生理周期有關。

2.2 危險因素

①長期運動。應力性骨折高發人群中多為軍人，最新的報道顯示[14]我國新兵應力性骨折的發病率為12.4%～32.0%。由此可見，長期的運動是應力性骨折的首要危險因素；②年齡因素。青少年和老年人是該病的高發人群。老年人多是由于骨質疏松、腫瘤以及基礎疾病等原因導致；青少年多見于一些職業運動員；③性別因素。在關于恥骨下肢應力性骨折的研究中發現，女性的發病率明顯高于男性[15]；④骨密度。骨密度與應力性骨折的發病率有很大的關聯。吳家昌等[16]通過對比應力性骨折患者和正常人群的骨密度發現：應力性骨折患者的骨密度明顯降低；⑤解剖學因素。對于解剖學因素導致應力性骨折相關病例已有研究報道。雷舟杰等[17]通過分析恥骨下支應力性骨折與解剖學的關系中發現：恥骨下支夾角越大、下支最細處寬度越小，發生應力性骨折的概率越大；⑥其他因素。遺傳、激素水平、體型、心理因素以及鈣元素的吸收等都是該病發生的誘因。

3 治療現狀

3.1 限制活動并早期固定

臨床上對于這類骨折沒有明確的制動時間，根據患者的年齡、受傷部位、骨折情況以及職業等因素，具體情況具體對待。同時一旦確診則需要早期固定限制活動。

3.2 手術治療

根據骨折的部位及其他因素選擇適合患者的手術方式，常見的手術治療包括外固定、內固定、植骨、融合術及鉆孔等。內固定方法常見的如螺釘、鋼板、張力性扎絲、髓內釘、克氏針等。

3.3 藥物治療

應力性骨折的患者根據癥狀給予相應的治療；腫脹明顯的給予七葉皂苷鈉或者血塞通等達到活血化瘀效果，同時給予冷敷療法，但要注意的是對于不明原因的疼痛者不應立即給予止痛藥，待疼痛原因確定后對癥給予。中醫對于此病有獨特的見解，中醫認為此病是由于慢性勞損損傷了人體的氣血，導致氣血不暢，出現肢體腫脹疼痛；“腎主骨生髓”“肝主筋”，老年人多為肝腎虧虛，治療應“滋補肝腎、活血化瘀、消腫止痛”。陳振南等[18]研究的中藥熏洗方早期可以減輕患者的疼痛，遠期可以促進骨折的愈合，并且療效明顯。

3.4 沖擊波治療

沖擊波治療具有很大的優勢，如治愈率高、風險低、簡單、可以有效地緩解疼痛等；作用的機制是利用沖擊波穿透性直達深部組織，達到刺激血管生長因子的釋放，使毛細血管得到新生，從而達到修復和再生的目的[19]。程俊華等[20]研究表明沖擊波對于應力性骨折在骨折的愈合和緩解患者的疼痛方面具有明顯的優勢，除此之外還可以預防關節僵硬和肌力下降等。

3.5 超聲波療法

超聲波在理論上可以代替外力為骨折的治療提供一個手段。有研究顯示低強度超聲波可以有效地促進骨折部位的礦化過程[21]。曾貴剛等[22]通過在觀察兔應力性骨折的動物實驗中發現：低頻電刺激結合低強度超聲波可以有效地預防兔實驗性脛骨應力性骨折。

3.6 脈沖電磁場療法

該治療方法因其無創、快速、有效等優勢在臨床中得到了應用[23]，可以有效地促進血液循環以及血液的新陳代謝，加快局部腫脹的減輕，同時也能夠有效地緩解疼痛。

3.7 生物療法

目前，常見的包括骨髓間充質干細胞技術、富血小板血漿技術、重組人甲狀旁腺激素技術[24]。該治療技術是目前很熱門的研究，對于治療難以愈合的骨折方面具有很大的前景，但是目前缺少足夠的論證研究，尤其在應力性骨折的有效性方面未得到有效的論證。希望在今后的研究中能夠取得成果。

3.8 其他療法

中藥熏洗、自體骨髓移植等。

4 結語

對于應力性骨折的發生要做到早期預防，加強自身素質鍛煉，注意營養搭配，適當的補充鈣劑和維生素等。應力性骨折具有發病緩慢、周期長、隱匿性、預后差等特點，在臨床要做到早發現、早診斷、早治療，避免漏診、誤診，同時要善于借助現代醫療技術協助診斷。在治療方面發揮中醫藥的強大優勢，同時要堅持中西結合的理念，為應力性骨折提供一個系統高效的診療體系。