完全血運(yùn)重建治療急性心肌梗死合并多支血管病變效果的系統(tǒng)評(píng)價(jià)再評(píng)價(jià)

王哲，趙海濱，汪國(guó)梁，馬曉娟，殷惠軍*

40%～65%的急性心肌梗死患者伴有多支血管病變［1-2］。在這些患者中，除了罪犯血管外，其他的血管也存在不同程度的阻塞。多項(xiàng)研究表明，與單支血管病變的急性心肌梗死患者相比，合并多支血管病變的急性心肌梗死患者在1年內(nèi)發(fā)生不良心血管事件的概率（包括死亡）更高［3-5］。臨床上，對(duì)于急性心肌梗死合并多支血管病變的治療，主要有單純罪犯血管血運(yùn)重建及完全血運(yùn)重建兩種方法。前者已被很多指南作為Ⅰ級(jí)推薦，后者的療效卻尚未確定［6-7］。理論上，相較單純的罪犯血管血運(yùn)重建，完全血運(yùn)重建可以通過(guò)預(yù)防性治療不穩(wěn)定的斑塊來(lái)預(yù)防心肌梗死的復(fù)發(fā)，且已經(jīng)有很多系統(tǒng)評(píng)價(jià)探討了完全血運(yùn)重建的益處和安全性，但是這些研究的結(jié)果并不一致。本研究搜集現(xiàn)有的系統(tǒng)評(píng)價(jià)，在對(duì)這些系統(tǒng)評(píng)價(jià)的方法學(xué)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估的同時(shí)對(duì)其結(jié)果的證據(jù)等級(jí)進(jìn)行評(píng)估，以期為相關(guān)臨床決策提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 研究類(lèi)型 僅納入基于隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）的系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析。

1.1.2 研究對(duì)象 合并多支血管病變的急性心肌梗死患者。

1.1.3 干預(yù)措施 干預(yù)組：完全血運(yùn)重建；對(duì)照組：?jiǎn)渭冏锓秆苎\(yùn)重建。

1.1.4 結(jié)局指標(biāo) （1）有效性：主要不良心血管事件（major adverse cardiac events，MACE）、全因死亡率、心源性死亡、再次心肌梗死、再次血運(yùn)重建；（2）安全性：造影劑腎病、出血事件、腦卒中。

1.1.5 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）非系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析或包含觀察性研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析；（2）未將單純罪犯血管血運(yùn)重建治療設(shè)為對(duì)照組的系統(tǒng)評(píng)價(jià)；（3）研究對(duì)象合并心源性休克。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略 計(jì)算機(jī)檢索PubMed、Embase、Cochrane Library、PROSPERO數(shù)據(jù)庫(kù)。搜索與完全血運(yùn)重建相關(guān)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析。檢索時(shí)限為建庫(kù)至2022年2月。檢索采用主題詞和自由詞結(jié)合的方法。檢 索詞包括：meta analysis，multivessel，percutaneous coronary intervention等。以PubMed為例，文獻(xiàn)檢索策略見(jiàn)表1。

表1 PubMed文獻(xiàn)檢索策略Table 1 Search strategy of systematic reviews/meta-analyses about complete revascularization for acute myocardial infarction and multivessel disease in PubMed

1.3 資料提取及管理 由2位研究員獨(dú)立提取資料至預(yù)先設(shè)計(jì)的數(shù)據(jù)提取表中，如遇分歧，則咨詢(xún)第三方協(xié)助判斷。資料提取內(nèi)容主要包括：文獻(xiàn)基本信息（第一作者、發(fā)表時(shí)間、納入研究數(shù)量、樣本量等）、偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)、干預(yù)措施、結(jié)局指標(biāo)。

