痛風慢病管理研究現狀

李飛燕 黃平

隨著社會和經濟的快速發展，發達國家中有1%～2%的成年人患有痛風，發展中國家痛風發病率也逐年提高，且痛風發病年齡逐漸年輕化[1]。痛風的反復發作會導致痛風石的形成，后期可能出現關節畸形、尿酸鹽腎病、腎結石、腎功能衰竭等并發癥，嚴重的可導致身體殘疾[2]。此外，痛風和心血管疾病、代謝綜合征、糖尿病、甲狀腺功能障礙等疾病呈明顯相關性[3]。痛風給患者帶來巨大痛苦，不僅嚴重影響患者的生活質量，還為其帶來了巨大的經濟和社會負擔[4-5]。有報道指出，我國在痛風間歇期高尿酸血癥的控制暫未達到國際水平，這可能與患者缺乏基本的診療知識、治療依從性差、存在較多知識誤區和醫護人員針對痛風患者血尿酸水平未嚴格控制等因素相關[6-7]。因此，及時、有效的健康干預及提高患者自我管理疾病能力對痛風患者顯得尤為重要。本文針對痛風慢病管理的國內外研究現狀進行綜述，為我國開展痛風慢病管理工作提供借鑒，以期探尋適合我國國情的痛風慢病管理模式。

1 相關定義

1.1 痛風 痛風是由于嘌呤代謝紊亂和(或)尿酸排泄障礙所致血尿酸增高的一組代謝性疾病。

1.2 慢病管理 慢病管理是指組織慢性病專業醫生、護士、藥師、康復科醫師、精神科醫師、營養師等作為一個醫療團隊，為慢性病患者提供全面的、連續的、主動的管理，從而達到促進健康、延緩疾病進程和降低傷殘率、降低醫藥費用、提高患者生活質量的一種科學的管理模式[8]。

2 國外痛風慢病管理模式研究進展

在國外，高血壓、糖尿病、痛風等各種慢性疾病管理主要借助分級診療實施開展[9]。分級診療指不同級別的醫療機構按照疾病的輕重緩急、治療的難易程度分級收治患者，以期實現從全科到專業化的醫療過程，其制度內涵為基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動等。國外針對慢病管理主要依靠社區衛生服務來執行和實施，大部分患者在初級醫療機構接受診療，不需轉診到上級機構，其中全科醫師發揮了較大作用[10-11]。由此可見，國外發達國家對痛風的日常管理主要依托社區來完成，社區藥房、全科醫師、社區藥劑師、營養師、社區護士等作為一個醫療團隊，為社區的痛風患者實施動態、連續、全面的管理。

國外研究者針對痛風等慢性疾病進行了深入研究，提出了慢病管理的主要模型，其中應用最為廣泛的為慢性病照護模式(chronic care model，CCM)及慢性病創新照護框架(innovative care for chronic conditions，ICCC)、5A管理模式等[12-13]。CCM模式最早由美國人WANGER于1998年首次提出，成為當時指導社區開展慢性疾病管理的主要工作模式，該模式強調在醫療政策的支持下，由社區組織醫生、護士、藥師等團隊成員利用信息系統為患者提供基于循證的管理措施，從而最終提升患者的自我管理能力，該模式在慢病管理中效果顯著，一經推出，在美國、英國、加拿大、澳大利亞等國家得到了廣泛的推廣和應用[14-15]。2002年，WHO在此基礎上，結合發展中國家、衛生資源匱乏等實際情況對CCM模式進行了改進，提出了ICCC框架，該模式更適合中低等收入國家。ICCC框架從宏觀層面(國家政策)、中觀層面(組織或社區)、微觀層面(患者和家庭)三方面及政策保障、基礎建設、激勵、協同性服務、服務質量監管、信息系統建設、社區支持、患者參與八大要素對慢病管理進行了剖析，同時加大了對全科醫生規范培養的財政支出，為慢病管理的人才資源提供了良好保障[16-17]。以自我管理為導向的5A護理模式由格拉斯哥、戴維斯、芬內爾和貝克在2003年提出，該模式是幫助/協助個體改變行為的一系列步驟，也被稱為行為變化咨詢模式，內容包括評估(assess)、建議(advise)、達成共識(agree)、協助(assist)、安排隨訪(arrange)5個步驟，其中建議內容包括：生活及飲食習慣、運動建議、體質量管理、戒煙酒、規律服藥等。該模式為慢病患者實施自我管理干預提供了一個有用的框架，調動了患者積極性，并將盡可能多的管理工作從醫療服務提供者轉移到患者自己身上[18]。

3 國內痛風慢病管理模式研究進展

對痛風患者實施醫療行為和教育干預措施可以在短期內改善痛風患者的預后，提高其生活質量[19]，我國近年對痛風患者的護理管理模式包括：以護理為指導的慢病護理管理模式、社區護理管理模式、以達標治療為導向的慢病管理模式、“醫院-社區-家庭”痛風三級健康教育模式、以自我管理為導向的5A護理模式[18，20]等。其中以護理為指導的慢病護理管理模式主要內容包括：制定慢病管理流程；對科室的醫護人員建立健全慢病管理考核制度；對痛風患者加大宣傳與教育力度[21]。社區護理管理模式充分發揮了社區衛生服務機構的中介力量，包括為患者設立檔案、發放防治手冊、定期開展專題講座及家屬座談會等，實施個體化干預，并追蹤隨訪[22]。以達標治療為導向的慢病管理模式，通過傳統和線上相結合的方式為患者提供疾病飲食、藥物、知識及隨診干預等，并注重培養患者的自我管理能力[23]。“互聯網+”背景下的醫院-社區-家庭痛風三級健康教育模式內容包括教會患者關注公眾號、添加微信交流群、發放健康教育手冊等方法；定期組織開展專題講座和電話回訪，制作宣傳教育片；搭建專業的健康信息平臺；個體化干預；追蹤隨訪等[24]。

