先天性左側頸內動脈缺失繼發帕金森綜合征一例并文獻復習

孫小玲，李志軍

先天性頸內動脈缺失是一種罕見的頸內動脈（ICA）先天性發育異常，發病率不到0.01%［1］。由于在胚胎發育過程中頸動脈血管與ICA關系密切，先天性ICA缺失常與頸動脈閉鎖以及ICA相關結構異常有關，如眼動脈起源變異、垂體發育不全、交感神經發育不良、側支循環通路發育異常等［2］。這種疾病的臨床癥狀譜從無癥狀到Horner綜合征、視野缺失、三叉神經痛、搏動性耳鳴、記憶力障礙/癡呆、短暫性腦缺血發作（TIA）、顱內動脈瘤、蛛網膜下腔出血 （SAH）、垂體功能減退和多器官發育畸形等。先天性ICA缺失在年輕患者中多表現為發育遲緩或SAH，在老年患者中通常表現為TIA［2］。在上述情況中，以顱內動脈瘤的負擔最重［3］，相關報道也較多。但與先天性ICA缺失相關的帕金森綜合征的報道較少。現報道1例先天性ICA缺失伴Horner綜合征以及動脈瘤，且繼發帕金森綜合征的病例，并進行文獻復習，以提高臨床醫生對這一罕見疾病的認識。

1 病例簡介

患者，男，68歲，因“右側肢體乏力3年，加重1個月”于2015-06-03首診于湖北省直屬機關醫院。患者于2012年開始逐漸出現右下肢體乏力沉重感，行走動作緩慢；后漸發展至右上肢沉重乏力，間斷手抖。無二便障礙。既往有高脂血癥、右下肢動脈血栓病史；否認睡眠障礙等病史。入院查體：左側眼裂小，左瞳孔<右瞳孔，對光反射正常，左側面頸部干燥無汗。右側肢體肌力Ⅴ-級，右側肌張力輕度增高，右下肢腱反射稍增高，右側Barbinski征陽性。結合患者慢性進行性加重的病程，左側Horner征陽性，右側錐體束征和錐外系體征，初步考慮左側頸部交感神經或腦干/錐體外系病變可能。入院后，患者血、尿、便常規及血糖、電解質、凝血四項、C反應蛋白、D-二聚體、甲狀腺功能、葉酸、維生素B12、銅藍蛋白、重金屬、風濕、類風濕、免疫、腫瘤全套等檢查結果均正常。顱腦磁共振檢查（MR）示腦萎縮，顱內未見異常信號。經顱多普勒檢查（TCD）提示左側ICA閉塞可能。進一步行頭頸部CT血管造影（CTA）顯示：左側頸總動脈平頸2椎體處分出左頸外動脈，左ICA缺如，其頂端形態平鈍光滑，無鳥嘴樣、梭形改變（圖1）；其遠端直至顱內，未見延續血管及血流；左ICA孔內未見血管（圖2），提示：（1）左側ICA先天缺失，（2）左ICA-C7段小動脈瘤以及右鎖骨下動脈起始部瘤樣擴張。綜合患者的癥狀、體征以及影像學結果，考慮為左側先天性ICA缺失所致，最后診斷考慮為：（1）左側先天性ICA缺失；（2）帕金森綜合征可能，帕金森病待排；（3）顱內動脈瘤。建議患者予以左旋多巴等對癥治療，患者拒絕后出院。