1.4 質(zhì)量評(píng)價(jià) 由1名研究者采用AMSTAR 2（assessment of multiplesystematic reviews） 量 表［8］和GRADE（grades of recommendation，assessment，development and evaluation）分級(jí)系統(tǒng)［9］對(duì)納入的研究進(jìn)行方法學(xué)及證據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)，另一名研究者進(jìn)行核對(duì)和確認(rèn)，如遇分歧，咨詢(xún)第三方解決。AMSTAR 2量表包含16個(gè)條目，其中條目2、4、7、9、11、13、15為關(guān)鍵條目，≤1個(gè)非關(guān)鍵條目不符合評(píng)為“高”，＞1個(gè)非關(guān)鍵條目不符合評(píng)為“中”，若1個(gè)關(guān)鍵條目不符合伴或不伴非關(guān)鍵條目不符合評(píng)為“低”，＞1個(gè)關(guān)鍵條目不符合伴或不伴非關(guān)鍵條目不符合評(píng)為“極低”。GRADE分級(jí)系統(tǒng)作為一套證據(jù)評(píng)級(jí)系統(tǒng)，包括研究的局限性、不一致性、不直接性、不精確性及發(fā)表偏倚共5個(gè)降級(jí)因素，大效應(yīng)量、劑量反應(yīng)關(guān)系、考慮所有混淆因素共3個(gè)升級(jí)因素，將證據(jù)質(zhì)量分為高、中、低和極低4個(gè)等級(jí)，不降級(jí)為“高級(jí)”，降1級(jí)為“中級(jí)”，降2級(jí)為“低級(jí)”，降3級(jí)及以上為“極低級(jí)”。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 考慮到原始研究的重復(fù)性及干預(yù)措施的異質(zhì)性，本研究未對(duì)結(jié)果進(jìn)行合并。采用描述性分析的方法，對(duì)納入研究的方法學(xué)質(zhì)量及證據(jù)質(zhì)量進(jìn)行總結(jié)。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果 通過(guò)檢索PubMed、Embase、Cochrane Library數(shù)據(jù)庫(kù)，查找到791篇文獻(xiàn)，通過(guò)PROSPERO數(shù)據(jù)庫(kù)查找到109篇文獻(xiàn)。閱讀題目及摘要后排除不相關(guān)及重復(fù)的660篇文獻(xiàn)后閱讀全文，最終納入25篇文獻(xiàn)［10-34］。文獻(xiàn)檢索流程見(jiàn)圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程Figure 1 Flowchart of screening systematic reviews/meta-analyses about complete revascularization for acute myocardial infarction and multivessel disease

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征 納入的25篇文獻(xiàn)的基本特征見(jiàn)表2。所有文獻(xiàn)的出版時(shí)間在2014—2020年，納入研究數(shù)量為3～12篇。共包含12篇RCT原始研究，納入7 708例患者，原始研究的出版時(shí)間為2004—2019年。納入的研究對(duì)象大多為男性（61.0%～88.5%），隨訪(fǎng)時(shí)間6～36個(gè)月，7篇文獻(xiàn)［10-15，33］對(duì)比了早期完全血運(yùn)重建〔住院期間、首次經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)（percutaneous coronary intervention，PCI）、首次PCI術(shù)后30 d〕和單純罪犯血管血運(yùn)重建的區(qū)別，2篇文獻(xiàn)［17-18］對(duì)比了血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)（fractional flow reserve，F(xiàn)FR）引導(dǎo)下的完全血運(yùn)重建與單純罪犯血管血運(yùn)重建。其余文獻(xiàn)對(duì)比了完全血運(yùn)重建（未分類(lèi)）與單純罪犯血管血運(yùn)重建。25篇文獻(xiàn)中，4篇文獻(xiàn)［15，17-19］只關(guān)注完全血運(yùn)重建的有效性，1篇文獻(xiàn)［20］只關(guān)注完全血運(yùn)重建的安全性，剩余的20篇文獻(xiàn)兩者均關(guān)注。17篇文獻(xiàn)［10-11，13-16，20-30］使用 Cochrane Risk of Bias Tool（ROB）［35］評(píng)價(jià)原始研究的質(zhì)量，2篇文獻(xiàn)［31-32］使用Jadad Quality Scale（Jadad）［36］評(píng)價(jià)，另外2篇文獻(xiàn)［12，19］使用了其他方法，4篇文獻(xiàn)［17-18，33-34］未對(duì)原始研究的質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)。

