基于CiteSpace研究近30年肩周炎推拿治療的可視化分析*

楊琪，王思凡，陳俊潞，李艷紅

（河北中醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院，河北石家莊 050013）

肩周炎又稱凍結肩，主因肩盂肱關節(jié)囊自發(fā)的慢性無菌性炎癥使其發(fā)生粘連，導致受累的肩關節(jié)因劇烈疼痛而活動受限，尤以內旋、外旋為主（以肩關節(jié)各方向因劇烈疼痛而活動受限為主要表現(xiàn)，夜間痛重，嚴重影響患者生活）[1]，如肩被冰凍一般。“凍結肩”自Codman在1934年首次提出以來，歷經80余年的探索研究，證實其為自限性疾病，自然病程平均可達到15～18個月[2-4]。本病雖可自愈，但仍有數據表明約11%的患者或多或少遺留一些問題，肩功能不能恢復如常[3,5]。

正因肩周炎影響患者的肩功能，而肩關節(jié)作為人體上肢最大、最靈活的關節(jié)，承載著人上肢主要的活動能力，因此對其研究多年來熱度不減。本文對肩周炎的推拿治療進行可視化分析，以便直觀地展現(xiàn)此領域的歷史進展與研究熱點，爭取對此領域提供研究方向。

1 資料與方法

1.1 數據采集以中國知網作為數據庫，檢索方式：（SU%='肩周炎'+'凍結肩'+'粘連性肩關節(jié)炎'+'五十肩'+'肩凝癥'+'漏肩風'）AND（SU%='推拿'+'按摩'）；檢索時間：自1992年1月1日至2021年12月12日。

1.2 數據處理（1）文獻處理：經初步檢索共獲取2949條文獻，將文獻以NoteExpress（NE）格式轉出，在NoteExpress 3.4軟件中進行查重并刪除英文文獻、會議論文、科普文章、約稿文章、招生等，最終獲取2222條文獻。（2）關鍵詞處理：將“推拿、推拿療法、中醫(yī)推拿、推拿按摩、按摩、按摩療法、按摩治療、推拿治療、推拿術、傳統(tǒng)推拿”；“肩周炎、肩關節(jié)周圍炎、凍結肩、肩凝癥、五十肩、漏肩風”；“針灸、針灸療法、針灸治療、溫針灸、中醫(yī)針灸”；“針灸推拿、針刺推拿”；“針刺、針刺療法、針刺治療”；“手法、手法推拿、手法按摩、手法治療、推拿手法、手法治療”；“小針刀、針刀”；“康復、康復技術、康復治療”；“臨床療效、臨床效果、治療效果、效果、療效、療效觀察”；“中藥治療、中藥療法”；“中醫(yī)、中醫(yī)藥療法、中醫(yī)療法、中醫(yī)治療”；“綜合治療、綜合療法”；“肩關節(jié)、肩關節(jié)功能”等意義相同的關鍵詞進行合并處理。（3）機構處理：將同一機構的不同稱謂、科室、學院，統(tǒng)一歸為大學、醫(yī)院。

1.3 數據分析 使用NE以Refworks格式導出文獻信息，使用CiteSpace 5.8.R2軟件進行關鍵詞共現(xiàn)、聚類、時線、時區(qū)圖及作者、機構合作圖等可視化圖譜，流程見圖1。

圖1 數據篩選流程圖

2 結果

2.1 文獻發(fā)表 納入的2222篇相關文獻，以年份作為衡量單位進行發(fā)文量統(tǒng)計，依圖2可見此領域的發(fā)文量近30年間在波動中呈現(xiàn)整體上升趨勢，2002～2007年發(fā)文量增長迅速，2007年發(fā)文量首次突破100篇，隨后基本維持在100篇左右，未曾超越120篇。雖然每年度發(fā)文量呈現(xiàn)不同程度波動，但其在近年有增長趨勢，但增長速度有所減緩，因2021年度尚未完結故而可忽略文獻量影響。

