小兒遺尿癥指南和專家共識質(zhì)量評價

孫香娟，肖祥，吳宣諭，張豐華

小兒遺尿癥（NE）是小兒常見病之一，以5歲以上兒童出現(xiàn)夜間尿床為主要臨床表現(xiàn)，常導(dǎo)致兒童出現(xiàn)嚴(yán)重的心理壓力，同時給家庭帶來極大的負(fù)擔(dān)［1-2］。AGREEⅡ（Appraisal of Guidelines Research and Evaluation Ⅱ） 和 RIGHT（Reporting Items for Practice Guidelines in Healthcare）是國際公認(rèn)的評價指南方法學(xué)和報(bào)告質(zhì)量的工具［3-4］。高質(zhì)量的臨床實(shí)踐指南或?qū)＜夜沧R是指導(dǎo)NE規(guī)范化管理的重要參考，然而目前尚無研究對國內(nèi)外NE指南及專家共識質(zhì)量進(jìn)行規(guī)范性評價，現(xiàn)存指南的質(zhì)量如何仍不得而知。鑒于此，本研究運(yùn)用AGREEⅡ和RIGHT工具對2010年以來公開發(fā)布的NE指南的方法學(xué)和報(bào)告質(zhì)量進(jìn)行評價和系統(tǒng)性分析，旨在為未來NE指南的制定提供參考，以更好地提高指南的質(zhì)量和報(bào)告規(guī)范性。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 計(jì)算機(jī)檢索以下數(shù)據(jù)庫：中國知網(wǎng)，萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺，維普網(wǎng)，中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫和PubMed，同時補(bǔ)充檢索醫(yī)脈通、世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）以及英國國家臨床示范研究所（National Institute Health and Care Excellence，NICE）等數(shù)據(jù)庫。臨床實(shí)踐指南具有明顯的時效性，部分臨床實(shí)踐指南約1/5的推薦意見將在3年后失效，約50%的指南將在發(fā)布后的5.8年內(nèi)過時［5］，因此本研究設(shè)置的檢索時限為2010-01-01至2022-01-31。指南語種限制為中、英文。采用主題詞與自由詞結(jié)合的檢索方式，并根據(jù)具體數(shù)據(jù)庫進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，具體檢索詞包括：尿床，兒童遺尿癥，遺尿，夜尿癥，遺尿癥，小兒遺尿癥，小兒遺尿，青少年遺尿，指南，共識，規(guī) 范，Enuresis，Wetting，Incontinence，Bedwetting，children，young people，guideline，consensus，code，norm。

1.2 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）研究類型為公開發(fā)表的臨床實(shí)踐指南、共識、規(guī)范；（2）研究對象為小兒NE患者；（3）同一系列指南僅納入最新發(fā)表的一版；（4）重復(fù)發(fā)表的指南僅納入最早發(fā)表的一版。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）指南摘要；（2）解讀版或翻譯版指南；（3）指南草案、試行版和會議紀(jì)要；（4）技術(shù)規(guī)范；（5）指南語種非中、英文。

1.3 文獻(xiàn)篩選及資料提取 由2名研究者獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)篩選，剔除重復(fù)文獻(xiàn)后閱讀標(biāo)題和摘要，排除明顯不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，對剩余文獻(xiàn)進(jìn)行全文閱讀以確定最終納入文獻(xiàn)。由2名研究者獨(dú)立進(jìn)行資料提取，并在提取后進(jìn)行交叉核對。基于AGREEⅡ和RIGHT工具各條目設(shè)計(jì)資料提取表，提取內(nèi)容包括名稱、發(fā)布機(jī)構(gòu)/作者、發(fā)布年份、文獻(xiàn)類型（指南/共識/規(guī)范）、遺尿類型、基金資助情況、利益沖突聲明、更新報(bào)告等。