表2 納入文獻(xiàn)的基本特征Table 2 Basic characteristics of included literatures

2.3 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量 采用AMSTAR 2量表對(duì)納入的文獻(xiàn)進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)。除1篇文獻(xiàn)［13］為高質(zhì)量，2篇文獻(xiàn)［22-23］為中質(zhì)量外，其余的22篇文獻(xiàn)［10-12，14-21，24-34］為極低質(zhì)量。此外，僅有 7 篇文獻(xiàn)［11，13，16，19，22-23，29］預(yù)設(shè)研究方案，4 篇文獻(xiàn)［10，13，22，29］報(bào)告了基金來(lái)源。5篇文獻(xiàn)［19，24-25，27，32］描述了僅納入RCT的理由。只有1篇文獻(xiàn)［22］提供了排除文獻(xiàn)清單。納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果見(jiàn)表3。

表3 AMSTAR 2量表評(píng)價(jià)結(jié)果Table 3 Methodological quality of the involved systematic reviews and meta-analyses evaluated by the AMSTAR 2

2.4 納入文獻(xiàn)的證據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià) 根據(jù)干預(yù)措施對(duì)納入的25篇文獻(xiàn)的8個(gè)結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行分類(lèi)，并應(yīng)用GRADE分級(jí)系統(tǒng)進(jìn)行證據(jù)質(zhì)量分級(jí)。干預(yù)措施包括：完全血運(yùn)重建（未分類(lèi)），早期完全血運(yùn)重建及FFR引導(dǎo)下完全血運(yùn)重建。25篇文獻(xiàn)共涉及8個(gè)結(jié)局指標(biāo)，共135個(gè)證據(jù)體，其中8個(gè)GRADE分級(jí)為高級(jí)，17個(gè)為中級(jí)，其余為低級(jí)或極低級(jí)。完全血運(yùn)重建（未分類(lèi)）的結(jié)局指標(biāo)共90個(gè)證據(jù)體，其中6個(gè)GRADE分級(jí)為高級(jí)，11個(gè)為中級(jí)、20個(gè)為低級(jí)、53個(gè)為極低級(jí)；早期完全血運(yùn)重建的結(jié)局指標(biāo)共37個(gè)證據(jù)體，其中2個(gè)GRADE分級(jí)為高級(jí)、6個(gè)為中級(jí)、4個(gè)為低級(jí)、25個(gè)為極低級(jí)；FFR引導(dǎo)下完全血運(yùn)重建共8個(gè)證據(jù)體，其中2個(gè)GRADE分級(jí)為低級(jí)、6個(gè)為極低級(jí)。見(jiàn)表4～7。

2.4.1 有效性

2.4.1.1 MACE 共有 14 篇文獻(xiàn)［12，14，16-18，21，25-27，30-34］納入了完全血運(yùn)重建對(duì)MACE有效性的分析。研究結(jié)果顯示：與單純罪犯血管血運(yùn)重建治療相比，完全血運(yùn)重建（未分類(lèi)）［16，21，25-27，30-32，34］、早期完全血運(yùn)重建［12，14，33］及 FFR 引導(dǎo)下完全血運(yùn)重建［17-18］治療的患者M(jìn)ACE的發(fā)生率更低，14個(gè)證據(jù)體GRADE分級(jí)為低級(jí)或極低級(jí)，見(jiàn)表4、表6～7。