圖1 患者頭頸部CT血管造影圖Figure 1 CT angiography of the patient's head and neck

圖2 患者顱腦CT血管造影圖Figure 2 CT angiography of the patient's brain

后續對該患者進行了7年隨訪，隨訪過程中患者出現右側上、下肢沉重僵硬感以及右手抖動逐漸加重，右手精細動作受累，動作遲緩，姿勢步態異常，患者自述“左、右像兩個人”，并自感記憶力下降。患者先后加用多巴胺受體激動劑、左旋多巴、安坦、雷沙吉蘭等治療，療效均欠佳。近期患者再次門診復診，查體示：慌張步態，面部表情減少，左側Horner綜合征，右側肌張力明顯增高，肢體協同動作減少，右側肢體輕度失用。帕金森綜合評分量表（UPDRS）評分為52分，H-Y分期為3期。認知功能評分顯示，簡易精神狀態檢查量表（MMSE）評分為20分，蒙特利爾認知評估量表（MoCA）評分為20分，主要表現為執行功能下降。復查顱腦磁共振成像檢查（MRI）示：腦萎縮（左側頂葉、額葉萎縮比右側明顯）。復查CTA仍示左側ICA先天缺如以及左ICA-C7段小動脈瘤以及右鎖骨下動脈起始部瘤樣擴張。回溯患者近10年的病史，主要特點為：慢性進行性加重的右側肢體沉重、乏力、僵硬，逐漸出現右側肢體失用以及認知功能障礙；查體表現為面具臉，慌張步態，右側錐體外系體征，以及對左旋多巴等對癥治療效果不佳。根據《中國帕金森病的診斷標準（2016版）》［4］，該患者在發病10年后仍局限于單側受累，且對左旋多巴治療反應欠佳，排除原發性帕金森病，考慮為帕金森綜合征。結合患者既往左側先天性ICA缺如、左側Horner綜合征、顱內動脈瘤等，病因診斷考慮先天性ICA缺失相關的血管性帕金森綜合征（vascular Parkinsonism，VaP）。

2 文獻復習

計算機檢索PubMed以及萬方數據知識服務平臺，檢索時間為建庫至2022年4月，以“先天性ICA缺失（congenital absence of ICA）”“帕金森綜合征（Parkinsonism）”“血管性帕金森綜合征（Vascular Parkinsonism）”為關鍵詞進行檢索，未發現相關報道。增加關鍵詞“ICA閉塞（ICA occlusion ）”“ICA狹窄（ICA stenosis）”后進一步檢索，發現相關報道［5-11］，見表1。

共檢索到與ICA重度狹窄/閉塞且合并明確的錐外系癥狀體征的患者10例，加之本例先天性ICA缺失病例報道共11例，其中男8例、女3例；年齡41～81歲，平均年齡（68.2±10.7）歲。大部分患者為慢性起病（8例），2例（例5，例6）錐體外系癥狀發生在手術后急性偏癱后。所有病例存在明確的ICA重度狹窄/閉塞/缺失；雙側累及1例，其余均為單側累及，左側7例，右側3例。既往史多合并高血壓、糖尿病、高脂血癥等，癥狀特點表現以錐體束、錐體外系（局限性、不對稱性）以及皮質認知功能受累（失用、執行功能障礙）為主。2例患者合并共濟失調，2例患者合并肌陣攣，1例癲癇可能。顱腦MR多表現為ICA狹窄相應供血區局部腦萎縮，部分患者單光子發射計算機斷層成像（SPECT）發現相應腦區代謝減低，血流減少。例10腦組織病理提示運動皮質、視覺皮質、背側蒼白球和前丘腦有許多微觀皮質梗死以及大梗死。6例患者給予帕金森藥物治療，僅例1有改善，余5例癥狀均緩解不佳。4例患者給予腦血管病二級預防治療（阿司匹林、他汀類藥物等）。最終診斷考慮為皮質基底節綜合征（corticobasal syndrome，CBS）7例，腦血管病3例。本例患者診斷為先天性ICA缺失相關的VaP，CBS待排除。

表1 頸內動脈閉塞/狹窄與帕金森綜合征的文獻復習Table 1 Review of the literature on internal carotid artery occlusion/stenosis and Parkinson's syndrome

3 討論

先天性ICA缺失是一種罕見的腦血管發育異常。1968年由LIE［12］首次報道了6種側枝代償形式的先天性ICA缺失，至今文獻報道百例左右。先天性ICA缺失以左側多見，發病率約為右側的3倍，也可以累及雙側。ICA異常單獨存在時很少引起癥狀。大多數情況下由對側 ICA和通過Willis 環的椎基底動脈系統提供血流，或者通過持續的原始通路（即海綿間吻合）［13-14］或來自頸外動脈的經顱側支循環提供血流。先天性ICA缺失本身不會引起異常癥狀，但與之相關的其他腦血管血供異常［3］。ZHANG等［2］報道了64例先天性ICA缺失病例，臨床癥狀譜從無癥狀到先天性Horner綜合征、視野缺損或視力下降、搏動性耳鳴、三叉神經痛等，且存在在老年人群中TIA好發、年輕人群中SAH以及發育遲緩常見等特點；該人群中Lie A 型和Lie B型為單側ICA發育不全中最常見的類型。