1.4 評價方法 由4名經(jīng)系統(tǒng)培訓(xùn)且對評價工具各條目理解一致的研究者獨(dú)立采用AGREEⅡ?qū){入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量進(jìn)行評價，AGREEⅡ評估系統(tǒng)包括6個領(lǐng)域23個主要條目，條目分值為1～7分，領(lǐng)域得分（報(bào)告率）計(jì)算公式：（實(shí)際得分-最小可能得分）/（最大可能得分-最小可能得分）×100%。根據(jù)指南/共識各領(lǐng)域得分將指南/共識推薦情況分為推薦（A級）、更新后推薦（B級）和不推薦（C級）3個等級，A級：6個領(lǐng)域得分均≥60%；B級：3個及以上領(lǐng)域得分≥30%，但有領(lǐng)域得分＜60%；C級：3個及以上領(lǐng)域得分＜30%［6］。由2名研究者獨(dú)立采用RIGHT工具對指南和專家共識的報(bào)告質(zhì)量進(jìn)行評價，RIGHT含基本信息、背景、證據(jù)、推薦意見、評審和質(zhì)量保證、資助與利益沖突聲明和管理以及其他方面共7個領(lǐng)域35個條目，根據(jù)每個條目的報(bào)告情況，以完全報(bào)告（Y）、部分報(bào)告（P）、未報(bào)告（N）進(jìn)行條目評價，Y表示條目相關(guān)信息均呈現(xiàn)，P表示僅部分條目相關(guān)信息呈現(xiàn)，N表示條目相關(guān)信息均未呈現(xiàn)。報(bào)告率計(jì)算方式：Y計(jì)2分，P計(jì)1分，N計(jì)0分，報(bào)告率=實(shí)際得分/最高可能得分×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 運(yùn)用SPSS 21.0軟件計(jì)算組內(nèi)相關(guān)系數(shù)（ICC），進(jìn)行一致性檢驗(yàn)。ICC＜0.40時，一致性差；ICC為0.40～0.59時，一致性一般；ICC為0.60～0.74時，一致性較好；ICC＞0.75時，一致性較高。運(yùn)用Excel 2019軟件計(jì)算各條目得分、領(lǐng)域得分和報(bào)告率，計(jì)量資料中符合正態(tài)分布時以（±s）表示，組間比較采用成組t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布時以M（QR）表示。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 共檢索到相關(guān)文獻(xiàn)507篇，經(jīng)篩選最終納入符合標(biāo)準(zhǔn)的指南和專家共識13篇［7-19］。文獻(xiàn)篩選流程見圖1。

2.2 納入文獻(xiàn)的一般特征 納入的13篇文獻(xiàn)中4篇為中文文獻(xiàn)［7-8，15-16］，9 篇為英文文獻(xiàn)［9-14，17-19］。最早的文獻(xiàn)發(fā)布于2010年［14］，最新的發(fā)布于2020年［11］。其中 8篇為指南［7-14］，5篇為專家共識［15-19］。6篇僅適用于單癥狀性夜遺尿癥（MNE）［7-9，12，15，17］，7篇文獻(xiàn)同時適用于MNE和非單癥狀性夜遺尿癥（NMNE）［10-11，13-14，16，18-19］。10 篇文獻(xiàn)指出了對小兒NE 的定義［7-8，10-16，18］，3 篇文獻(xiàn)未指明定義［9，17，19］。僅4篇文獻(xiàn)報(bào)告了基金資助［8-9，16，17］，7篇報(bào)告了利益沖突［8-10，12，16-17，19］，4 篇文獻(xiàn)報(bào)告了更新情況［8，11-12，14］。納入文獻(xiàn)的一般特征見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的一般特征Table 1 General characteristics of included guidelines and consensuses on enuresis in children

圖1 文獻(xiàn)篩選流程 Figure 1 Flow chart of literature screening

2.3 指南/專家共識的推薦意見 納入的13篇指南/專家共識中，9篇指南/專家共識形成了推薦意見［7-8，10，11，14，16-19］，共形成 185 條推薦意見，其中 44 條為小兒NE診斷及評估方面的推薦意見，140條為治療方面的推薦意見，1條為關(guān)于小兒NE隨訪的推薦意見。140條治療方面的推薦意見中，中醫(yī)藥有14條、西醫(yī)有126條。