2.4.1.2 全因死亡率 共有 20 篇文獻(xiàn)［10-12，14-18，21-27，29-31，33-34］納入了完全血運(yùn)重建對(duì)全因死亡率有效性的分析，其中 12 篇文獻(xiàn)［16，21-27，29-31，34］評(píng)價(jià)了完全血運(yùn)重建（未分類(lèi)）對(duì)全因死亡率的有效性，10篇文獻(xiàn)［16，22-23，25-27，29-31，34］的研究結(jié)果顯示：?jiǎn)渭冏锓秆苎\(yùn)重建治療與完全血運(yùn)重建（未分類(lèi)）的患者全因死亡率無(wú)明顯差異，共有11個(gè)證據(jù)體，GRADE分級(jí)為低級(jí)或極低級(jí)；2篇文獻(xiàn)［21，24］的研究結(jié)果顯示：與單純罪犯血管血運(yùn)重建治療相比，完全血運(yùn)重建治療的患者全因死亡率更低，2個(gè)證據(jù)體GRADE分級(jí)為低級(jí)或極低級(jí)（表4）。6 篇文獻(xiàn)［10-12，14-15，33］的研究結(jié)果顯示：?jiǎn)渭冏锓秆苎\(yùn)重建與早期完全血運(yùn)重建治療的患者全因死亡率無(wú)明顯差異，6個(gè)證據(jù)體GRADE分級(jí)為極低級(jí)（表6）。2篇文獻(xiàn)［17-18］的研究結(jié)果顯示：?jiǎn)渭冏锓秆苎\(yùn)重建治療與FFR引導(dǎo)下完全血運(yùn)重建治療的患者全因死亡率無(wú)明顯差異，2個(gè)證據(jù)體GRADE分級(jí)為極低級(jí)，見(jiàn)表7。

2.4.1.3 心源性死亡 14 篇文獻(xiàn)［10，13，16，19，21-24，27，29-31，33-34］納入了完全血運(yùn)重建對(duì)心源性死亡有效性的分析。11 篇文獻(xiàn)［16，19，21-24，27，29-31，34］評(píng)估了完全血運(yùn)重建（未分類(lèi)）證據(jù)，10 篇文獻(xiàn)［16，19，21，23-24，27，29-31，34］研究結(jié)果顯示：與單純罪犯血管血運(yùn)重建治療相比，完全血運(yùn)重建（未分類(lèi)）治療的患者心源性死亡的發(fā)生率更低，其中4個(gè)證據(jù)體GRADE分級(jí)為中級(jí)，其余6個(gè)GRADE分級(jí)為低級(jí)或極低級(jí)（表4）；1篇文獻(xiàn)［22］結(jié)果顯示單純罪犯血管血運(yùn)重建治療與完全血運(yùn)重建（未分類(lèi)）治療的患者心源性死亡發(fā)生率無(wú)明顯差異，1個(gè)證據(jù)體GRADE分級(jí)為極低級(jí)（表4）。3篇文獻(xiàn)［10，13，33］結(jié)果顯示：與單純罪犯血管血運(yùn)重建治療相比，早期完全血運(yùn)重建治療的患者心源性死亡的發(fā)生率更低，3個(gè)證據(jù)體GRADE分級(jí)為中級(jí)，見(jiàn)表6。

