推拿手法治療骨骼肌肉疼痛影響因素的質性研究

范希然，李多多，王雙雙，郭燁，于長禾

骨骼肌肉疾病是世界上常見的慢性病之一，其種類繁多，涵蓋百余種，主要病因與炎性反應、自身免疫反應、感染、代謝紊亂、創傷、退行性病變等因素有關，臨床癥狀表現為關節、骨骼、肌肉、軟骨和其他結締組織疼痛不適，甚至出現身體運動受限［1］。

骨骼肌肉疾病及其相關疼痛是世界上疾病負擔的主要原因之一。《疾病負擔研究》指出，2017年骨骼肌肉疾病的全球發病總人數達1.39億，其中腰痛患者達6 490萬，骨關節炎患者達960萬［2］。中國進入老齡化社會，骨骼肌肉疾病通過影響身心健康和活動能力對健康老齡化構成重大威脅，給個人、家庭和政府帶來了巨大的經濟和醫療負擔［3-4］。

推拿緩解骨骼肌肉疼痛具有顯著效果。《醫宗金鑒（下冊）》“正骨心法要旨”篇指出：“按其經絡，以通郁閉之氣，摩其壅聚，以散痰結之腫，其患可愈”［5］，說明推拿具有活血化瘀、疏經通絡、消腫止痛的功效。目前推拿手法治療骨骼肌肉疼痛療效的影響因素尚未開展系統研究，為進一步探究推拿手法治療骨骼肌肉疼痛療效的影響因素，本研究通過訪談經驗豐富的推拿醫師，歸納并總結推拿手法療效的影響因素。經驗豐富的推拿醫師可提出更為專業且貼近臨床實踐的觀念，為進一步研究及其闡釋提供獨特的視角。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2021年10月采用目的抽樣法，使用滾雪球抽樣策略，以北京市推拿學系的醫師為訪談對象。納入取得執業醫師資格證且從事臨床推拿工作5年及以上者，排除近2年未從事臨床推拿工作者。

訪談人數按照資料“飽和”的原則確定，即通過訪談無法得出新的內容時認為樣本飽和［6］。本研究獲得北京中醫藥大學東直門醫院醫學研究倫理委員會審批（倫理審批編號：DZMYY-KY-2020-60）。

1.2 方法

1.2.1 訪談方法與數據收集 本研究采用半結構化訪談的方法，首先根據研究目的與課題組討論后擬定訪談提綱：（1）單純推拿手法干預骨骼肌肉疼痛效果如何？優勢病種有哪些？（2）單純推拿手法治療疾病的影響因素有哪些？如何評判手法的優劣？（3）除診療方案外，還有哪些其他因素可以影響到本類疾病的療效？

訪談時間根據醫師門診時間調整，訪談地點為每位醫師所在醫院的門診休息室，確保訪談環境安靜、安全，使受訪者處于輕松狀態。根據之前制定的訪談提綱對受訪者進行深度訪談。訪談前應先進行自我介紹，并闡明本研究的目的，當受訪者同意并簽署知情同意書后開始訪談。訪談過程全程錄音并記錄，訪談時間20～30 min。

訪談過程中訪談者注意仔細聆聽，并結合語境進一步詢問受訪者。當受訪者對同一問題提出不同觀念時應當深入詢問，了解其緣由。訪談過程中還需仔細觀察受訪者肢體語言等非語言性資料。訪談錄音轉錄為文字稿后需與受訪者確認，以保證內容真實性。當訪談資料達到飽和時結束訪談。

1.2.2 分析方法和軟件 完成訪談后及時將錄音轉為文字稿，將整理的初始文字稿導入質性分析軟件NVivo 11，基于扎根理論進行程序化的三級編碼［7-8］：（1）開放式編碼，是編碼體系中抽象層級最低的編碼，研究者應該以一種“局外人”的心態將得到的文本資料按其原本樣貌進行編碼，不能加以過多的抽象概括。（2）主軸式編碼，將開放編碼得到的范疇間存在的相互關系和邏輯順序歸類并提煉，得到主范疇。（3）選擇式編碼，通過范疇系統的分析后選擇一個能起到統領作用的“核心類屬”。

2 結果

共對16例受訪者進行有效訪談，訪談內容的三級編碼結果如下。

2.1 開放式編碼 將轉錄成文字的原始訪談資料進行拆解、重新組合、賦予概念，再經反復分析對比，形成21個范疇（表1），得到影響推拿手法治療骨骼肌肉疼痛的直接因素。

表1 本研究訪談內容開放編碼形成的類屬Table 1 Generic genera formed by open coding

2.2 主軸式編碼 對開放式編碼得到的21個范疇，按照互相關系和邏輯順序進行歸類，最終得到“醫務人員”“患者群體”“就診環境”“地域差距”和“優勢病種”5個主范疇，見表2。

表2 本研究訪談內容主軸編碼形成的主范疇Table 2 The main category formed by the spindle code

2.3 選擇式編碼 通過整合與凝練基于現有命名的范疇中提煉出1個“核心范疇”。將推拿手法治療骨骼肌肉疼痛的影響因素用“醫務人員”“患者群體”“就診環境”“地域差距”和“優勢病種”5個主范疇概括，分析核心范疇和主范疇之間的相互關系，構建推拿手法治療骨骼肌肉疼痛影響因素模型，見圖1。其中既有人的內在因素，也有環境的外在因素，同時也存在疾病的致病因素。人的因素是主觀能動因素，環境因素和疾病因素是重要基礎因素。進一步抽象為推拿手法治療骨骼肌肉疼痛影響因素樹狀模型，見圖2。