診斷方面，各指南/專家共識均認(rèn)為詳細(xì)的病史詢問和體格檢查是必要的。病史詢問包括夜間遺尿、日間排尿、排便情況、心理、行為異常、飲水習(xí)慣以及家族史和診治經(jīng)過；體格檢查的目的是排除器質(zhì)性病變，檢查項(xiàng)目包括血壓、體質(zhì)量、身高、外生殖器、腰骶椎和神經(jīng)系統(tǒng)檢查等。推薦的輔助檢查包括血常規(guī)、血生化、尿液檢查、泌尿系統(tǒng)超聲、尿流率、尿動力學(xué)、骨盆平片以及腰骶部磁共振成像等。心理評估［7，13-14，16，18-19］和排尿日記也是評估遺尿的有效手段［7，9-13，15，19］。治療方面，證據(jù)質(zhì)量為Ⅰ/A級的遺尿報(bào)警器和去氨加壓素被定為小兒 NE 的一線治療手段［9-11，13-14，16-19］。此外，納入的指南還推薦了行為療法如調(diào)整作息、控制水的攝入、夜間喚醒、膀胱鍛煉、反射訓(xùn)練等［7-8，10，15，17，19］，抗膽堿能藥物［11，13，18-19］，三環(huán)類抗抑郁藥物［11，13，18］，肉毒桿菌毒素［11，19］，以及替代療法如針灸、中藥等［8，12，18］。對于中醫(yī)替代療法，英文文獻(xiàn)中未描述針灸、中藥等中醫(yī)療法的證據(jù)質(zhì)量等級，中華中醫(yī)藥學(xué)會發(fā)布的指南［8］中各類中藥復(fù)方和中成藥的推薦等級均為C級或D級。

2.4 方法學(xué)及報(bào)告質(zhì)量評價結(jié)果

2.4.1 總體方法學(xué)及報(bào)告質(zhì)量評價結(jié)果 納入的13篇文獻(xiàn)方法學(xué)質(zhì)量方面，AGREEⅡ的6個領(lǐng)域，即范圍和目的、參與人員、嚴(yán)謹(jǐn)性、清晰性、應(yīng)用性和獨(dú)立性的得分分別為（66.99%±16.73%）、（46.26%±21.56%），（34.42%±26.73%）、（60.36%±32.13%）、（39.82%±20.14%）、（45.35%±37.93%）。13篇文獻(xiàn)中，8 篇［7-8，10-11，14，16-18］文獻(xiàn)推薦等級為 B 級，5篇［9，12-13，15，19］文獻(xiàn)推薦等級為 C 級，無 A 級文獻(xiàn)。報(bào)告質(zhì)量方面，RIGHT的7個領(lǐng)域，即基本信息、背景、證據(jù)、推薦意見、評審和質(zhì)量保證、資助與利益沖突聲明和管理和其他方面的報(bào)告率分別為（60.58%±12.19%）、（50.72%±20.18%）、（30.77%±26.88%）、（32.97%±27.53%）、25.00%（40.63%）、（25.96%±24.00%）、16.67%（33.33%），見表2。

2.4.2 方法學(xué)及報(bào)告質(zhì)量對比評價結(jié)果 對8篇指南與5篇專家共識的AGREEⅡ和RIGHT工具評價結(jié)果進(jìn)行對比分析，發(fā)現(xiàn)在AGREEⅡ工具的范圍和目的領(lǐng)域，指南得分（74.83%±14.41%）高于專家共識得分（54.44%±11.83%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.440，P=0.033），指南和專家共識的AGREEⅡ其他領(lǐng)域得分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。在RIGHT工具各領(lǐng)域，指南和專家共識得分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。各指南和專家共識的AGREEⅡ得分及RIGHT報(bào)告率詳見表2。

表2 AGREEⅡ及RIGHT工具評價結(jié)果（%）Table 2 Quality of included guidelines and consensuses on enuresis in children evaluated using the AGREE Ⅱ and RIGHT checklists

2.5 一致性評價結(jié)果 AGREEⅡ工具各領(lǐng)域一致性評價ICC均大于0.750，一致性較高；RIGHT工具一致性評價ICC為0.736，一致性較好。