圖2 1992～2021年度文獻發(fā)表數量圖

2.2 關鍵詞可視化

2.2.1 關鍵詞共現(xiàn) 以上述文獻制作關鍵詞共現(xiàn)圖譜，參數設置：時間切片1年，數據閾值選擇g-index（K=8），以Pathfinder中Pruning the merged network方式進行圖譜裁剪，共獲取453個節(jié)點，521條連線，連線強度為0.0051，共獲取38個出現(xiàn)頻次高于9的關鍵詞，詳見圖3。除卻推拿、肩周炎，可見針灸、臨床療效、手法、臨床觀察、功能鍛煉、綜合治療的節(jié)點面積較大即出現(xiàn)頻次高，為主要的研究重點。在中介中心性方面（見表1），除檢索詞外當屬頸椎病（0.96）、手法（0.61）為高，說明對這兩者的研究集中且由此延伸的關鍵詞也集中；應用突現(xiàn)功能可見臨床療效、臨床研究、功能鍛煉、綜合治療、針刺出現(xiàn)紅色圓即突現(xiàn)關鍵詞。圖中拔罐與刮痧，小針刀與三角肌、肩關節(jié)與綜合治療雖然節(jié)點小但彼此之間連線較粗，說明兩者間的關系緊密，即共同出現(xiàn)在同一篇文獻中的基數大，其中拔罐與刮痧研究較新。關鍵詞突現(xiàn)圖中共有17個突現(xiàn)詞（見圖4），其中研究進展、康復、疼痛近5年內突現(xiàn)較高，從另一方面說明此3個關鍵詞成為近5年的研究熱門，臨床療效、針灸推拿、綜述則從2014年至今一直保持突現(xiàn)，可見對其研究較多且熱點未見明顯消退，與圖3結合來看可證明這3個關鍵詞為研究重點；而肩關節(jié)及綜合治療曾作為重點研究時間較長，但如今隨著其他熱點的逐漸顯現(xiàn)或因此方向投入研究過多，現(xiàn)在大部分研究者轉移了研究重點與方向。

圖4 17個關鍵詞突現(xiàn)圖

表1 38個關鍵詞共現(xiàn)表

圖3 關鍵詞共現(xiàn)圖

2.2.2 關鍵詞聚類 以上圖為基礎進行關鍵詞聚類分析，算法選擇LLR方式，Q=0.8539，S=0.979，證明此聚類具有合理性，共獲取18種聚類，詳見圖5。圖中可見各聚類內部連線較粗，尤其#15筋結點、#11針灸推拿、#3肩關節(jié)、#14中藥療法、#6臨床觀察、#4臨床研究、#7針刀明顯，但聚類間連線較細，證明彼此間的聯(lián)系不緊密，即聚類內部關鍵詞的相似度高，聚類間存在聯(lián)系。圖中顯示#15筋結點、#4臨床研究、#9臨床療效、#16關節(jié)松動、#7針刀顏色更接近淡黃色，說明其研究較新，由于研究新故而其內關鍵詞出現(xiàn)頻次小，但彼此間關聯(lián)性更強；其中#15筋結點聚類內部筋骨辨證、表面肌電、筋結點、關聯(lián)性，連線粗說明彼此間聯(lián)系緊密，作為研究熱點共同出現(xiàn)率高；#9臨床療效中以臨床療效、穴位注射為高頻關鍵詞，穴位注射與封閉治療聯(lián)系緊密且研究較新，此聚類中多種治療方案以臨床療效相連，證明臨床療效作為各種治療方案的評估標準得到廣泛的認可，并被臨床的研究作為重點觀察指標；#4臨床研究中拔罐、刮痧、護理及運動療法作為高頻關鍵詞以刮痧作為中心節(jié)點連通說明刮痧與其他療法間關系密切，從側面證實其他非藥物療法在臨床中得到應用；#7針刀則通過三角肌、岡上肌、小針刀等與#2推拿手法、#3肩關節(jié)、#9臨床療效、#12治療、#13中藥外敷形成關系網絡，說明針對肩關節(jié)的主要肌肉進行治療是多種治療方案的共同著手點。

圖5 關鍵詞聚類圖

同時以聚類為基礎結合其內部關鍵詞，將聚類劃分為7個類別（見表2），通過觀察可知治療手段主要包括外治法：推拿、針灸、理療、中藥外用；內治法：中藥內服；以及兩者結合的綜合治療，為治療肩周炎的主要手段，臨床觀察中既包括諸多治療方案，同時也將治療結果的評判標準——療效作為重點觀察指標。