本例患者在早年就診時頸部CTA已顯示先天性左側ICA缺失，伴有左ICA-C7段小動脈瘤以及右鎖骨下動脈起始部瘤樣擴張，缺如側大腦前動脈及大腦中動脈均通過前交通動脈由對側頸內動脈供血，符合Lie B型改變。臨床癥狀、體征表現為左側先天性Horner綜合征，應與頸交感神經發育不良有關。該患者在早期還表現為右側錐體束征，右側錐體外系受累的征象。經近7年的隨訪，發現患者右側肢體癥狀逐漸加重，左側無受累，呈明顯的不對稱性；還逐漸出現右側肢體失用與認知功能障礙，常規抗帕金森藥物治療欠佳，因此，考慮該患者的發病機制是在先天性ICA缺失的基礎上，血管相關的發病機制所致的VaP。典型的VaP多由動脈粥樣硬化引起，殼核蒼白球丘腦通路上關鍵部位的梗死或丘腦皮質通路上彌漫性皮質下白質小血管病變，均可產生“下半身帕金森綜合征”［15］，表現為雙側對稱的步態異常，伴有錐體束征、大小便失禁，對多巴胺藥物反應差等。該患者臨床經過及表現不符合典型的動脈粥樣硬化相關的VaP表現，影像學上也未見相關部位受累的征象，因此推測本例患者的發病機制應與經典的VaP不同。

CBS被歸類為非典型帕金森病，以運動和高級皮質功能障礙為特征。CBS與皮質基底節變性（corticobasal degeneration，CBD）相關，但CBD是神經病理學術語，描述了“異常過度磷酸化的4R tau蛋白沉積在皮質、腦干和基底神經節中”的一種病理狀態［16］。通過文獻復習可發現，在有錐體外系癥狀、認知障礙和不對稱腦萎縮證據的患者中要考慮慢性低灌注和大血管嚴重狹窄或閉塞的重要性［5-11，17］。推測部分CBS可由ICA閉塞相關的血管所致，ICA閉塞和某些腦區腦血流的連續耗竭引起血流量減少與病理性氧氣攝取量增加，引起皮質和基底核神經元網絡的慢性病理變化，導致CBS樣癥狀。通過本次報道的病例以及文獻復習發現，所有存在明確ICA缺失/慢性ICA閉塞現象的患者，在臨床癥狀上排除錐體束征外，錐體外系癥狀以及皮質功能損害非常突出，同時影像學也提示相應供血區腦萎縮、代謝減少以及血流量減少，均支持血管發病機制。例10死后腦組織病理也提示腦血管病的改變。2016年ALI等［18］通過PET和SPECT研究進一步證實，CBS患者糖代謝和腦血流減少的分布模式不對稱，臨床癥狀較重一側的對側額頂葉皮質和皮質下結構（如尾狀核和殼核）受影響更大。因此，結合本例患者先天性左側ICA缺失，漸進性加重的皮質功能（認知功能，失用）和皮質下功能（皮質感覺障礙、肌張力障礙）障礙，10年病程中仍局限于右側肢體，常規帕金森藥物治療無效，慢性血管機制介導的CBS不能排除，這需要更長時間的隨訪觀察。

綜上所述，先天性ICA缺失是一種罕見的腦血管發育異常疾病，可通過常規頭頸CTA或MRA篩查確診，需注意識別其各種神經系統癥狀，如Horner綜合征、搏動性耳鳴、TIA等。但如果同時出現錐體外系癥狀、認知障礙和不對稱腦萎縮證據，需考慮血管機制相關的CBS可能。

作者貢獻：孫小玲負責病例收集、文獻檢索、論文起草；李志軍負責最終版本修訂，對論文負責。

本文無利益沖突。