3 討論

3.1 小兒NE指南/專家共識的基本情況 小兒NE的定義在各部指南/專家共識中有所差異，目前較為公認(rèn)的是ICCS的定義：5歲以上兒童每周至少發(fā)生2次夜間睡眠時不自主漏尿癥狀且持續(xù)3月以上［20］。根據(jù)臨床癥狀，通常將小兒NE分為MNE和NMNE［11］。前者是指患兒僅有夜間遺尿癥狀而日間無下尿路癥狀［15］，后者是指除夜間遺尿外，還有下尿路癥狀如日間遺尿等，且有膀胱功能障礙病史［21］。本研究納入的13篇文獻(xiàn)中，6篇僅適用于MNE，7篇同時適用于MNE和NMNE。納入的13篇指南/專家共識中，9篇指南/專家共識共形成了185條推薦意見，其中診斷評估方面的推薦意見44條，治療方面的推薦意見140條，隨訪推薦意見1條。受證據(jù)質(zhì)量的影響，推薦意見的推薦強(qiáng)度也有所不同，本研究納入的指南中僅巴西泌尿?qū)W學(xué)會兒科泌尿?qū)W委員會［18］發(fā)布的指南形成強(qiáng)烈推薦意見1條：對于原發(fā)性MNE的患兒使用遺尿報(bào)警器；2條推薦意見的證據(jù)質(zhì)量為Ⅰ/A級：（1）遺尿報(bào)警器；（2）去氨加壓素。可能原因是遺尿報(bào)警器屬于非藥物治療，無明顯不良反應(yīng)及毒副作用，而去氨加壓素作為藥物療法，雖然療效可觀，但容易引起一定的不良反應(yīng)，如低鈉血癥和水中毒，且停藥后可能出現(xiàn)復(fù)發(fā)情況［22-24］。對于其他推薦意見如抗膽堿能藥物、三環(huán)類抗抑郁藥以及替代療法如中醫(yī)中藥、針灸等，雖然現(xiàn)有證據(jù)表明這些療法具有一定的療效，但迄今為止仍缺乏高質(zhì)量臨床證據(jù)，有待進(jìn)一步研究。

