醫保支付方式改革對醫院財務管理影響的研究

仲維花 章丘區人民醫院

對于醫學領域來說，其受到醫保支付方式的不同程度影響。在醫療體制改革的過程中，需要對醫院的財務管理具體內容進行全方位的考慮，同時要加強對財務管理工作的管理力度。此外，對于醫保支付方式進行創新，要了解醫保支付方式與財務管理之間的關系，使財務管理的風險進一步降低，從而為醫院順利開展財務管理工作提供必要的保障[1]。目前最常見的醫保支付方式是三種，一種是后付制，一種是預付制，一種是混合預付制。后付制是結合患者的實際費用進行分類，將費用明細送到保險機構，保險機構負責查賬報銷或拒付，這樣能夠方便醫院統計結算，但是也增加了一些不必要的醫療服務，可能導致治療過度。預付制是醫療費用產生之前，提前將費用進行預支，能夠促進醫療機構治療方案的實施，但是也會為了實施治療而導致資源及人員的利用不合理。以綜合核算為基礎的混合預付制，是在做預算的基礎上按照患者的疾病和人數形成的一種預算支付方式，能夠有效控制醫療成本費用。以上三種醫療模式都有一定的特點，隨著時代進步，國家也在對醫保支付方式進行改革[2]。我國自2017年開始加強對醫?；鸬念A算管理，推行了以病種付費為主的多元復合式醫保支付方式，鼓勵各地根據人頭和床日等方式完成醫保支付費用。

一、醫保支付方式改革實踐的主要內容

（一）項目付費

在我國社會不斷進步的背景下，醫保支付方式主要采用項目付費的方式，在此基礎上推動醫保支付方式的改革實踐更加完善。項目付費方式有著自身的獨特優勢，相較其他方式而言簡單便捷，易于操作；在相關的醫療服務機構，患者可以實現項目付費的自由權利，再加上醫療費用的結算和推測較為直觀，可以在一定程度上提高醫療服務的積極性。此外項目付費也有一定的缺陷，醫療行為的監管和約束力度較弱，容易產生不合理的醫療需求，并且不利于對醫療機構成本的控制?？偠灾?，項目付費屬于鼓勵性的醫療服務手段，醫生和患者具有一致的利益追求，導致醫?；馃o法承受。

（二）大病保險購買服務

大病保險購買服務是指當地政府制定部門作為投保人，為居民基本醫保的參保人員提供相應的支付服務，并且向保險公司購買大病保險，在參保人醫療報銷之后，保險公司將展開合理的醫療保險內容；保險公司應該積極配合大病保險補償方案的制定與執行，加強對醫療行為的控制和干預，增強保險公司及醫學專業人才的要求，在服務網絡等方面做出較為合理的明確規定，尤其是在合同簽訂及違約責任條款的制定方面。當下大多數大病保險公司將更多的注意力放在財務報銷方面，導致政策虧損部分違背當事人權利；其次大病保險購買服務也有著自身的優勢，商業保險公司有著較多的分支機構，垂直化的管理模式和服務網絡體系可以為保險購買服務提供便捷條件，再加上醫療費用的合理控制和消費機制的完善，可以減少不必要支出。

（三）臨床路徑管理病種按病種方式付費

臨床路徑管理病種付費方式需要依靠技術和醫療較好的病種來執行，其中應該在此基礎上加強其對收費標準和動態調整機制的建設，并且進行限價管理；其次對于患者的診斷流程及所有費用進行相對應的評價指標，促使診療更加規范化；此外醫生在有效控制醫療費用的條件下還可以加強對各個部門人員的監管，完善相應的價格部門和考核機制，積極運用大數據和信息技術，推動監管服務內容更加可視化和效率提升。

（四）按人頭總額預算

人頭總額預算方式和預付制度的建設是在醫共體的基礎上進行的，其中需要建設與人頭總額預算相應的配合機制，實現利益共享；人頭總額預算方式的建設依靠總體覆蓋及服務數量，醫保管理部門相對應的服務和機構原則都需要通過績效考核制度來完成資金撥付，實現良好的控費效果[3]。這種付費方式可以在一定程度上對醫生的服務行為加以規范，并且督促醫療機構的公益性增強；同時還可以在另一方面保障患者權益，以此來實現醫保咨詢補償服務；其次，按人頭總額預付實現醫療服務的連續性和全方位，進一步保障醫療機構的公益性。