2.4.1.4 再次心肌梗死 共有 22 篇文獻(xiàn)［10-12，14-19，21-27，29-34］納入了完全血運(yùn)重建對(duì)再次心肌梗死有效性的分析。14篇文獻(xiàn)［16，19，21-27，29-32，34］評(píng)價(jià)了完全血運(yùn)重建（未分類(lèi)），9 篇文獻(xiàn)［19，22-27，29，32］結(jié)果顯示：與單純罪犯血管血運(yùn)重建治療相比，完全血運(yùn)重建（未分類(lèi)）治療的患者再次心肌梗死的發(fā)生率更低，其中1個(gè)證據(jù)體GRADE分級(jí)為高級(jí)，2個(gè)為中級(jí)，6個(gè)為低級(jí)或極低級(jí)；另有 5 篇文獻(xiàn)［16，21，30，31，34］結(jié)果顯示，單純罪犯血管血運(yùn)重建治療與完全血運(yùn)重建（未分類(lèi)）治療的患者再次心肌梗死的發(fā)生率無(wú)明顯差異，5個(gè)證據(jù)體GRADE分級(jí)為低級(jí)或極低級(jí)（表 4）。6篇文獻(xiàn)［10-12，14-15，33］評(píng)估了早期完全血運(yùn)重建治療的效果，2篇文獻(xiàn)［10-11］結(jié)果顯示：與單純罪犯血管血運(yùn)重建治療相比，早期完全血運(yùn)重建治療的患者再次心肌梗死的發(fā)生率更低，1個(gè)證據(jù)體GRADE分級(jí)為中級(jí)，1個(gè)為低級(jí)；另外4篇文獻(xiàn)［12，14-15，33］結(jié)果顯示，單純罪犯血管血運(yùn)重建治療與早期完全血運(yùn)重建治療的患者再次心肌梗死的發(fā)生率無(wú)明顯差異，4個(gè)證據(jù)體GRADE分級(jí)為低級(jí)或極低級(jí)（表6）。2篇文獻(xiàn)［17-18］結(jié)果顯示，單純罪犯血管血運(yùn)重建治療與FFR引導(dǎo)下完全血運(yùn)重建治療的患者再次心肌梗死的發(fā)生率無(wú)明顯差異，2個(gè)證據(jù)體GRADE分級(jí)為極低級(jí)，見(jiàn)表7。

表4 完全血運(yùn)重建（未分類(lèi)）有效性結(jié)局的GRADE分級(jí)Table 4 GRADE classification of included studies on the effectiveness of complete revascularization

（續(xù)表4）

2.4.1.5 再次血運(yùn)重建 22 篇文獻(xiàn)［10-14，16-19，21-27，29-34］納入了完全血運(yùn)重建對(duì)再次血運(yùn)重建的有效性分析。14 篇文獻(xiàn)［16，19，21-27，29-32，34］結(jié)果顯示：與單純罪犯血管血運(yùn)重建治療相比，完全血運(yùn)重建（未分類(lèi)）治療的患者再次血運(yùn)重建的發(fā)生率更低，包括5個(gè)高級(jí)證據(jù)體、5個(gè)中級(jí)證據(jù)體、4個(gè)低級(jí)證據(jù)體（表4）。6篇文獻(xiàn)［10-14，33］結(jié)果顯示，與單純罪犯血管血運(yùn)重建治療相比，早期完全血運(yùn)重建治療的患者再次血運(yùn)重建的發(fā)生率更低，包括2個(gè)高級(jí)證據(jù)體、2個(gè)中級(jí)證據(jù)體、2個(gè)低級(jí)證據(jù)體（表6）。2篇文獻(xiàn)［17-18］結(jié)果顯示，與單純罪犯血管血運(yùn)重建治療相比，F(xiàn)FR引導(dǎo)下完全血運(yùn)重建患者再次血運(yùn)重建的發(fā)生率更低，2個(gè)證據(jù)體GRADE分級(jí)為低級(jí)，見(jiàn)表7。

表5 完全血運(yùn)重建（未分類(lèi)）安全性結(jié)局的GRADE分級(jí)Table 5 GRADE classification of included studies on the safety of early complete revascularization

表6 早期完全血運(yùn)重建的GRADE分級(jí)Table 6 GRADE classification of included studies about early complete revascularization

表7 FFR引導(dǎo)下完全血運(yùn)重建的GRADE分級(jí)Table 7 GRADE classification of included studies about fractional flow reserve-guided complete revascularization