3.2 小兒NE指南/專家共識方法學(xué)和報(bào)告質(zhì)量有待提升，建議臨床決策中優(yōu)先參考高質(zhì)量指南

3.2.1 小兒NE指南/專家共識總體方法學(xué)和報(bào)告質(zhì)量有待提升 本次納入的文獻(xiàn)中，NICE于2010年發(fā)布的《遺尿癥：兒童和青少年的臨床管理》［14］的方法學(xué)和報(bào)告質(zhì)量最好，其余文獻(xiàn)的總體方法學(xué)和報(bào)告質(zhì)量有待提升。方法學(xué)質(zhì)量方面，納入的13篇文獻(xiàn)的AGREEⅡ量表的6個領(lǐng)域中，僅范圍和目的及清晰性2個領(lǐng)域的得分＞50%，參與人員、嚴(yán)謹(jǐn)性、應(yīng)用性得分和獨(dú)立性得分均＜50%，尤其是嚴(yán)謹(jǐn)性和應(yīng)用性2個領(lǐng)域得分＜40%。在參與人員方面，主要問題是對于成員在指南開發(fā)小組中的角色、成員的具體職務(wù)和單位的描述不足；僅中華中醫(yī)藥學(xué)會制定的《中醫(yī)兒科臨床診療指南·小兒遺尿癥（修訂）》明確表示收集了目標(biāo)人群（患者、公眾等）的觀點(diǎn)和選擇意愿［8］。在嚴(yán)謹(jǐn)性方面，主要問題是未清楚描述選擇證據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)、證據(jù)的強(qiáng)度和局限性以及指南更新的步驟。根據(jù)AGREEⅡ手冊的要求，指南應(yīng)清楚地提供檢索時納入和排除證據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)，而13篇文獻(xiàn)中僅歐洲泌尿外科學(xué)會/歐洲兒童泌尿外科學(xué)會［12］和NICE［14］發(fā)布的指南對此項(xiàng)描述較規(guī)范。在方法學(xué)部分?jǐn)⑹鋈绾卧u估研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)方面，如使用Jadad量表和GRADE方法等，僅中華中醫(yī)藥學(xué)會［8］、WANG 等［14］和 NICE［17］發(fā)布的指南有敘述評估證據(jù)質(zhì)量的方法。指南需要反映該領(lǐng)域的最新研究成果，因此需要定期對指南進(jìn)行更新［25］，并在指南中敘述更新方法，而本次納入的指南僅4篇［8，11-12，14］提到了關(guān)于指南更新的信息，而描述更新方法的僅有3篇［8，11，14］。在應(yīng)用性方面，主要問題是未描述指南應(yīng)用時的促進(jìn)和阻礙因素以及推薦建議應(yīng)用時潛在的相關(guān)資源，運(yùn)用指南推薦意見時的促進(jìn)和阻礙因素以及潛在的相關(guān)資源對于指南的應(yīng)用和推廣具有重要意義，而指南無法得到廣泛的推廣和傳播，則失去了其生命力［5］。本次納入的指南僅1篇［10］提到了指南應(yīng)用時的促進(jìn)和阻礙因素，因此，需要在指南中闡述應(yīng)用及推廣的潛在相關(guān)資源，以促進(jìn)指南傳播。獨(dú)立性方面，僅1篇［8］指南提到“贊助單位的觀點(diǎn)不影響指南的內(nèi)容”，可能為指南的使用和推廣帶來潛在的影響。總體而言，目前小兒NE指南在方法學(xué)質(zhì)量上仍有待提高，共性問題是參與人員、嚴(yán)謹(jǐn)性、應(yīng)用性和獨(dú)立性4個領(lǐng)域較差。對納入的指南/專家共識推薦情況進(jìn)行分級，發(fā)現(xiàn)13篇文獻(xiàn)中有 8 篇［7-8，10-11，14，16-18］為“更新后推薦”，5 篇［9，12-13，15，19］為“不推薦”，無“推薦”指南/專家共識，說明在AGREEⅡ手冊評價體系下，現(xiàn)存的小兒NE指南方法學(xué)質(zhì)量仍需逐步改進(jìn)。

報(bào)告質(zhì)量方面，RIGHT各領(lǐng)域中僅基本信息和背景兩個領(lǐng)域的報(bào)告率＞50%，其余5個領(lǐng)域的報(bào)告率均＜40%，其他領(lǐng)域＜20%。證據(jù)方面，主要是未清楚報(bào)告結(jié)局遴選和分類以及證據(jù)質(zhì)量的評價和分級方法，這與AGREEⅡ中的描述選擇證據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)和證據(jù)的強(qiáng)度和局限性大致相同；推薦意見方面，主要是未清楚報(bào)告指南推薦意見形成過程中對目標(biāo)人群的偏好與價值觀、成本資源利用；評審和質(zhì)量保證方面，要求指南發(fā)表前進(jìn)行外部專家評審和質(zhì)量控制，而納入的指南中僅3篇［8，14，17］報(bào)告在發(fā)表前進(jìn)行了專家評審，僅 2 篇［11，14］報(bào)告了質(zhì)量控制；資助與利益沖突聲明和管理方面，僅部分指南報(bào)告了資金來源與利益沖突，而對于條目“描述資助者在指南制定不同階段中的作用，以及在推薦意見的傳播和實(shí)施過程中的作用”以及“描述對利益沖突的評價和管理方法以及指南用戶如何獲取這些聲明”的報(bào)告存在較大不足；在其他方面，主要是對條目“描述當(dāng)前實(shí)踐與研究證據(jù)之間的差異，和/或提供對未來研究的建議”和“描述指南制定過程的所有局限性（比如制定小組不是多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，或未考慮患者的價值觀和偏好）及其對推薦意見有效性可能產(chǎn)生的影響”的報(bào)告缺失。總體而言，小兒NE指南的報(bào)告質(zhì)量仍有待提升，主要是證據(jù)、推薦意見、評審和質(zhì)量保證、資助與利益沖突聲明和管理、其他方面這5個領(lǐng)域較差。