二、醫保支付方式改革帶來的影響

（一）促進財務管理水平的提高

分析醫院發展過程中的具體情況，發現其主要內容包括物價、醫務及護理。因此，作為有關部門要在醫保支付工作中發揮相應的作用，進行嚴格的監督和管理，實現多個部門之間的有效合作[4]。此外，改革醫保支付方式，對于醫院財務管理工作來說也有了全新的挑戰，以往采用的財務管理方式對當前的醫院發展需求已經無法予以滿足。因此，我們不得不分析財務管理方式，對于醫保的支付方案進行進一步的升級和完善。在這個過程中，作為醫院的相關管理人員和領導者，有必要整合財務內容，促進財務管理質量的進一步提高。

（二）控制醫療費用

通常情況下，用醫保支付時會需要結合具體的疾病類型來選擇分值付費，而改革醫保支付方式之后提高了其科學性和合理性。在管理同一種疾病類型時，不同的醫療機構在相同的條件下所獲取的經濟效益和分值是相同的，有助于醫院長遠穩定的發展，還能夠促進醫院財務管理機制的完善。所以，改革醫保支付方式有助于使醫務人員自主控制醫療費用的積極性得到充分地調動和提高，結合疾病的不同類型選擇分值付費的方式，能夠科學的應用醫保支付方式。在這樣的條件下，需要對具體的醫療費用以及疾病類型之間的比例關系進行全面地掌握，從而對于不同疾病類型的定額進行了解，為患者提供高質量的服務，除此以外，需要對具體疾病類型的分值付費情況進行掌握，對醫院財務管理方案進行完善和確定，對不同疾病分值的固定性進行了解，防止浪費醫療成本，有助于提升醫院財務工作核算力度。

（三）對財務風險的影響

很多醫院在發展的過程中受到很多因素的影響，如經營風險，很多客觀因素都會導致醫院經營過程中發生一定的潛在風險，部分醫院有時也會出現在財務管理方面上的風險。所以，在改革醫療支付方式的過程中，一定要充分重視醫院的財務管理風險的控制工作，防止發生風險而影響醫院的發展[5]。以此為背景，還出現了醫院結算增多和財務管理程序增多的情況，這會導致醫院結算工作難度和工作量大大增加，也會相應的導致管理的內容增多。當醫院在結算及報銷醫保病人的賬單后，可能在一些因素影響下出現拒付的情況，會導致醫療費用補償不足，進而出現財務風險。

（四）增加了財務管理的復雜性

隨著新醫療改革，市場競爭越來越激烈，傳統的醫保支付方式已經改變成了總額預付這種按照疾病種類收費的支付方式，也導致醫療費用的結算變得更加復雜，增加了醫院財務工作者工作的挑戰性，對財務管理的系統也造成了一定的影響?；颊咧Ц督o醫院的金額和醫院實際收到的掛賬金額存在著一定的差異，導致金額核算難度增加。

三、醫院財務改革存在的問題

（一）財務管理人員缺乏先進的觀念

在實施醫院財務管理工作的具體過程中，很多財務人員即便充分意識到了采用全新管理方式的重要意義。然而這些人在實施的具體過程中依然無法應用新的管理觀念，采取的管理方式也比較陳舊，無法有效地完善醫療保險制度，這會增加業務工作的難度，導致很多業務無法科學處理，同時一些新的建議也無法應用在具體的財務管理工作中[6]。當前我國已經深入推進醫療保障改革，即便很多公立醫院有財政資金幫助，然而在以往的財務管理工作中所存在的問題依然比較多，如資金成本缺乏合理性、財務管理人員的理念落后等等。

特別是在當前時代快速發展，醫療改革深入推進的條件下，過去的財務管理觀念已經嚴重影響了財務管理工作的有效性，造成與新醫保存在出入。此外，財務人員沒有全面了解新的管理方式，用以往的工作方法來管理，影響財務管理的發揮。比如某醫院在進行基金管理時沒有及時處理相應數據，長此以往，影響了醫保，財政管理無法實施，改革只能流于形式[7]。在這樣的過程中，依然沿用傳統的管理方式，會影響財務活動的順利開展。

（二）缺乏完善的醫保制度

當前時代背景下，醫院充分意識到財務管理工作的重要意義，然而卻沒有建立完善的醫保制度，這會造成一些問題若不及時處理，會影響整個審核流程，造成審核規范性降低。以往的業務模式卻不足之處較多，比如缺乏完善的醫保制度，這對新醫保財政政策的實施有著不良的影響[8]。此外，在醫保改革中還存在一些問題，很多醫院在建立健全醫保財政管理制度時，無法結合本院的具體情況來完善，通常由財政部門負責管理，長此以往導致醫保制度不健全。此外，很多財務人員分析預算工作時缺乏審核力度和完善的流程，特別是在處理一些數據時比較局限，造成了預算金額高于實際支出，降低資金利用率，浪費了大量的資金。所以在醫保支付方式改革過程中，如缺乏完善的制度也會影響改革內容，降低財務管理質量。