2.4.2 安全性

2.4.2.1 造影劑腎病 16 篇文獻(xiàn)［11-14，16，20，23-25，27-31，33-34］納入了完全血運(yùn)重建對(duì)造影劑腎病的安全性分析。11篇文獻(xiàn)［16，20，23-25，27-31，34］研究結(jié)果顯示，單純罪犯血管血運(yùn)重建治療與完全血運(yùn)重建（未分類(lèi)）治療的患者造影劑腎病的發(fā)生率沒(méi)有明顯差異，11個(gè)證據(jù)體GRADE分級(jí)為低級(jí)或極低級(jí)（表5）。5篇文獻(xiàn)［11-14，33］研究結(jié)果顯示單純罪犯血管血運(yùn)重建篇治療與早期完全血運(yùn)重建（未分類(lèi)）治療的患者造影劑腎病的發(fā)生率沒(méi)有明顯差異，5個(gè)證據(jù)體GRADE分級(jí)為低級(jí)或極低級(jí)，見(jiàn)表6。

2.4.2.2 出血事件 15 篇文獻(xiàn)［11-14，16，23-27，29-31，33-34］納入了完全血運(yùn)重建對(duì)出血事件的安全性分析。10篇文獻(xiàn)［16，23-27，29-31，34］結(jié)果顯示，單純罪犯血管血運(yùn)重建與完全血運(yùn)重建（未分類(lèi)）治療的患者出血事件的發(fā)生率沒(méi)有明顯差異，10個(gè)證據(jù)體GRADE分級(jí)為低級(jí)或極低級(jí)（表5）。5篇文獻(xiàn)［11-14，33］結(jié)果顯示，單純罪犯血管血運(yùn)重建與早期完全血運(yùn)重建（未分類(lèi)）治療的患者出血事件的發(fā)生率沒(méi)有明顯差異，5個(gè)證據(jù)體GRADE分級(jí)為極低級(jí)或低級(jí)，見(jiàn)表6。

2.4.2.3 腦卒中 11 篇文獻(xiàn)［13-14，16，24-27，29-30，33-34］納入了完全血運(yùn)重建治療對(duì)腦卒中的安全性分析。8篇文獻(xiàn)［16，24-27，29-30，34］結(jié)果顯示，單純罪犯血管血運(yùn)重建與完全血運(yùn)重建（未分類(lèi)）治療的患者腦卒中的發(fā)生率沒(méi)有明顯差異，8個(gè)證據(jù)體GRADE分級(jí)為低級(jí)或極低級(jí)（表 5）。3篇文獻(xiàn)［13，14，33］結(jié)果顯示，單純罪犯血管血運(yùn)重建與早期完全血運(yùn)重建（未分類(lèi)）治療的患者腦卒中的發(fā)生率沒(méi)有明顯差異，3個(gè)證據(jù)體GRADE分級(jí)為低級(jí)或極低級(jí)，見(jiàn)表6。

3 討論

3.1 完全血運(yùn)重建治療急性心肌梗死合并多支血管病變的系統(tǒng)評(píng)價(jià)方法學(xué)質(zhì)量有待提高 本研究通過(guò)使用AMSTAR 2量表對(duì)納入研究的方法學(xué)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)發(fā)現(xiàn)，納入研究的整體方法學(xué)質(zhì)量較低（88%為極低質(zhì)量研究）。72%的研究沒(méi)有預(yù)先發(fā)表或注冊(cè)研究方案，84%的研究未對(duì)資金支持情況進(jìn)行說(shuō)明，80%的研究未解釋僅選擇RCT作為研究類(lèi)型的原因，52%的研究沒(méi)有說(shuō)明排除文獻(xiàn)的原因，52%的研究在Meta分析時(shí)沒(méi)有評(píng)價(jià)每個(gè)研究對(duì)結(jié)果的影響。上述結(jié)果表明，本次納入的系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析在方法學(xué)質(zhì)量上亟待提高，尤其是在方案注冊(cè)、資金來(lái)源，文獻(xiàn)篩選及排除文獻(xiàn)的解釋說(shuō)明方面。