圖1 推拿手法治療骨骼肌肉疼痛影響因素模型Figure 1 Tuina manipulation of musculoskeletal pain influencing factor model

圖2 推拿手法治療骨骼肌肉疼痛影響因素樹狀模型Figure 2 Tuina manipulation of musculoskeletal pain influencing factors tree-like model

3 討論

本研究通過對在北京長期從事推拿臨床工作的16位醫師進行半結構化訪談，以扎根理論為指導借助質性分析軟件NVivo 11進行三級編碼，建立理論模型［9］。基于推拿手法治療骨骼肌肉疼痛影響因素的樹狀模型可以看出疾病因素是患者就醫的先天條件，可視作“土壤”，而環境因素可作為“樹干”決定了疾病的發展趨勢，而患方與醫方可喻為“樹枝”，根據不同的環境與土壤養分成長出不同的“樹葉”，相互交叉纏繞的“樹枝”之間則代表了影響療效的因素為多重因素共同作用，“樹葉”的營養狀態類似于最終療效成果。

3.1 醫務人員在影響療效相關環節發揮主導作用 醫學的專業性決定了醫務人員在疾病治療中處于主導地位，醫務人員能否提供準確的診斷，在準確的診斷之后能否制定恰當的診療方案，能否掌握推拿技術，在進行手法治療時能否進行心理干預等均是影響最終療效的關鍵因素。此外，有受訪者提出“從招式上來講，我們一定要搞明白，這是最不重要的”，認為“推拿流派”并非是影響療效的重要因素，雖然不同的流派對于疾病的理解和手法操作順序方面差異，但只要手法對癥，療效并不會出現顯著的差異［10］。

3.2 患者群體需要積極配合治療，糾正不良習慣 由于患者群體有不同的生活習慣、性格特點，對疾病有著不同看法，同時患者自身的受教育程度、患病的病程長短等均會影響患者對于療效的期待和自身的情緒［11-12］。而患者本身的身體素質又是影響療效的重要影響因素，老年人較年輕人恢復慢，有基礎疾病如糖尿病的患者恢復速度較既往健康的人較慢，療效也較差。此外患者的依從性是影響療效的最關鍵的因素之一［13］，患者能否遵照醫囑接受足療程的治療，避免加重疾病的行為，以及能否堅持后期鍛煉等均是影響最終療效的重要因素。

3.3 環境因素對療效的影響 環境因素體現在兩個方面，一個是患者生活的地域差距，另一個是診療環境。患者所處地域的氣候以及日常天氣變化均可以通過影響疾病的發病程度來影響最終療效。而診療環境由醫患溝通和診室環境組成，更高效的醫患溝通、更舒適的診室環境能讓患者處于一個更為放松的情緒時，療效會更好［14］。

3.4 推拿手法治療特定骨骼肌肉疼痛時具有更好的療效 疾病自身的特性也能影響到最終的療效。推拿手法在治療脊柱疼痛，如腰椎間盤突出、非神經根型頸椎病等疾病時具有極佳的療效。此外對軟組織疼痛、功能性疼痛、解剖結構位置異常性疼痛、非炎癥性的疼痛、慢性繼發性內臟疼痛等具有不錯的效果［15］。

3.5 優勢與不足 本研究對影響推拿手法治療骨骼肌肉疼痛療效的因素進行質性研究，編碼及理論模型構建存在主觀性和片面性，尚未通過德爾菲法完成意見反饋和收集進行理論性飽和檢測，理論模型能否解釋所有現象待進一步探究，后續可通過進一步實證檢驗則來證明這個假設。

總之，本研究闡明了推拿治療骨骼肌肉疼痛的影響因素及其關系，建立并闡釋了影響因素的樹狀模型，可以看出影響推拿手法治療骨骼肌肉疼痛的因素是由人的內在因素、環境的外在因素和疾病的致病因素3方面組成，人為因素中的“醫生方面”是影響推拿治療骨骼肌肉疼痛療效的主要因素。

基于研究可以發現“醫生方面”中醫師的診斷水平是影響最終療效的主要因素，其次是診療方案的選擇和手法技術的熟練度。提示準確的診斷和恰當的治療方案以及具備治療的技術是治療中最為關鍵的因素。此外，患者是否具有一定的依從性也是影響最終療效的重要因素，因此良好的醫患交流是良性診療的基礎。“環境”的外在因素提示醫生進行診療時同時也要提高對患者身心的治療，注意和患者溝通的方式以及診療的環境，不僅可以提高患者整體的滿意度也可以從一定層面提升臨床療效。

從“疾病”致病因素可以看出推拿手法在治療脊柱疼痛、軟組織疼痛、功能性疼痛、解剖結構位置異常性疼痛、非炎癥性的疼痛、慢性繼發性內臟疼痛等有確切的療效，也是推拿手法治療的優勢病種。

綜上可以歸納出醫務人員在影響推拿手法治療骨骼肌肉疼痛療效相關環節發揮主導作用，患方群體需要積極配合治療，糾正不良習慣，而環境因素可從一定程度上影響療效，此外推拿手法治療特定骨骼肌肉疼痛時具有更好的療效。

作者貢獻：范希然負責前期文獻檢索，基于數據對結果進行分析與解釋，及論文起草和最終版本修訂；李多多提出研究思路，設計方案，提供方法學等技術支持；王雙雙、郭燁負責訪談大綱的制定，對患者進行訪談，并將語音資料轉為文字資料，以及校對文字資料；于長禾是研究命題的主要提出和設計者，負責把控研究進程、研究對象的選取、納排標準的制定。

本文無利益沖突。