表2 關鍵詞聚類整合表

在上述關鍵詞條件下制作時線圖，見圖6。整體來看，#0推拿治療、#1肩周炎研究中節(jié)點數量、連線數量多，且對此方面的研究基本呈現(xiàn)持續(xù)性；以時間為衡量指標（以時間為橫坐標，縱向觀察各個節(jié)點）可見疼痛期、康復期、疼痛評分、系統(tǒng)評價、筋結點、表面肌電、筋骨辨證、穴位按摩是近年研究熱點，另有運動針法、浮針等熱點針法的應用。#9臨床療效作為研究較新的熱點持續(xù)性強，以臨床療效為起點，以疼痛評分、系統(tǒng)評價為終點，可見對肩周炎的治療從開始的大量臨床研究證實推拿等治療的療效，到如今對以往臨床試驗中積累的大量研究資料進行整理、總結，得出更高質量的研究資料。#15筋結點作為新興的研究領域，雖然節(jié)點數量只展現(xiàn)3個，但與圖5結合來看，此3個關鍵關聯(lián)性強。

圖6 關鍵詞聚類時線圖

2.3 機構可視化 整理得到的2222篇文獻中出現(xiàn)頗多機構，將其以圖譜方式展現(xiàn)，為展現(xiàn)機構間的聯(lián)系故將參數設置：數據閾值選擇g-index（K=50），時間切片為5年，共 獲 取387個 節(jié) 點，53條 連 線，連 線 強 度 為0.0007，連線強度弱，說明機構間的合作關系弱。選取發(fā)文量大于4篇的機構，共有28所機構被納入，詳見表3、圖7。整體觀察，各機構散在分布且機構之間連線細，說明彼此間幾乎無聯(lián)系；而關系緊密的機構間多為大學與其相應附屬醫(yī)院，跨越附屬關系機構間合作少見；圖中以長春中醫(yī)藥大學與長春中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院、湖北中醫(yī)藥大學與湖北中醫(yī)院、廣西中醫(yī)藥大學與廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院為附屬關系代表，并且根據顏色判斷是近年在此領域發(fā)文較活躍的機構。據表3，可知發(fā)文量位居首位的分別為成都中醫(yī)藥大學、廣西中醫(yī)藥大學、山東中醫(yī)藥大學、天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，發(fā)文量均為9篇；以半衰期作為衡量標準可見大多數機構時限為5～6年，即說明機構發(fā)文以此時限衰減，從另一個方面反映出各機構發(fā)文持續(xù)性不佳，長此以往對此領域的研究甚至有中斷趨勢。

表3 發(fā)文量前28名機構表

續(xù)表

圖7 機構合作圖

2.4 作者可視化 文獻的作者之間亦有合作關系，故將其在圖譜中表現(xiàn)出來，參數設置：數據閾值選擇g-index（K=50），時間切片為5年，共獲取412個節(jié)點，187條連線，連線強度為0.0022，說明作者間的合作關系不緊密。展現(xiàn)發(fā)文量≥2篇的作者共170位，詳見圖8、表4，多呈零星散在分布，說明作者間對此領域的研究處于各自為政的階段，尚未形成密切的合作關系。發(fā)文量≥3篇的作者共16位，將其羅列于表3中，圖表相結合來看，可見高崇榮、戚志超、田明清，陳愛萍、徐澄、黃亮，周品、楊丹等共3個主要團隊，其中以高崇榮等3人的小團隊于2002年開始進行合作，但后續(xù)未見研究成果，陳愛萍等4人組成的團隊于2013年進行合作屬于較新團隊，但團隊內人員不足；而以周品、楊丹為代表的團隊于2019年開始出現(xiàn)合作態(tài)勢并在近3年內研發(fā)新的研究成果并以論文的形式展現(xiàn)出來，團隊內人員量大且彼此間合作密切，彼此協(xié)作形成新的有活力的大團隊在此領域中成為發(fā)文量最多、團隊內部成員最多、團隊研究成果最新的團隊。整體來看，肩周炎的推拿治療有大量的研究者投身其中，但大多數作者之間幾乎無合作，兩兩合作的團隊共6個，大于3位研究者的團隊則是上述3個，表明此領域的研究者間合作關系疏遠，高質量團隊少，從側面表明各研究者間有較大的合作潛能待開發(fā)。從時間上觀察，早年間對此領域研究者尚未形成合作關系，近15年間逐步形成了上述3個合作團隊，并于近5年間以周品、楊丹為代表的團隊成果顯著，肩周炎的推拿治療自1992年至2021年間前20年作者各自研究無明顯合作關系，但近10年合作網絡逐漸形成，說明對此領域的研究逐漸成熟并有更大研究潛力待發(fā)掘。