3.2.2 建議臨床決策中優(yōu)先參考高質(zhì)量指南 基于AGREEⅡ?qū)?篇指南和5篇專家共識的方法學(xué)質(zhì)量進(jìn)行對比分析發(fā)現(xiàn)，指南在范圍和目的、參與人員、嚴(yán)謹(jǐn)性和獨(dú)立性4個領(lǐng)域的平均得分高于專家共識，在清晰性和應(yīng)用性2個領(lǐng)域稍低于專家共識，在范圍和目的領(lǐng)域有明顯差異（P＜0.05），二者其他領(lǐng)域得分比較無明顯差異。基于RIGHT對8篇指南和5篇專家共識的報(bào)告質(zhì)量進(jìn)行對比分析發(fā)現(xiàn)，指南與共識在基本信息、背景、證據(jù)、推薦意見、評審和質(zhì)量保證、資助與利益沖突聲明和管理、其他方面7個領(lǐng)域的報(bào)告率不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。分析其原因可能是本次納入的文獻(xiàn)數(shù)量過少，對結(jié)果造成了一定的偏移［26］。但出于以下2個原因，推薦在臨床工作中優(yōu)先參考高質(zhì)量指南：（1）二者證據(jù)來源不同，指南是基于系統(tǒng)評價的證據(jù)形成的推薦意見［27］，而共識是按照一定程序綜合考慮了有關(guān)各方的觀點(diǎn)并且協(xié)調(diào)所有爭議后形成的推薦意見［28］。相對于專家共識，指南以更加客觀的系統(tǒng)評價作為證據(jù)來源，故其質(zhì)量相對專家共識較高。（2）二者維度不同，專家共識的制定是指南形成必不可少的一個過程，在這個過程中專家對所有可獲得的研究證據(jù)進(jìn)行共同協(xié)商，進(jìn)一步提高了指南的嚴(yán)謹(jǐn)性和可行性，確保了指南的高質(zhì)量［29］。

3.3 我國亟須一部小兒NE社區(qū)/基層管理指南 本次納入的13篇指南/專家共識中僅有5篇［7-8，15-17］為我國發(fā)布的小兒NE指南/專家共識，而其中中文文獻(xiàn)僅有4篇［7-8，15-16］，這些指南的制定者主要是兒科、泌尿科、中醫(yī)科的醫(yī)師［7-8］。河南一項(xiàng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)5歲兒童NE患病率高達(dá)11.83%，但我國兒科醫(yī)師缺口較大［30-31］。此外，小兒NE的好發(fā)群體以社會經(jīng)濟(jì)地位低或在社會福利院中成長的兒童為主［16］，而這類群體的首診醫(yī)師往往是社區(qū)醫(yī)師，這就要求社區(qū)醫(yī)師要有足夠的能力來實(shí)現(xiàn)小兒NE的初步診斷與治療。然而對本次納入的指南和專家共識的推薦意見進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，小兒NE的診斷難度較大，尤其是一些由隱性脊柱裂引起遺尿的患兒，往往需要借助磁共振成像等輔助手段方可明確診斷，這在基層社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不易實(shí)現(xiàn)。我國的小兒NE規(guī)范管理研究起步較晚［15］，迄今為止還沒有一部針對我國社區(qū)醫(yī)師制定的小兒NE的指南或?qū)＜夜沧R，而這在歐美國家卻早已施行多年［9］。因此，制定一部適合我國國情、行之有效的小兒NE社區(qū)/基層臨床實(shí)踐指南或?qū)＜夜沧R具有極大的意義，建議相關(guān)部門基于AGREEⅡ與RIGHT工具組織制定相關(guān)指南，進(jìn)一步促進(jìn)我國基層醫(yī)療體系的完善。