四、醫保支付方式改革下醫院財務管理的措施

（一）對財務管理觀念進行創新

要想在醫保支付方式改革背景下，滿足醫院的長期發展需要，充分認識醫院財務管理的重要意義，對財務管理理念進行創新，這需要財務人員分析財務管理的內容，并且提高自身的管理意識和風險意識，作為一般財務管理人員有必要加強專業能力，適應崗位需求[9]。在當前的時代下，需要對管理觀念進行更新，并且有效地落實有關政策。

此外，一定要迎合當前時代下新醫療改革的背景，使醫院在市場中占有一席之地，促進醫院財務管理力度提高，利用新的財務管理方式，使財務管理工作人員的能力提升。目前，許多醫院一定要重視財務管理人員的培訓，使財務管理人員轉變管理觀念，強化認真能力，實現業財融合。此外，可以培養復合型財務管理人員，這樣可以規避財務風險問題的發生。

（二）做好財務風險防控力度

為有效預防財務風險的發生，首先要對財務管理機制進行建立、健全和完善，以此作為制度，保證有效地規避財務風險。需要指派一個負責人，對醫院資金的具體費用支出進行整合，防止發生財務風險和超額支出，有效地控制醫院的消費[8]。

其次，需要結合目前醫院財務管理的具體情況，統計資金回款情況，加強和經辦機構之間的溝通，如出現回款問題要協商解決，規避財務管理風險，促進資金使用率的提高，實現醫院的長遠穩定發展。

最后，需要充分認識到經濟管理的價值，加強醫療成本管理，結合醫院的現有情況，改進財務管理內容和流程，有效控制醫療運營成本，避免成本的浪費。這一過程需要對患者的需求充分考慮，降低患者的醫療負擔，提高醫保資金使用的有效性。

（三）對醫療費用核算機制進行完善

結合目前的情況，采取病種分值付費后，相同的基本類型獲取的分值和經濟效果也相同，所以醫院要有效管理醫療總費用，控制好部分費用，管理人均住院費用，使患者住院時間盡量縮短[10]。此外，強化醫療成本核算，有效管理醫療成本核算的具體內容，結合醫院需求，降低醫療總費用。

在醫療成本中，比較關鍵的是藥品和高值耗材，因此，醫院一定要控制對藥品和高值耗材的投入使用。此外，需要對藥品及高值耗材管理制度進行制定完善，對占比指標進行分析，促進績效考核指標的不斷優化，充分調動財務工作人員的工作主動性，使其全身投入到工作中，強化醫療成本核算和醫療費用管理。在所有工作環節中注重細節分析，通過一定的措施對診療流程進行規范，綜合核算醫療

（四）完善相對應的激勵約束機制，提高醫療服務質量

結合當下醫保支付方式的變革需求和發展特點，可以看出多種支付方式的確立和發展都離不開相應激勵約束機制的完善。財務部門應該使用科學性的約束機制，進一步探索醫保付費方式改革的試點，在合理計算醫療服務成本和收費制度的同時增強付費方式改革的重要內容，實現醫保制度的全覆蓋和醫保籌資水平的提高；在社會不斷進步與發展的背景下，醫保管理和支付方式都得到相對應的完善，并且探索多種形式下的規范內容，在相應機制更新與完善的背景下，醫療服務質量也需要更加符合規范，在醫保支付改革和成本控制等方面，發揮出自身一定程度上的影響作用，再加上醫療管理和機制的調整離不開系統和專業知識的利用，在高度信息管理的方式下應該提高對工作機制的監管，從而確保服務效率的提升。除此之外，醫保付費方式改革還可以在一定程度上開展對醫療費用和醫療行為等多方面的約束，不斷優化內部管理，合理控制醫療費用的不合理問題，增強醫院內生動力。

五、結語

總而言之，在當前的新醫療改革背景下，醫院內部機制逐漸升級完善，對于財務管理工作也提高了重視，所以有必要對醫保支付方式帶來的影響進行分析，降低財務風險的發生率，對醫院財務管理制度進行健全和完善，使我國醫療行業獲得長遠可持續的發展。