3.2 完全血運(yùn)重建治療急性心肌梗死合并多支血管病變的系統(tǒng)評(píng)價(jià)證據(jù)質(zhì)量偏低 在納入研究的證據(jù)質(zhì)量方面，本研究共獲得135個(gè)證據(jù)體，但僅有8個(gè)證據(jù)體為高質(zhì)量證據(jù)，17個(gè)證據(jù)體為中等級(jí)質(zhì)量證據(jù)，且中高級(jí)別的證據(jù)多集中在心源性死亡、心肌梗死、血運(yùn)重建3個(gè)結(jié)局指標(biāo)。導(dǎo)致其他結(jié)局指標(biāo)證據(jù)質(zhì)量降級(jí)的主要原因有以下幾點(diǎn)：（1）死亡、造影劑腎病、腦卒中、出血事件等發(fā)生率較低，導(dǎo)致事件發(fā)生數(shù)低于所需水平及置信區(qū)間過(guò)寬，從而導(dǎo)致不精確性；（2）雖然MACE發(fā)生率較高、相應(yīng)CI較窄，但由于不同臨床研究對(duì)MACE的定義不同，導(dǎo)致其具有間接性；（3）從醫(yī)學(xué)倫理而言，為保證患者的利益，有關(guān)血運(yùn)重建治療的臨床研究難以實(shí)施隱藏及盲法，是導(dǎo)致原始研究質(zhì)量降低的原因之一，而原始研究的質(zhì)量與系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析的質(zhì)量息息相關(guān)，進(jìn)一步導(dǎo)致證據(jù)體在局限性方面的降級(jí)。

3.3 完全血運(yùn)重建可以改善急性心肌梗死合并多支血管病變患者的預(yù)后 完全血運(yùn)重建治療是急性心肌梗死合并多支血管病變患者的主要治療方法之一，但其益處并不明確。一些研究者認(rèn)為，完全血運(yùn)重建治療可以預(yù)防性地對(duì)病變血管進(jìn)行處理，從而減少PCI后心絞痛、血運(yùn)重建、心肌梗死的發(fā)生［37-38］；也有研究者認(rèn)為完全血運(yùn)重建治療造成的內(nèi)皮損傷更重、手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)、造影劑用量更大，可能會(huì)影響患者的預(yù)后［39-40］。許多研究者使用系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析的方法對(duì)這一問(wèn)題進(jìn)行探索，但結(jié)果和證據(jù)質(zhì)量參差不齊，難以直接應(yīng)用于臨床。故本研究使用GRADE分級(jí)系統(tǒng)及AMSTAR 2量表對(duì)相應(yīng)研究結(jié)果進(jìn)行評(píng)估，以助解決該問(wèn)題。

本研究發(fā)現(xiàn)，系統(tǒng)評(píng)價(jià)的部分研究結(jié)果之間存在不一致性，故選擇較高等級(jí)證據(jù)體的研究結(jié)果作為結(jié)論。例如本研究中11篇文獻(xiàn)評(píng)估了完全血運(yùn)重建（未分類(lèi)）治療對(duì)PCI后心源性死亡的影響，其中4個(gè)證據(jù)體顯示，相較單純罪犯血管血運(yùn)重建治療，完全血運(yùn)重建（未分類(lèi)）治療者PCI后心源性死亡的發(fā)生率更低（GRADE分級(jí)為中級(jí)），1個(gè)極低質(zhì)量的證據(jù)體表明二者之間心源性死亡的發(fā)生率無(wú)明顯差別，此時(shí)選擇較高等級(jí)證據(jù)體的研究結(jié)果作為結(jié)論，筆者認(rèn)為，相較單純罪犯血管血運(yùn)重建治療，完全血運(yùn)重建（未分類(lèi)）治療的心源性死亡的發(fā)生率更低。

現(xiàn)有研究表明，與罪犯血管血運(yùn)重建治療相比，完全血運(yùn)重建治療的PCI后再次血運(yùn)重建（GRADE分級(jí)為高級(jí)）、心肌梗死（GRADE分級(jí)為高級(jí)）和心源性死亡（GRADE分級(jí)為中級(jí)）的發(fā)生率更低。目前，尚無(wú)充分的證據(jù)顯示單純罪犯血管血運(yùn)重建與完全血運(yùn)重建治療之間的死亡率存在明顯差異，也沒(méi)有足夠的證據(jù)表明單純罪犯血管血運(yùn)重建與完全血運(yùn)重建治療之間的腦卒中、出血、造影劑腎病的發(fā)生率存在明顯差別。