3.4 中醫(yī)藥治療小兒NE證據(jù)質(zhì)量有待提高，需制定更具針對性的指南 本次納入的指南/共識中，有1篇［8］為中醫(yī)藥治療小兒NE的臨床實(shí)踐指南，該指南提出小兒NE的中醫(yī)辨證以下元虛寒證、肺脾氣虛證、脾腎兩虛證以及心腎不交證為主，治則以溫補(bǔ)下元，固攝膀胱為主，根據(jù)不同證候，分別以桑螵蛸散合菟絲子散加減（下元虛寒證，推薦級別C級）、補(bǔ)中益氣湯（肺脾氣虛證，推薦級別D級）、六君子湯加減合縮泉丸（脾腎兩虛證，推薦級別D級）以及交泰丸合導(dǎo)赤散加減（心腎不交證，推薦級別D級）為主進(jìn)行治療。中成藥推薦五子衍宗丸（推薦級別D級）、縮泉丸（推薦級別D級）及醒脾養(yǎng)兒顆粒（推薦級別D級）。外治法推薦針刺（推薦級別C級）、艾灸（推薦級別C級）、推拿（推薦級別C級）、穴位貼敷（推薦級別D級）以及行為療法〔包括膀胱鍛煉和反射訓(xùn)練（推薦級別D級）〕。歐洲泌尿外科學(xué)會/歐洲兒童泌尿外科學(xué)會和巴西泌尿?qū)W學(xué)會兒科泌尿?qū)W委員會［12，18］發(fā)布的指南也將針刺作為推薦療法，兩者均未明確指出推薦等級及證據(jù)質(zhì)量。本次納入的1部中醫(yī)藥治療小兒NE的指南雖有一定臨床指導(dǎo)意義，但未能完全概括臨床實(shí)際。如有學(xué)者從小兒肝常有余的生理特性提出遺尿以肝郁化熱為主要病機(jī)，以提出清瀉肝膽為主進(jìn)行治療［32］；有學(xué)者認(rèn)為小兒NE除肺脾腎不足外，濕熱內(nèi)蘊(yùn)也是常見證型之一［33］；有學(xué)者強(qiáng)調(diào)腦竅閉塞、肺失宣肅、肝氣郁滯、濕熱下注以及心腎不交在遺尿發(fā)生中的重要作用［34］；筆者通過多年臨床實(shí)踐，亦發(fā)現(xiàn)遺尿并非僅有肺脾腎不足，亦有風(fēng)、熱實(shí)邪為患［35］。故推薦進(jìn)一步結(jié)合臨床實(shí)踐，制定更為完善或更具地方針對性的指南，以更好地滿足不同地區(qū)的臨床所需。

4 結(jié)論

本研究納入的13篇指南/專家共識在方法學(xué)和報(bào)告質(zhì)量上仍存在較大提升空間，二者質(zhì)量無顯著性差異，推薦在臨床工作中優(yōu)先遵循高質(zhì)量指南。中醫(yī)藥治療小兒NE確有療效，但其證據(jù)質(zhì)量及臨床針對性有待提高，建議在未來研究中進(jìn)一步提高中醫(yī)藥治療小兒NE臨床研究的證據(jù)質(zhì)量，并嘗試因地制宜，制訂更具臨床針對性的中醫(yī)藥診療小兒NE的指南。在兒科醫(yī)師短缺的背景下，基層全科醫(yī)師將面臨更多的NE患兒，制定一部適合我國國情的行之有效的小兒NE基層管理指南應(yīng)當(dāng)提上日程。AGREEⅡ和RIGHT是國際公認(rèn)的指南方法學(xué)和報(bào)告質(zhì)量評價工具，建議未來制定指南或?qū)＜夜沧R時進(jìn)行參考，以進(jìn)一步確保指南進(jìn)而專家共識的嚴(yán)謹(jǐn)性和適用性。

作者貢獻(xiàn)：孫香娟提出研究思路，設(shè)計(jì)研究方案，提出研究命題，負(fù)責(zé)文獻(xiàn)方法學(xué)質(zhì)量評價，負(fù)責(zé)論文起草、初步撰寫與修改；肖祥負(fù)責(zé)文獻(xiàn)檢索與篩選、文獻(xiàn)方法學(xué)及報(bào)告質(zhì)量評價、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析；吳宣諭負(fù)責(zé)文獻(xiàn)檢索與篩選、文獻(xiàn)方法學(xué)及報(bào)告質(zhì)量評價；張豐華負(fù)責(zé)最終版本修訂，文獻(xiàn)方法學(xué)及報(bào)告質(zhì)量評價，對論文負(fù)責(zé)。

本文無利益沖突。