表4 發(fā)文量前16名作者表

圖8 作者合作圖

3 討論

應用CiteSpace軟件對1992～2021年間推拿治療肩周炎的文獻進行可視化分析，研究的目的在于由直觀明了的手段展現(xiàn)近30年此領域文章發(fā)表年度分布、作者間合作網絡、機構間合作網絡、主要研究內容及方向等，綜合多方面資料對治療手段、治療理念、研究方法3個方面進行分析。

3.1 治療手段 肩關節(jié)由肩胛骨、肱骨、鎖骨及附著其上的肌肉、韌帶及關節(jié)囊共同組成，主要肌肉有三角肌、岡上肌、岡下肌、斜方肌、背闊肌、肩胛提肌、菱形肌；中醫(yī)經絡理論中手陽明大腸經、手少陽三焦經、手太陽小腸經及手太陽經筋、手陽明經筋、手少陽經筋均走行肩部；以上生理學基礎與中醫(yī)理論為肩周炎的治療提供了理論支撐。肩周炎的病理改變主要是肩關節(jié)肌肉痙攣與組織粘連[6]，因此治療在于解除痙攣與松解粘連，治療手段有單純的推拿，后延伸出多種推拿手法，隨即推拿與針刺、灸法、中藥、拔罐、刮痧等多種傳統(tǒng)治療手段相結合，隨著時代與科技的進步超聲波[7]、超短波[8]、中頻電療、高頻療法[9]、手術[10]等治療方法層出不窮，讓治療方法的選擇從單一手段逐漸演變成以推拿為主要手段的綜合治療[11-12]。

3.2 治療理念 基于組織學理念，肩周肌肉、韌帶及神經組織在多種因素下粘連，患者因疼痛而懼怕活動，造成活動受限。治療理念在于恢復患肩的功能，最初的“被動活動”即推拿等治療被動活動肩關節(jié)，強制增加患部活動范圍；隨康復理念的引入[13]，“主動運動”更為廣大人群接受，即通過患者自身克服疼痛主動活動患肩，進行肩關節(jié)的功能訓練[14]，以期恢復其功能。在主、被動的治療理念的雙重治療下，能更好地解決病患，解除患者痛苦，恢復肩關節(jié)功能，盡早康復。

3.3 研究方法 雖然在大量文獻的支持下肩周炎的治療取得了諸多成效，但根據圖9、圖10可見，1646項研究中1～50的樣本364項占比22%，50～100的樣本747項占比46%；而樣本量≥100的研究占32%，其中包含系統(tǒng)評價與Meta分析[15-16]；由此可知，此領域的研究雖多但因樣本量偏少，其文獻質量不高，故缺乏高質量的臨床研究是此領域研究的主要不足之處。綜合多種可視化圖譜，此領域內的機構、作者零星散布，彼此間合作不足，使得相關文獻數量發(fā)表不足，需要加強合作；推拿雖為常見治療手段但因其流派眾多，各流派應用琳瑯滿目的手法[17-21]，使得推拿手法成為諸多研究者的研究方向，各項臨床研究中也證明其療效，再證明其效果的研究則意義與價值不大，并略顯繁雜，各個手法間的異同也可成為一個研究的方向，有待發(fā)展。

圖9 文獻樣本量柱狀圖

圖10 文獻樣本量餅狀圖

4 展望

本文對近30年中國知網中的文獻進行梳理，以知識圖譜的方式展現(xiàn)推拿技術在治療肩周炎方向上的研究進展與發(fā)展趨勢。推拿的研究雖然前期存在近20年的緩慢發(fā)展期，但一直呈現(xiàn)持續(xù)性，并在近幾年的研究逐漸增加，可見在未來會是研究的熱門，推拿與其他傳統(tǒng)療法及現(xiàn)代理療技術相結合有研究的潛力，主動、被動運動的結合在臨床中也有著巨大的價值。對于治療療效的評估最主要在于疼痛程度、關節(jié)活動度，另有生活質量、肩關節(jié)功能。此外，大樣本高質量的臨床研究會成為熱點，整合既往臨床資料的數據挖掘與系統(tǒng)評價也會發(fā)展為熱門方向。