3.4 未來(lái)應(yīng)對(duì)完全血運(yùn)重建的策略進(jìn)行深入研究 本研究發(fā)現(xiàn)，文獻(xiàn)納入的研究間具有很大的異質(zhì)性，可能與完全血運(yùn)重建治療的策略不同相關(guān)。主要體現(xiàn)在以下兩個(gè)方面：第一，血運(yùn)重建的時(shí)機(jī)——早期或擇期完全血運(yùn)重建，有研究結(jié)果顯示早期血運(yùn)重建可以減少手術(shù)費(fèi)用，降低造影劑和支架的使用數(shù)量，減少術(shù)后心肌梗死的發(fā)生［41-42］；第二，血運(yùn)重建的方式是基于FFR或冠狀動(dòng)脈血管造影（coronary angiography，GAG）。FFR是指狹窄冠狀動(dòng)脈最大血流與同一冠狀動(dòng)脈正常時(shí)最大血流的比值，是評(píng)估冠狀動(dòng)脈功能的金標(biāo)準(zhǔn)［43］，而GAG是從解剖上衡量冠狀動(dòng)脈狹窄程度的金標(biāo)準(zhǔn)。二者皆可以指導(dǎo)是否進(jìn)行冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建，有研究結(jié)果顯示，相較GAG引導(dǎo)下血運(yùn)重建治療，F(xiàn)FR引導(dǎo)下血運(yùn)重建治療的PCI后患者再次血運(yùn)重建的發(fā)生率更低［44-45］。由于本研究的目的是評(píng)估完全血運(yùn)重建是否比罪犯血管血運(yùn)重建更有效和安全，所以?xún)H納入完全血運(yùn)重建和罪犯血管血運(yùn)重建進(jìn)行對(duì)比的系統(tǒng)評(píng)價(jià)，并未納入早期和分期血運(yùn)重建或FFR和GAG引導(dǎo)下血運(yùn)重建的對(duì)比研究。未來(lái)應(yīng)開(kāi)展相應(yīng)研究，進(jìn)一步探索完全血運(yùn)重建的最佳策略。

本研究的局限性：（1）為減少原始研究的局限性，提高證據(jù)質(zhì)量，本研究?jī)H納入了基于RCT的系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析，可能會(huì)對(duì)研究結(jié)果造成一定的偏倚。（2）本研究中大多數(shù)原始研究來(lái)自高收入國(guó)家，男性患者占比明顯高于女性患者，因此研究結(jié)果可能不適用于女性和低收入國(guó)家。

綜上所述，盡管許多研究人員系統(tǒng)地評(píng)估了完全血運(yùn)重建是否比罪犯血管血運(yùn)重建更有效及安全，但現(xiàn)有證據(jù)只能證明其能減少心源性死亡、再次心肌梗死和血運(yùn)重建的發(fā)生，不能改善全因死亡結(jié)局，其對(duì)MACE和安全性指標(biāo)的影響還需要進(jìn)一步研究。

志謝：感謝北京中醫(yī)藥大學(xué)研究生院張蓓博士在研究方法上給予的指導(dǎo)和幫助。

作者貢獻(xiàn)：王哲進(jìn)行研究的實(shí)施與可行性分析、數(shù)據(jù)收集、數(shù)據(jù)整理、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理、結(jié)果的分析與解釋、論文撰寫(xiě)；趙海濱進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校；汪國(guó)梁進(jìn)行數(shù)據(jù)收集及整理；馬曉娟進(jìn)行論文的修訂、負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校；殷惠軍進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)并對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無(wú)利益沖突。