針對如上模型已有不少相關報道如：王艷麗等[25]探討了慢病管理對痛風患者慢性病管理自我效能的影響，試驗組在常規隨訪基礎上實施6個月的慢病管理，分別在患者出院前1 d、出院后3個月、出院后6個月測評患者的自我效能得分，結果發現慢病管理能夠提高出院后痛風患者慢性病管理自我效能。崔紅艷等[26]報道了基于“醫院-家庭”慢病管理的延續性護理模式應用于痛風患者的臨床研究，對照組給予常規護理的同時試驗組給予延續性護理，分別在出院前1 d及干預后6個月進行患者生活質量、自我護理能力及護理滿意度的評價，結果顯示慢病管理的延續性護理可顯著提高痛風患者自護能力，改善生活質量，提升護理滿意度。肖純等[27]報道了以護理為主導的慢病管理對痛風患者生活質量的影響，結果發現通過慢病管理后患者的血尿酸水平較前明顯下降，在管理后的12個月其血尿酸達標率大大增加。高震雷等[23]對門診痛風患者常規組予門診常規干預，干預組予以血尿酸達標治療為導向的慢病管理模式干預，干預結束后評價兩組的血尿酸值、自我管理評分及達標率，結果提示以達標治療為導向的痛風慢病管理模式可有效提高門診痛風患者達標治療率。近年來，5A慢病管理模式也被運用于風濕免疫相關疾病患者的慢病管理中，如王慧文等[28]將5A模式應用于老年骨質疏松患者，結果發現該模式顯著提高了患者對疾病的自我認識與自我管理能力，在一定程度上改善了患者生活質量，提高患者滿意度，降低了骨折發生率。張露月等[29]將5A管理模式應用于痛風的臨床研究中，對照組給予常規護理的同時試驗組予5A管理模式，分別于出院后4周及12周測評血尿酸、血糖、三酰甘油、關節炎發作次數等指標，結果顯示5A管理模式可使患者血尿酸處于長期達標水平，減少痛風的復發頻率。

我國雖然在痛風慢病管理實踐中初見成效，但總體來說，還存在以下不足，如基于“醫院-家庭”慢病管理模式明顯忽視了社區衛生服務機構的中介力量，導致社區衛生服務資源的浪費；目前我國全科醫生整體水平不高，對全科醫生的培養和考核尚不規范；“醫院-社區-家庭”的三級健康教育管理模式在痛風慢病管理中顯示出了獨特的優勢，但目前醫院和社區之間轉介機制仍不通暢，信息系統仍不完善，“醫院-社區-家庭”共建共享機制的不成熟導致患者管理脫節、信息脫節、醫療護理脫節等一系列問題，在實施上無法真正為患者提供優質的連續管理[30-31]。

4 我國痛風慢病管理的建議及展望

4.1 積極進行信息平臺的完善及推動工作 雖較多社區已開始實施慢病管理信息系統工作，但目前仍存在未對患者進行建檔或建檔為死檔、有的社區對所建檔案未進行及時的跟蹤及隨訪等問題，使得社區慢病管理網絡系統利用度并不高，覆蓋率較低[32]。在國外，如英國、美國及澳大利亞等慢病管理信息平臺建設已非常成熟，各部門間信息完全實現共享，且有完善的法律制度支持以避免醫療數據的泄漏，強大且成熟的信息平臺的建設和共享是實現慢病管理的必經之路。因此，要改善家庭、社區及醫院之間的松散現狀，獲得醫務人員對患者的持續健康管理，建立互聯互通、相互協同的信息平臺是前提[33-34]。

另外，針對痛風患者的慢病管理，還可充分發揮依托移動設備(如智能手機、平板電腦)的移動醫療技術，將服務提供方與患者更加緊密聯系起來，讓醫務人員即便在患者出院后也可通過移動設備和豐富的傳感器，繼續監測、跟蹤和管理患者的健康情況并進行遠程指導[35]。

4.2 加強多學科團隊合作，充分發揮護士在慢病管理中的主導作用 我國是痛風高患病率、低知曉率、低治療率及高并發癥國家之一，患者一旦發生靶器官的損害，后果往往比較嚴重，因此加強痛風患者的飲食控制、運動管理、用藥指導等慢病管理尤為重要[36]。慢病管理是將慢性病專業的醫生、護士、藥師、康復師、營養師等作為一個團隊，持續、主動為慢病患者提供有關飲食控制、運動管理、信息獲取、規范用藥等相關知識，從而達到延緩疾病進展、減少并發癥、降低傷殘率、降低醫療費用，并最終提高患者生活質量的一種科學的管理模式。

痛風作為一種生活方式病，不僅需要定期監測血尿酸，堅持用藥，還應進行某些生活方式的改變，如減少嘌呤的攝入、適當運動、體質量管理、控制飲食等，但改變生活方式需要長期堅持及適當督促，導致大部分患者依從性較差[37-38]。因此，管理內容上需加強對痛風患者健康知識的宣教，以期改善其治療依從性。慢病管理對痛風的預防和預后極為重要，有報道指出，通過以護理為主導的慢病管理能提高患者規范治療的依從性，提高患者管理后的尿酸達標率，提示以護理為主導的慢病管理能減少痛風的復發率、提高患者的生活質量，具有成本效益[39-40]。