三通接頭在輔助自體造血干細胞移植護理中的應用

牛雪蓮，任 俊

（甘肅省人民醫院國際醫療部，甘肅 蘭州 730000）

自體外周造血干細胞移植因干細胞采集安全便捷、不受供者的限制、免疫功能恢復快，已經成為惡性血液病、實體瘤等疾病根治性的治療方法之一[1]。而干細胞回輸又是干細胞移植中一項重要環節，是關乎移植成敗的關鍵。傳統方法采用改裝輸髓器[2]輔助回輸時用膠布固定回輸裝置各連接處，通過靜脈導管（CVC或PICC）靜脈滴注干細胞，膠布固定各連接部位時任何環節操作不當均容易出現漏液現象。并且，因干細胞濃度過高，致使采用靜脈滴注的方式回輸時導致回輸時間過長，通常需要10～20 min才能完成回輸[3]。而干細胞在體外4℃放置5 min就會損失15%，放置30 min則可75%[4]，由此可見，干細胞活性與干細胞在解凍后體外放置的時長相關，回輸時間過長不僅導致干細胞的活性下降，而且由于體外放置時間過長，部分干細胞容易凝結形成絮狀物堵塞靜脈管路，難以通過靜脈導管（CVC或PICC），再次導致靜脈滴注時間延長。通常回輸前的干細胞會低溫凍存，受凍存液中某些成分的影響，回輸時會發生某些毒副反應，且臨床反應的發生率與回輸量和回輸速度有關[5-6]。因此，在最大程度保存干細胞活性的前提下保證回輸安全是關鍵一步。每位患者分2次回輸，每次60～70 mL。2020年7月—2021年3月我科共進行自體造血干細胞移植27例，均應用三通接頭輔助回輸，提高了回輸速度。提高回輸速度后為避免發生其他不良反應，回輸前后配合一系列規范的、預見性的護理措施，減輕或減少了回輸不良反應。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者27例，男性12例，女性15例。最大年齡56歲，最小年齡24歲，中位年齡37.5歲，其中19例通過CVC進行回輸，8例通過PICC進行回輸。均應用三通接頭輔助回輸。每位患者回輸2次，總共回輸54次，每次回輸量60～70 mL，總共回輸血量3 000～3 800 mL。

1.2 回輸方法

1.2.1 回輸前的準備

（1）用物準備：無菌三通接頭、輸液器、急救車、吸氧裝置、中心靜脈換藥包、無菌治療巾、無菌手套、20 mL注射器、檸檬（1:2 000的氯已定浸泡過的）。（2）藥品準備：甲氧氯普胺（胃復安）10 mg、鹽酸異丙嗪25 mg、5%葡萄糖+葡萄糖酸鈣2 g、5%葡萄糖+地塞米松5～10 mg、0.9氯化鈉+5%碳酸氫鈉80 mL。（3）患者準備：干細胞回輸前2～3 h囑患者少量進食、護士預沖靜脈管路（CVC或PICC），若為雙腔靜脈導管則優先使用相對通暢的支端使用。

1.2.2 回輸裝置的連接

（1）三通接頭螺旋口對側連接輸液器，側孔與20 mL注射器乳頭端相連；（2）0.9%氯化鈉預沖無菌三通接頭（使用20 mL注射器或連接0.9%氯化鈉的輸液器）；（3）預沖完畢后將三通接頭螺旋口與靜脈導管（CVC或PICC）端連接。

2 結果

在27例患者54次的回輸中，發生血紅蛋白尿32次（59.2%）、惡心21次（38.8%）、嘔吐7次（12.9%）、血壓升高1次（1.85%）、心動過速2次（3.7%）。經過及時、恰當處理，以上癥狀均有緩解，患者未發生心臟、肝、腎功能衰竭及休克等嚴重反應。無頭痛、腹痛、腹瀉、室性早搏、房室傳導阻滯發生。

3 護理

3.1 回輸前的護理

3.1.1 心理護理

研究證明：心理干預后，患者血清中IgA、IgG及白介素-2水平明顯上升，從而影響細胞免疫和體液免疫的功能[7]。移植患者首先是與外界隔離，會產生精神上的孤獨感[8]。加之移植病房環境陌生，容易緊張、焦慮。護士要在移植前通過與讓患者及家屬交談，準確評估患者移植術前心理狀態，給予重點病例及具有重點心理預激障礙的患者及時干預，化解其心理危機[9]。（1）一些患者擔心回輸過程復雜，自己配合不佳，容易產生緊張、焦慮心理，回輸前耐心向患者講述回輸過程和方法，必要時可給予既往移植病人移植時的影像資料觀看，或者讓其與既往移植成功的病人進行交流，緩解其緊張情緒；（2）部分患者擔心回輸時產生的副作用以及預后，護士應及時告知病人回輸前后的注意事項及配合方法，講述既往成功案例，增強病人信心；（3）因與外界隔離產生孤獨焦慮心理的患者，護士在進行護理操作時積極與患者溝通，同時積極安排患者與家屬溝通交流，獲得精神慰藉。

3.1.2 用藥護理

回輸前30 min給予鹽酸異丙嗪注射液25 mg肌肉注射、地塞米松5～10 mg靜脈滴注預防過敏[10]。（1）護理人員應明確回輸時間，根據回輸時間按時在回輸前30 min給予5%葡萄糖+葡萄糖酸鈣2 g靜脈滴注、5%葡萄糖+地塞米松5～10 mg靜脈滴注，鹽酸異丙嗪25 mg肌肉注射，以預防患者過敏；甲氧氯普胺（胃復安）10 mg肌肉注射，以預防患者回輸時嘔吐；另一靜脈管路給予0.9%氯化鈉+5%碳酸氫鈉80 mL靜脈滴注以堿化體液；（2）患者因前期預處理時給予大劑量放化療，通常心肺耐受力差，因此靜脈滴注藥品速度不宜過快，通常以30～40 d/分為宜，以預防因靜脈滴注速度過快誘發其他不適，加大發生不良反應的風險。

在進入海灘和海水后，等待吸管的宿命將會是“粉身碎骨”：在海浪的拍打和紫外線的聚焦下，塑料吸管有很大可能會變成小塊的塑料碎片；在海風和海浪的強大作用力下，近海的塑料碎片有很大的機會開啟一場遠洋探險，最終成為臭名昭著的大洋中心巨型垃圾島的一部分。

3.1.3 氧氣吸入及心電監護

（1）回輸前30 min給予患者低流量（1～2 L/min）氧氣吸入，增加氧儲備；（2）提前備好心電監護并監測記錄患者的基礎生命體征，便于與回輸時的生命體征做對比。

3.2 回輸過程中的護理

3.2.1 規范應用無菌三通接頭

（1）操作者戴無菌手套，先用75%酒精消毒靜脈導管（CVC或PICC）端三次，后用碘伏消毒靜脈導管（CVC或PICC）端三次；（2）打開無菌換藥包外包布，更換無菌手套后再打開無菌內包布，鋪無菌治療巾于靜脈導管（CVC或PICC）穿刺處，將已消毒好的靜脈導管接頭置于已經備好的無菌治療巾內，再次用碘伏消毒靜脈導管（CVC或PICC）端三次；（3）無菌三通接頭螺旋口連接靜脈導管（CVC或PICC）端，側孔與20 mL注射器乳頭端相連；（4）0.9%氯化鈉預沖無菌三通接頭（使用20 mL注射器或連接0.9%氯化鈉的輸液器）。預沖完成后將三通接頭螺旋口與靜脈導管（CVC或PICC）相連；（5）三通裝置連接完成后檢查各連接部位接口有無松動，打開輸液器滴速調節器檢查各接口有無滲液及漏液現象。

3.2.2 回輸時的護理

（1）干細胞解凍后由助手迅速將備有0.9%氯化鈉的輸液器上端針頭插入造血干細胞儲存袋中，操作者注意輸液器尖端位置，以防誤傷存儲袋；（2）檢查操作無誤后將輸液器的滴速調節至最大，待干細胞快速靜脈滴注充滿整個輸液器管路；（3）回輸剛開始時，應先采用靜脈滴注方式且應控制滴速，排除嚴重過敏后再采用三通接頭輔助靜脈推注；（4）確定患者無過敏后調節三通接頭的調節閥關閉靜脈導管（CVC或PICC）端，回抽注射器利用負壓將干細胞由三通接頭側孔抽至注射器針筒內（注射器一次回抽量以10～15 mL為宜，避免回抽過多造成注射器針栓滑脫），回抽干細胞完成后，再次調節三通接頭調節閥關閉輸液器端（注意回抽干細胞及靜脈推注干細胞時靜脈導管端及輸液器端的三通調節閥不可同時開放，以免將干細胞回推至輸液器內或者回抽到患者自身體內的血液）,緩慢回推注射器使干細胞以0.2～0.23 mL/s的速度植入體內，這樣，既可減少由于凍存保護液中二甲基亞砜對細胞的毒性，又可避免可能的細胞懸液凝固[10]；（5）根據患者主訴及時調整推注速度，儲存袋中的干細胞回輸完畢后用0.9%氯化鈉沖洗干細胞儲存袋（避免珍貴的干細胞浪費），重復此操作直到干細胞完全回輸完[11]。

韓忠朝等和韓明哲指出[12]，輸注冷凍的骨髓液或干細胞會出現室性早搏、Ⅲ房室傳導阻滯以及血容量負荷增加，可能出現高血壓、頭疼或者血紅蛋白尿等不良反應。同時，回輸過程中出現的頭痛、嘔吐、惡心主要與回輸物中所含的二甲基亞砜有關[13]。（1）回輸干細胞時，每2 min監測患者血壓一次，與患者移植前的基礎血壓做對比，升高者及時給予嚴密監護或降壓處理；（2）隨時觀察患者血氧飽和度，飽和度下降者適當增加吸氧流量，同時減慢靜脈推注速度；（3）隨時傾聽患者主訴，若患者咽喉有輕微發癢者，暫時觀察不必處理；（4）若病人惡心可減慢推注速度，同時，囑患者大口呼吸，以加速二甲基亞砜的排出；（5）對于嘔吐嚴重的患者，給予檸檬（1:2 000的氯已定浸泡過的）切片置于患者床頭，可緩解二甲基亞砜釋放出的味道，避免刺激患者嘔吐。同時，回輸前2～3 h先進食，以免進食過于接近回輸時間，造成胃內容物大量返流。

3.3 回輸后的護理

本組中27例患者未發生室性早搏、Ⅲ度房室傳導阻滯、頭痛、腹痛、腹瀉等。

（1）有1例次患者回輸時血壓正常（110-118/62～72 mmHg），回輸后半小時血壓升高（152-179/89～114 mmHg），給予卡托普利25 mg舌下含服，0.5 h后血壓降至正常，持續監測48 h血壓平穩；（2）2例患者在回輸完成后20 min出現竇性心動過速（140～160次/min），即刻給予絡活喜口服，持續監測12 h心率降至正常；（3）32例次患者回輸后發生血紅蛋白尿，這是由于在凍存和解凍過程中紅細胞會發生裂解，回輸時裂解物也被輸入體內，有引起急性腎功能衰竭的危險。回輸后0 h、4 h、8 h、12 h動態監測患者尿常規，并采用水化、堿化和利尿等措施，于12 h內尿液均恢復正常，沒有發生急性腎功能受損情況；（4）惡心、嘔吐患者回輸后臥床休息，癥狀均可適當緩解。

4 討論

在干細胞的回輸中輔助應用三通接頭，回輸開始緩慢靜滴排除患者過敏，后給予緩慢靜脈推注，大幅度提高了回輸速度，明顯縮短干細胞回輸時間，從而減少干細胞損傷，最大程度保存了干細胞活性。加之給予患者一系列規范的、預見性的護理措施，預防了嚴重不良反應的發生。